王 立，張 婷，鄭 霄，呂向妮，徐學增

冠心病是一種慢性血管性疾病，由冠狀動脈粥樣硬化引起，是血管腔痙攣或狹窄導致的心肌缺血，且冠心病患者在發(fā)病后往往會出現(xiàn)胸悶、乏力、心絞痛及心悸癥狀，若治療不及時，還可能導致心力衰竭及心肌梗死，嚴重影響患者的身體健康。心臟搭橋也稱冠狀動脈旁路移植術，是冠心病的常用治療手段，根據患者是否應用體外循環(huán)輔助將手術方式分為體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術[1-2]。杜守峰[3]在研究中提出，體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術在臨床上應用較為成熟，但低溫及體外循環(huán)對機體存在一定損傷，還會對肝腎功能、血液稀釋、組織灌注產生影響，而非體外循環(huán)手術更有助于減少機體創(chuàng)傷及全身炎癥反應;且近年來，非體外循環(huán)技術逐漸成熟，但兩種術式在冠心病冠狀動脈搭橋術后遠期療效有待進一步探究[4]。本研究回顧性分析87例冠心病患者的臨床資料，探討不同術式對患者腎功能、肺功能及心肌功能的影響，進一步分析其遠期預后，旨在探尋科學、有效、安全的治療手段。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年9月—2018年3月在我院行冠狀動脈搭橋術治療的冠心病患者87例的臨床資料。根據手術方式不同將患者分為非體外組49例和體外組38例，其中非體外組男26例，女23例；年齡60～89(74.56±4.31)歲；病程2～10(6.33±1.29)年。體外組男20例，女18例；年齡61～90(74.69±5.23)歲，病程2～10(6.21±1.34)年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準 ①納入標準：均符合冠心病相關診斷標準者[5]；均有手術指征并行冠狀動脈搭橋手術治療者；多支或多處病變者；冠狀動脈氣囊擴張者；年齡≥60歲者。②排除標準：具有嚴重心功能不全者；合并嚴重肝腎功能障礙者；同期需要切開心臟進行其他手術者；凝血功能異常者。

1.3方法 手術前對2組進行心電圖、凝血功能、心功能、腎功能等相關基礎檢查，均給予全身麻醉。體外組行體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術治療，給予全量肝素化，在體外建立循環(huán)，阻斷主動脈，于主動脈根部灌注血冷停跳液，在心臟靜止情況下開展遠端吻合，結束后吻合前降支與左側乳內動脈，隨后開放主動脈，于心臟復跳后采用側壁鉗部分鉗夾升主動脈開展靜脈橋血管近端吻合。非體外組行非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術治療，給予半量肝素化，使用β受體阻滯劑控制患者心率，維持平均動脈壓在61～80 mmHg，并在患者兩側肋骨正中位置，取出大隱靜脈及乳內動脈，使用心包牽引線，吻合、暴露前降支，使用Octopus固定器將靶血管固定，應用橡皮牽引線阻斷部分前降支，若心率及平均動脈壓未發(fā)生改變則切開前降支后，將CTS分流閉合管安置在前降支與腔內后縫合左乳內動脈吻合處，縫合后降支、右冠狀動脈、鈍緣支、對角支遠端吻合。所有患者在術后嚴密監(jiān)測各項生命體征指標，并給予抗生素藥物治療。

1.4觀察指標 ①比較2組一般手術資料，包括監(jiān)護室觀察時間、氣管插管時間、住院時間、手術時間、出血量。②比較2組在術前及術后24 h心肌功能相關指標損傷情況，包括肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)。③取患者術前及術后24 h血液及尿液標本對腎功能指標進行檢測，應用免疫比濁法檢測血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)、腦鈉肽(BNP)、肌酐清除率。④比較2組術前及術后24 h肺功能受損情況，采用MasterScreen肺功能儀器檢測第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)。⑤記錄2組術后2年并發(fā)癥發(fā)生率。⑥對患者進行隨訪，分析2種手術對患者遠期預后的影響，包括胸悶和心絞痛癥狀、心力衰竭癥狀、再發(fā)心肌梗死、再次經皮冠狀動脈介入治療(PCI)處理、死亡發(fā)生率、新發(fā)ST-T改變。

2 結果

2.1一般手術指標比較 非體外組監(jiān)護室觀察時間、氣管插管時間、住院時間、手術時間均顯著短于體外組，且出血量顯著少于體外組(P<0.01)。見表1。

表1 2組冠心病患者一般手術指標比較

2.2手術前后心肌功能指標變化情況 術前，2組cTnI、CK-MB、LVEF、LVEDD比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后，2組cTnI、CK-MB、LVEDD均顯著高于術前，且非體外組顯著低于體外組(P<0.05)。但2組術后LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組冠心病患者手術前后心肌功能指標變化情況

2.3手術前后腎功能相關指標變化情況 術前，2組Scr、BUN、NAG、BNP、肌酐清除率比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后，2組Scr、BUN、NAG均顯著高于術前，而肌酐清除率、BNP均顯著低于術前；非體外組Scr、BUN、NAG、BNP顯著低于體外組，肌酐清除率顯著高于體外組(P<0.05)。見表3。

