湯斌斌 王國祥 余光 王宏剛

【關(guān)鍵詞】 IgG4;膽管炎;再發(fā);硬化性

中圖分類號：R657.4 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.11.017

IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎（immunoglobulin G4-related sclerosing cholangitis，IgG4-SC）是一種特殊類型的膽管炎，其特征是血清IgG4水平升高，組織結(jié)構(gòu)中IgG4陽性漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的密集浸潤，膽管壁纖維化和閉塞性靜脈炎[1]。對于異位再發(fā)的IgG4相關(guān)硬化性膽管炎臨床上較少見，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者男，65歲，于2019年4月15日因“口干多飲多尿10余天”入住我院內(nèi)分泌科?；颊呋加新砸倚筒《拘愿窝?0余年，未服藥;2014年4月21日因“尿黃1周”在浙江省臺州醫(yī)院行全腹部平掃+增強(qiáng)CT：膽總管下段管壁增厚伴肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張，建議經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，壺腹部占位待排除;膽囊結(jié)石;胰腺體尾部囊性占位。2014年4月22日于上海長海醫(yī)院住院治療，行超聲內(nèi)鏡：膽總管下段狹窄伴多發(fā)結(jié)石，胰頭低回聲，考慮炎性假瘤，癌待排;胰腺囊腫。進(jìn)一步行ERCP+膽管狹窄擴(kuò)張+膽管內(nèi)超聲+膽管細(xì)胞刷+膽道清理術(shù)+膽管支架置入術(shù)，細(xì)胞刷檢病理學(xué)未見異型細(xì)胞。術(shù)后患者膽紅素進(jìn)行性增高，再次行ERCP+鏡下支架取出+膽管細(xì)胞刷+膽管支架置入術(shù)，術(shù)后患者黃疸消退并長期口服優(yōu)思弗膠囊。2014年5月25日患者因“尿黃1月余，發(fā)熱寒戰(zhàn)伴腹脹1天”入住我科，診斷考慮“膽道感染、膽總管狹窄、膽道支架置入術(shù)后”，予抗感染、退黃、抑酸、護(hù)胃等對癥治療后癥狀緩解出院，2014年6月27日患者復(fù)查CA199值為11 708.1 U/mL，行全腹部平掃+增強(qiáng)CT：膽總管下端導(dǎo)管留置，肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張;膽囊底部鄰近肝臟斑片狀低密度影及膽囊底部壁增厚，考慮感染性病變可能;膽囊壁增厚，考慮炎性增厚，癌待排除;膽囊結(jié)石;胰腺體尾部小囊性占位，建議隨訪。臨床建議行膽囊切除術(shù)，患者拒絕，改行保守治療，期間復(fù)查CA199值下降，肝功能正常。2014年8月6日患者于上海長海醫(yī)院行ERCP+支架取出+膽總管下段狹窄+膽管細(xì)胞刷+留置鼻膽管，2014年9月10日在上海東方肝膽外科醫(yī)院行“膽囊切除術(shù)”，病理診斷為黃色肉芽腫性膽囊炎。術(shù)后患者不規(guī)律復(fù)診于上海長海醫(yī)院，期間復(fù)查血象，肝功能正常，CA199值較前下降，IgG4值升高，遂調(diào)取患者細(xì)胞刷檢病理予重新染色，見纖維化伴淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，考慮IgG4相關(guān)膽管炎（外院病理，患者無法提供）。因此膽總管炎性狹窄符合1型IgG4相關(guān)膽管炎（遠(yuǎn)端膽管狹窄）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。患者拒絕激素治療，長期服用中藥?；颊叽舜问自\考慮糖尿病入住我院內(nèi)分泌科。查體：皮膚鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，全身未觸及腫大淋巴結(jié)，腹平軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾未及，Murphy征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA199值為94.1 ?U/mL，甲胎蛋白2.5 ng/mL;總膽紅素21.5 μmol/L，直接膽紅素6 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶104 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶249 U/L，IgG4 9.3 g/L;自身免疫性肝炎抗原譜+ANA+ANCA均陰性。全腹部平掃+增強(qiáng)CT：肝門部膽管占位，考慮膽管細(xì)胞癌伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張可能（圖1）;胰腺體尾部脂肪瘤可能;后腹膜多發(fā)細(xì)小淋巴結(jié)可能。上腹部MRI+DWI+MRCP：肝門部膽管壁增厚，其上肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽管癌可能，請結(jié)合CT檢查（圖2）;胰腺體尾部異常信號，請結(jié)合CT檢查;膽囊未見。遂邀請我科會診，患者本次檢查提示肝門部膽管占位，血IgG4升高，新發(fā)的糖尿病，結(jié)合病史考慮4型IgG4相關(guān)膽管炎（肝門部膽管狹窄）可能性大，建議給予激素診斷性治療，患者要求前往上海長海醫(yī)院進(jìn)一步診治，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生考慮4型IgG4相關(guān)膽管炎可能性大，予激素診斷性治療，2019年7月26日我院門診復(fù)查全腹部平掃+增強(qiáng)CT：膽囊未見，肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張;胰腺體部結(jié)節(jié)狀脂肪密度影（圖3）。隨訪血IgG4、CA199值均在正常范圍。

