張依文 黃維肖

摘? 要：疼痛為患者常見的臨床癥狀，對其舒適體驗(yàn)和疾病康復(fù)有重要影響。ICU患者由于語言和動(dòng)作受限，常不能有效表達(dá)其疼痛狀況而容易被忽視。為解決ICU患者疼痛問題，掌握其疼痛狀態(tài)，科學(xué)有效的疼痛評估顯得尤其重要。該文通過介紹國內(nèi)ICU患者常用的疼痛評估工具，分析各工具的適用情況和特點(diǎn)，以期為ICU患者的疼痛評估提供可信工具，為其臨床診療起到一定的輔助作用，促進(jìn)疾病的治愈。

關(guān)鍵詞：疼痛? 評估工具? 成人? 危重癥患者

中圖分類號：R473? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1672-3791（2020）11（a）-0232-04

Research Progress of Pain Assessment Tools for Adult Critical Patients in ICU in China

ZHANG Yiwen? HUANG Weixiao*

（School of Nursing， Medical College， Huzhou University， huzhou， Zhejiang Province， 313000 China）

Abstract： Pain is a common clinical symptom of patients， which has an important influence on their comfort experience and disease recovery. ICU patients are often neglected because of their limited language and movement， which often prevents them from effectively expressing their pain. In order to solve the pain problems of ICU patients and master their pain status， scientific and effective pain assessment is particularly important. By introducing the commonly used pain assessment tools for ICU patients in China， this paper analyzes the applicability and characteristics of each tool， so as to provide credible tools for pain assessment of ICU patients， play an auxiliary role in clinical diagnosis and treatment， and promote the cure of diseases.

Key Words： Pain; Assessment tools; Adults; Severe patienta

疼痛作為患者經(jīng)常提出的一項(xiàng)訴求，已被列為“人類第五大生命體征”[1]。研究表明，疼痛可引發(fā)躁動(dòng)等不適，不利于患者的康復(fù)[2]。因此，重視患者主訴的疼痛，并進(jìn)行相應(yīng)的評估，有利于疾病的診斷，而且能針對性地提出消除疼痛的措施，從而促進(jìn)疾病的治愈。因此，該文針對成人危重癥患者介紹臨床實(shí)踐中經(jīng)常被使用的用于評估疼痛的量表，旨對臨床工作起到一定程度的指導(dǎo)作用。

1? 國內(nèi)自制量表

1.1 中文版成人疼痛行為量表（Adult Pain Behavioral Scale，APBS）

2016年，該量表被研制而出，經(jīng)過了陳杰等人[3]嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶接懷芯?，在臨床上一般運(yùn)用于不能自行述說疼痛程度的患者。APBS包含面部表情、休息狀態(tài)、肌張力、安撫效果和發(fā)聲等內(nèi)容，每項(xiàng)可評0～2分，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者情況打分。經(jīng)檢驗(yàn)，各條目內(nèi)容的效度指數(shù)是均達(dá)0.9以上，量表內(nèi)容的效度指數(shù)是0.973。臨床實(shí)踐表明，此量表要求患者有一定的活動(dòng)能力，可用于床旁的疼痛評估。值得注意的是，使用APBS評估時(shí)需至少觀察患者1 min，兩次的評估至少要隔10 min。目前研究顯示，該量表評估條目客觀，信效度較好，評分方式也相對符合臨床實(shí)際，在臨床中具有較強(qiáng)的適用性。

1.2 認(rèn)識障礙疼痛評估量表（Pain Assessment Scale for Cognitively Impaired Elderly，PACIE）

該量表由李蕾[4]等人提出，其適用對象為認(rèn)知障礙的老年人，內(nèi)容涉及面部表情、聲音/語言、身體姿勢、情緒、活動(dòng)、人際互動(dòng)/交流、生命體征以及睡眠等。根據(jù)具體情況，每個(gè)條目可評0～2分，最高分?jǐn)?shù)可達(dá)16分。實(shí)踐證明，PACIE的內(nèi)容效度指數(shù)為0.978，Cronbachs α系數(shù)為0.851，表明了其較為可信和實(shí)用。PACIE的優(yōu)點(diǎn)在于條目客觀，易于使用，且應(yīng)用時(shí)錯(cuò)誤率能相對降低，但能否將其拓展到其他人群中使用仍需增加樣本量進(jìn)行更深入的研究。

