董樹青，龐宇博，林曉紅，高紅格，馬運英，張東霞

心力衰竭是一種心內(nèi)科常見的疾病，是因心臟收縮或舒張功能出現(xiàn)異常導致靜脈回心血無法排出心臟，造成靜脈中血液淤積、動脈系統(tǒng)血液不足而形成的心臟循環(huán)障礙癥候群[1]。近年來隨著我國人口老齡化的加劇，心力衰竭的發(fā)病群體愈發(fā)增多，因此該疾病的治療受到了眾多臨床醫(yī)師的關(guān)注[2]?，F(xiàn)階段臨床治療該疾病時多給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑等藥物進行治療，但對于疾病進展至終末階段的頑固性心力衰竭患者，臨床治療效果并不滿意，表現(xiàn)為治療后患者臨床癥狀無顯著改善，且需要反復或長期住院[3]。因此對于頑固性心力衰竭患者采取何種有效的方式進行治療，已成為目前臨床研究的重點課題。雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)是現(xiàn)階段治療心力衰竭、呼吸衰竭疾病的常用方式，在緩解患者臨床癥狀、提高搶救成功率中表現(xiàn)出了較好的作用[4-5]。既往臨床BiPAP治療心力衰竭時多選擇低吸氣壓進行治療，鮮有應(yīng)用高吸氣壓治療者，為積極尋找治療頑固性心力衰竭的有效方案，本次研究分別在BiPAP治療頑固性心力衰的過程中行高吸氣壓、低吸氣壓治療，探討B(tài)iPAP不同呼吸機參數(shù)對臨床治療效果的影響，具體內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準：所有患者參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[6]確診為心力衰竭，且入院經(jīng)常規(guī)藥物治療后心功能紐約心臟協(xié)會(NYHA)分級[7]仍為Ⅲ～Ⅳ級，如洋地黃、利尿劑、硝酸甘油等；45～85歲；患者及家屬知曉本次研究目的與方法后自愿參與，并簽署知情同意書。

1.1.2排除標準：自主呼吸衰弱或昏迷、嗜睡者；同時存在嚴重的肝腎功能障礙者；近期有面部或胸腹部手術(shù)史；存在上呼吸道梗阻、氣胸者。

1.2一般資料 選取2018年7月—2019年7月邢臺市第九醫(yī)院收治的84例頑固性心力衰竭患者為研究對象。按治療方法不同分為A組與B組，每組42例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本次研究開展前上報至醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會，經(jīng)批準后開展(倫理批號：2018-19號)。

表1 2組頑固性心力衰竭患者一般資料比較

1.3方法

1.3.1基礎(chǔ)治療：2組入院后均臥床休息、限制鹽及水攝入、行營養(yǎng)支持、維持酸堿、水及電解質(zhì)平衡，同時給予利尿劑、洋地黃、血管擴張劑等藥物治療。

1.3.2A組：使用BiPAP呼吸機行高吸氣壓治療，BiPAP呼吸機面罩正壓通氣治療中設(shè)置為呼吸模式，具體參數(shù)設(shè)置如下：初始吸氣壓8～10 cmH2O，隨后每5 min增加2 cmH2O，至吸氣壓達到15～20 cmH2O時止，呼氣壓4～8 cmH2O，氧流量5～8 L/min，初始吸入氧濃度60%～80%，2 h后降低為30%～40%，首次通氣治療時持續(xù)通氣24 h，后續(xù)通氣治療每天間斷通氣8～16 h，連續(xù)治療5 d。

1.3.3B組：使用BiPAP呼吸機行低吸氣壓治療，呼吸模式中具體參數(shù)設(shè)置如下：吸氣壓8～15 cmH2O，呼氣壓4～8 cmH2O，氧流量5～8 L/min，吸入氧濃度60%～80%，治療時間同A組。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效：依據(jù)NYHA分級在患者治療5 d后判定[8]，顯效：心功能提高≥2級；有效：心功能提高1級；無效：心功能提高<1級?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2心功能檢查：分別在2組入院及治療5 d后使用500型彩色多普勒超聲診斷儀(美國惠普)檢測左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)。

1.4.3血清檢查：分別在2組入院及治療5 d后抽取清晨空腹靜脈血3 ml，離心后使用瑞士羅氏公司生產(chǎn)的E-170型全自動電化學發(fā)光分析儀應(yīng)用化學發(fā)光法檢測肌鈣蛋白I(cTnI)、肌鈣蛋白T(cTnT)，使用美國Bioste公司生產(chǎn)的Triage免疫熒光床旁檢測儀定量檢測腦鈉肽(BNP)。

1.4.4住院時間及不良反應(yīng)：統(tǒng)計2組的住院時間以及通氣期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括面部不適、胃腸脹氣。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 A組治療后總有效率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組頑固性心力衰竭患者臨床療效比較[例(%)]

2.2治療前后左心室功能指標比較 A組治療后LVEDD、LVESD水平顯著低于治療前及B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組治療后LVEF水平顯著高于治療前及B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組治療后LVEDD、LVESD水平顯著低于治療前，LVEF水平顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組頑固性心力衰竭患者治療前后左心室功能指標比較