表3 2組冠心病患者手術前后腎功能相關指標變化情況

2.4手術前后肺功能指標比較 術前，2組FEV1、FVC比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后，2組FEV1、FVC均顯著低于術前，非體外組明顯高于體外組(P<0.05)。見表4。

表4 2組冠心病患者手術前后肺功能指標比較

2.5并發(fā)癥發(fā)生率比較 非體外組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于體外組(P<0.05)。見表5。

表5 2組冠心病患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.6遠期預后分析 隨訪2年，發(fā)現(xiàn)非體外組與體外組在心力衰竭癥狀、再發(fā)心肌梗死、再次PCI、死亡發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。非體外組胸悶和心絞痛癥狀、新發(fā)ST-T改變發(fā)生率顯著高于體外組(P<0.05)。見表6。

3 討論

冠心病是一種老年常見疾病，臨床常采用體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術進行治療，術野清晰，操作簡單、吻合口通暢率較高，且冠狀動脈搭橋術主要是通過改善患者心肌缺血癥狀來減輕心絞痛癥狀，有效預防心肌梗死，是治療冠心病的有效手段[6]。體外循環(huán)冠狀動脈搭橋技術的開展時間較久，應用成熟，能顯著改善患者的質量生活，但體外循環(huán)手術可能會對患者的心、肺、腎功能產生影響[7-10]，因此尋找科學、安全、有效的治療手段是臨床研究重點。

表6 2組冠心病患者遠期預后分析[例(%)]

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，外科微創(chuàng)手術逐漸應用在冠心病患者的治療中，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：①圍術期全身炎癥反應及心肌損傷較輕；②能有效節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費用；③術后并發(fā)癥少，恢復快[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，非體外組監(jiān)護室觀察時間、氣管插管時間、住院時間、手術時間均顯著短于體外組，出血量明顯少于體外組。分析可能是因為非體外循環(huán)手術是一種微創(chuàng)手術，較體外循環(huán)手術對心臟的創(chuàng)傷更小，患者術后心臟功能可較快的恢復，呼吸更穩(wěn)定，用藥更少，因此采用非體外循環(huán)手術治療的總體恢復情況優(yōu)于體外循環(huán)治療[13-14]。部分老年患者還合并有慢性阻塞性肺病、升主動脈粥樣硬化病變、腎功能不良等基礎疾病，在術后可能出現(xiàn)臟器功能衰竭情況，因此應用體外循環(huán)治療更容易加重心肌功能、腎功能的損傷[15]。而本研究中發(fā)現(xiàn)，非體外組術后的cTnI、CK-MB、LVEDD、Scr、BUN、NAG、BNP均顯著低于體外組，但肌酐清除率、FEV1、FVC明顯高于體外組，進一步驗證采用非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術能減輕患者腎功能、心肌功能及肺功能的損傷，分析可能是因為體外循環(huán)作為一種非生理性循環(huán)狀態(tài)，會破壞紅細胞的運輸，且氣栓及小血栓的形成還可能損傷骨組織，體外循環(huán)引起的炎癥反應能嚴重影響腎功能，而非體外循環(huán)能較好地避免出現(xiàn)局部炎癥反應，降低對腎功能的損傷[16-17]。另外，老年患者肺功能普遍不佳，體外循環(huán)手術的損傷可能導致患者在術后出現(xiàn)肺功能不全，延長ICU觀察時間及輔助通氣時間，增加肺部感染可能性，降低肺部適應性，而非體外循環(huán)則有效避免適應性降低對肺功能的損傷；體外循環(huán)是在心臟停搏基礎上進行搭橋手術，而非體外循環(huán)則是在心臟不停跳基礎上進行搭橋手術，既可以完成搭橋，也不會限制心臟的活動，要求操作技術過硬，因此對心肌功能的損傷更小[17-18]。本研究中發(fā)現(xiàn)，非體外組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于體外組，提示非體外循環(huán)治療能降低機體術后并發(fā)癥發(fā)生率，分析可能是因為體外循環(huán)雖能充分暴露血管，但在心臟停搏期間患者可能出現(xiàn)缺血、炎癥反應及再灌注損傷，且心肺功能在停止時，心肌處于缺氧、缺血狀態(tài)，甚至可能出現(xiàn)線粒體腫脹破裂，心臟在復跳后氧自由基能進一步損傷心肌功能，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。而非體外循環(huán)則能在不破壞凝血系統(tǒng)平衡基礎上構建新系統(tǒng)，使患者避免缺血再灌注及全身炎癥反應[19-21]。本研究隨訪2年，發(fā)現(xiàn)非體外組與體外組在心力衰竭癥狀、再發(fā)心肌梗死、再次PCI、死亡發(fā)生率方面比較無統(tǒng)計學差異，但非體外組胸悶和心絞痛癥狀、新發(fā)ST-T改變發(fā)生率顯著高于體外組，提示非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術的近期獲益并未向遠期延續(xù)。

綜上所述，非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術在冠心病患者中近期療效較佳，較體外循環(huán)手術更能降低對心肌功能、腎功能及肺功能的損傷，但可能因其操作難度較大，導致遠期血管通暢程度不佳。