2? 國外量表漢化

2.1 中文版疼痛行為量表（Chinese-Behavioral Pain Scale，C-BPS）

BPS（Behavioral Pain Scale）設(shè)計(jì)于2001年，設(shè)計(jì)者為法國Payen[5]等人，臨床一般用于危重癥患者疼痛的評估。量表內(nèi)容包含面部表情、上肢運(yùn)動(dòng)以及通氣依從性，總分3分（無痛）到12分（最痛）。國外學(xué)者Gomarverdi[6]等人將其用于臨床病情危重的患者，證實(shí)了其實(shí)用性。在國外對該量表廣泛使用的同時(shí)，國內(nèi)學(xué)者也意識到了其價(jià)值并將其引進(jìn)漢化。國內(nèi)學(xué)者張萍[7]等人將該量表進(jìn)行漢化，并通過ICU清醒機(jī)械通氣的患者測試其信效度。結(jié)果顯示，C-BPS的Cronbachs α系數(shù)在0.7以上，重測信度在0.9以上，且其區(qū)分效度也較好。營曉[8]等人把該量表應(yīng)用于使用器械輔助通氣的患者，評估了醫(yī)護(hù)人員為其吸痰時(shí)患者的疼痛反應(yīng)，證實(shí)了其臨床使用價(jià)值。次年?duì)I曉[9]等人使用該量表評估了翻身行為對于術(shù)后需借助機(jī)械輔助呼吸患者的影響，再次證明了其臨床適用性。C-BPS滿足了ICU病區(qū)的需求，使用簡便，能夠讓醫(yī)護(hù)人員花少量時(shí)間就能得到結(jié)果，符合ICU時(shí)效性的需求，同時(shí)也能讓醫(yī)生針對性地調(diào)整治療方案，能為ICU的疼痛評估工作提供一個(gè)幫助，現(xiàn)已為臨床所用。但是該量表也存在一些問題，比如總分不是0分開始，易在實(shí)際使用時(shí)產(chǎn)生誤導(dǎo)，且患者沒有身體活動(dòng)時(shí)有時(shí)也不代表無痛，可能使用了肌松藥或者肌肉僵硬，實(shí)際操作中需注意排除類似情況。

2.2 中文版危重癥患者疼痛觀察工具（Critical-Pain Observation Tool，CPOT）

2006年，CPOT被研發(fā)，經(jīng)過加拿大Gelinas[10]等人的反復(fù)探究，該量表最終測量范疇涉及面部表情、肢體活動(dòng)、肌肉緊張度和通氣依從性（氣管插管病人）或發(fā)聲（無氣管插管病人）。每條可評0～2分，所有條目分?jǐn)?shù)相加為總分，總分越高，代表患者的疼痛程度也越嚴(yán)重。國外學(xué)者Saskia[11]等人使用該量表測評了心臟手術(shù)后需借助機(jī)器輔助呼吸病人的疼痛情況，并驗(yàn)證了其可靠性。意識到CPOT的臨床使用價(jià)值，國內(nèi)學(xué)者將其引進(jìn)漢化。CPOT在2012年被引入國內(nèi)，隨后陳杰[12]等人、陶然等人[13]逐步將其進(jìn)行檢測和使用，證明了該量表可用于能夠自行呼吸或機(jī)械通氣的危重癥患者。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員給機(jī)械通氣病人使用該量表，Cronbachs α系數(shù)為0.84[13];當(dāng)把其用于可自行呼吸的病人，Cronbachs α系數(shù)為0.906[14]。蘇莉等人[15]使用該工具評估了ICU重癥患者，馮喆等人[16]借用該工具探究了其是否影響ICU依靠器械輔助通氣患者的預(yù)后，Jie Chen等[17]用其評估了未插管病人和插管病人的疼痛，證實(shí)了該量表的有效性和臨床適用性。該量表的優(yōu)點(diǎn)在于每項(xiàng)指標(biāo)的條目都有詳細(xì)的描述，且操作簡便，還可連續(xù)檢測[18]，對于臨床實(shí)踐有很大的幫助。