2.3治療前后血清cTnI、cTnT、BNP水平比較 A組治療后cTnI、cTnT、BNP水平顯著低于治療前及B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組治療后cTnI、cTnT、BNP水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組頑固性心力衰竭患者治療前后血清cTnI、cTnT、BNP水平比較

2.4住院時間比較 A組住院時間為(10.24±2.11)d，B組為(13.46±3.57)d。A組住院時間顯著少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.5通氣期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組出現(xiàn)面部不適3例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.14%，在調(diào)整面罩后緩解；B組出現(xiàn)胃腸脹氣2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.76%，均為輕微反應(yīng)，未經(jīng)特殊處理患者自行緩解。2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

頑固性心力衰竭是心力衰竭進展后的終末階段，也被稱之為難治性心力衰竭，對于此類患者，常規(guī)的心力衰竭治療方式并不能獲得理想的效果。在既往研究中有學者嘗試使用血液超濾的方式治療頑固性心力衰竭，結(jié)果證實上述方式對患者的臨床癥狀、心功能改善效果顯著，然而此種治療方式也存在一定的缺陷，該治療方式為有創(chuàng)治療，且治療費用較為高昂，對于身體狀況較差或家庭經(jīng)濟能力較困難的患者并不適用，因此臨床仍需尋找其他有效的方案用于頑固性心力衰竭患者的治療[9-12]。本次研究在BiPAP治療頑固性心力衰竭時行高吸氣壓、低吸氣壓治療，探討不同呼吸機參數(shù)對臨床治療效果以及左心功能的影響，旨在為頑固性心力衰竭的治療提供臨床幫助。

本次研究結(jié)果顯示，A組治療后總有效率顯著高于B組，提示頑固性心力衰竭的治療過程中BiPAP呼吸機行高吸氣壓治療可提高臨床治療效果。BiPAP是一種無創(chuàng)的機械通氣治療方案，通氣治療時可增加患者胸腔內(nèi)壓，減少回心血量，對減輕血液淤積、緩解心臟負荷、改善氧合具有重要意義，在既往研究中已有較多學者證實了BiPAP對心力衰竭治療的效果[13-16]。關(guān)于本次研究中高吸氣壓較低吸氣壓治療效果更好，分析可能是治療初期較高的吸氣壓能夠更好地發(fā)揮緩解心臟負荷、改善氧合的作用，從而更快的糾正患者呼吸紊亂、增強患者心功能，故臨床治療效果更顯著[17]。

大多數(shù)心力衰竭患者是以左心衰竭開始，因此本次研究對患者治療前后的左心功能情況進行觀察，發(fā)現(xiàn)A組治療后LVEDD、LVESD水平顯著低于治療前及B組，且LVEF水平顯著高于治療前及B組，表明BiPAP呼吸機行高吸氣壓治療頑固性心力衰竭可更好的減輕心臟負荷，改善左心功能。心力衰竭會由于心臟功能異常導致靜脈回心血液無法排出心臟，造成血液淤積與心臟負荷加重，導致LVEF降低，LVEDD、LVESD上升，而本研究中2組治療后心臟負荷得到緩解，心排血量得到增加[18-19]。本文認為A組LVEDD、LVESD、LVEF改善效果更加優(yōu)異與高吸氣壓能更好地發(fā)揮治療效果，更好的減輕心臟負荷、增加心排血量有關(guān)。

同時在相關(guān)血清指標觀察中發(fā)現(xiàn)，A組治療后cTnI、cTnT、BNP水平顯著低于治療前及B組，可見BiPAP呼吸機行高吸氣壓治療頑固性心力衰竭可更好的降低cTnI、cTnT、BNP水平，對改善心功能具有重要意義，能夠與上述研究結(jié)論相互印證。cTnI、cTnT屬于肌鈣蛋白的組成部分，在患者心功能下降、心肌細胞受損時其水平會出現(xiàn)明顯的增高[20-21]；BNP屬于利鈉肽的組成部分，心肌細胞受損時BNP也會顯著增高[22]。本研究中A組能夠更好地發(fā)揮治療效果，且患者左心功能改善顯著，有利于減少受損的心肌細胞，故A組cTnI、cTnT、BNP水平降低更加明顯。

最后，本次研究對2組治療后的住院時間及通氣期間不良反應(yīng)發(fā)生情況進行觀察，發(fā)現(xiàn)A組住院時間顯著少于B組，提示BiPAP呼吸機行高吸氣壓治療頑固性心力衰竭能夠縮短患者的住院時間。筆者分析這與A組能更好地發(fā)揮治療效果，緩解臨床癥狀、改善左心功能密不可分。在不良反應(yīng)觀察中，A組不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.14%，略高于B組的4.76%，但比較差異無統(tǒng)計學意義，可見高吸氣壓治療頑固性心力衰竭并不會明顯增加BiPAP的不良反應(yīng)。

綜上所述，與低吸氣壓治療相比，BiPAP呼吸機行高吸氣壓治療頑固性心力衰竭可更好的降低LVEDD、LVESD、cTnI、cTnT、BNP，增加LVEF，臨床治療效果較好，且不會明顯增加患者治療過程中的不良反應(yīng)。