2.3 中文版成人非語言疼痛評估工具（Revised Adult Nonverbal Pain Scale，NVPS-R）

NVPS（Adult Nonverbal Pain Scale）是2003年研制，其研制者為Odhner等人[19]，實(shí)際是考慮到了一些病情危重需進(jìn)行氣管插管且表現(xiàn)明顯躁動(dòng)的患者的相關(guān)訴求。該量表涉及行為和生理方面的一些指標(biāo)，前者包括面部表情、活動(dòng)運(yùn)動(dòng)和保護(hù)動(dòng)作，后者分為兩組，分別為收縮壓、心率、呼吸頻率和皮膚、出汗、瞳孔反應(yīng)、臉紅、蒼白?？偡譃?分（無痛）到10分（最痛），總分越高，病人的疼痛程度也越高。研究發(fā)現(xiàn)，其生理指標(biāo)條目所得分?jǐn)?shù)與總分的相關(guān)性較低，存在一定的問題。由此，Wegman[20]對NVPS進(jìn)行了修改，將其中的一項(xiàng)生理指標(biāo)改為了與呼吸有關(guān)的指標(biāo)，制成了NVPS-R。Pudas-Tahka等研究者[21]將NVPS用于重癥監(jiān)護(hù)患者并驗(yàn)證了其信效度。隨著國外對于該量表的不斷完善，國內(nèi)學(xué)者也逐漸關(guān)注并將其引進(jìn)漢化。2014年張晶[22]把原量表重新譯制并進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)形成了中文版NVPS-R。其可適用于溝通方面存在一定問題的患者。左小淑[23]用該量表評估了顱腦損傷術(shù)后患者的腹痛情況，證明了其臨床價(jià)值。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，中文版NVPS-R的Cronbachs α系數(shù)為0.802，其特異度、信效度和敏感度都較好，可將其用于危重癥患者的疼痛評估，也可區(qū)分患者是否處于疼痛狀態(tài)。相較于BPS，該量表新增了客觀生理指標(biāo)的評估，更符合臨床實(shí)際，但樣本量有待擴(kuò)充。

2.4 中文版嚴(yán)重癡呆患者疼痛評估表（Chinese-Pain Assessment in Advanced Dementia，C-PAINAD）

PAINAD（Pain Assessment in Advanced Dementia）是在2003年研制，其研制者為美國Warden等人[24]，是晚期老年癡呆患者一個(gè)較為實(shí)用的工具。該量表的條目分別為呼吸、面部表情、負(fù)面的聲音表達(dá)、身體語言和可安撫程度，單個(gè)條目評0～2分，分?jǐn)?shù)越高，相應(yīng)的疼痛程度也越嚴(yán)重。2007年我國彭美慈等人[25]漢化了該量表，并使用該量表評估了11例處于嚴(yán)重癡呆狀態(tài)病人的疼痛情況。結(jié)果證實(shí)該工具的Cronbachs α系數(shù)是0.66，尚可接受。我國李云莉等人[26]也使用該量表測評了認(rèn)知存在一定困難的壓力性損傷患者，結(jié)果顯示其能較準(zhǔn)確反映該人群的疼痛狀況。應(yīng)翔等人[27]探討了并證實(shí)了該量表對于阿爾茲海默癥患者安寧療法的效果，該工具適應(yīng)了中國老齡化的社會(huì)情況，對臨床工作具有較大的輔助作用，但其信效度指標(biāo)有待更多研究進(jìn)行測試和修正。

2.5 中文版非言語疼痛評估指標(biāo)表（Checklist of Nonverbal Pain Indicators，CNPI）

CNPI由Feldt KS[28]設(shè)計(jì)，適用對象是認(rèn)知障礙的老年人。該量表共6個(gè)條目，分別為口頭抱怨（非言語性）、愁眉苦臉、支撐、坐立不安、摩擦（患病區(qū)域）以及言語性的口頭抱怨。量表包括兩種情況（休息和運(yùn)動(dòng)）的評分，出現(xiàn)相應(yīng)行為評為1，不出現(xiàn)則為0，總分12分。由于該量表簡便易用，國內(nèi)學(xué)者也將其引進(jìn)漢化。我國李蕾等人[4]漢化了該量表并將其應(yīng)用于認(rèn)知障礙老年人的疼痛評估，結(jié)果顯示其信效度較好。郭利利研究者[29]也將該量表用于老年腹部手術(shù)復(fù)蘇期疼痛的評估，結(jié)果顯示該量表適用于該狀況的病人且能預(yù)測一定的術(shù)后疼痛。中文版CNPI量表指標(biāo)客觀且簡單易行，便于臨床使用，但其受其樣本量限制，仍需進(jìn)一步研究。

3? 結(jié)語

在臨床上疼痛是較多被患者提起的癥狀，需要給予關(guān)注，而且成人危重癥患者的疼痛情況易被忽視，臨床實(shí)踐中應(yīng)注意對其進(jìn)行細(xì)致地查看和測評。根據(jù)具體人群和疾病，應(yīng)采用具有針對性地疼痛評估工具，以達(dá)到預(yù)計(jì)的評估效果，例如，患者是機(jī)械通氣且已清醒的狀態(tài)，可用中文版C-BPS評估，而中文版CPOT既可適用于氣管插管患者，也可適用于非氣管插管患者。若患者在表述疼痛方面存在問題，可使用中文版APBS或NVPS-R評估。若患者的認(rèn)知存在一定的困難，可使用中文版C-PAINAD、CNPI或PACIE進(jìn)行評估。雖然上述部分量表的使用和信效度存在一定的局限，有待完善研究，但醫(yī)務(wù)人員根據(jù)評估結(jié)果，可對患者的病情及其發(fā)展有一定的了解，從而制訂出較為合適的治療方案，推動(dòng)其恢復(fù)身心的舒適。

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