2 討 ?論

IgG4-SC好發(fā)于老年男性，平均確診年齡約60歲[3]。本病最常見的臨床表現(xiàn)是梗阻性黃疸，偶伴腹脹、納差等不適，較少出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛，部分患者可表現(xiàn)為發(fā)熱、脂肪瀉、消瘦、新發(fā)糖尿病等[4]。

IgG4-SC的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征極易與原發(fā)性膽管炎或膽管癌相混淆，日本膽道協(xié)會等在2012年提出關(guān)于IgG4-SC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①影像學(xué)提示膽管彌漫性或節(jié)段性膽管狹窄伴或不伴膽管壁增厚。②血IgG4大于1.35 g/L。③伴有其他IgG4相關(guān)疾病。④病理學(xué)提示：a.淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤伴明顯纖維化;b.IgG4陽性細(xì)胞大于10個(gè)/高倍鏡下;c.席紋樣纖維化;d.閉塞性靜脈炎。選項(xiàng)：激素治療敏感。有可能：①+②。極可能： ①+②+激素治療有效。確診：①+③ 或者①+②+④ 中 a、b 或者④ 中的 a、 b、 c 或者④ 中的 a、 b、 d。依照膽管造影將IgG4-SC分為4型[1]，1型：遠(yuǎn)端膽管狹窄;2型：遠(yuǎn)端膽管聯(lián)合肝內(nèi)膽管狹窄;3型：遠(yuǎn)端膽管聯(lián)合肝門部膽管狹窄;4型：肝門部膽管狹窄。2018年相關(guān)學(xué)者提出了一種新的分型，局限肝內(nèi)的IgG4-SC，再細(xì)分為腫塊型、梗阻型、浸潤導(dǎo)管型[5]。根據(jù)診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，5年前患者膽總管下段狹窄符合1型IgG4-SC，對于膽管疾病筆者建議常規(guī)予IgG4血清學(xué)檢查，這樣可以避免一些不必要的誤診。

患者現(xiàn)影像學(xué)提示肝門部膽管占位，血IgG4升高，新發(fā)糖尿病，激素治療有效，因無相關(guān)病理支持，臨床診斷為4型IgG4-SC。4型IgG4-SC極易誤診為肝門部膽管細(xì)胞癌，若兩者化驗(yàn)指標(biāo)和影像學(xué)檢查不能鑒別時(shí)，可予診斷性激素治療或組織細(xì)胞病理學(xué)檢查[6]。

針對IgG4-SC目前首選激素治療，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多參照自身免疫性胰腺炎的治療方案，對于復(fù)發(fā)患者的治療仍是有效的[7]。與保守治療相比，激素治療可以更加有效地降低復(fù)發(fā)率，對于激素不敏感的患者可予免疫抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑[8]。該患者既往為1型IgG4-SC，現(xiàn)臨床診斷為4型IgG4-SC，我們首次發(fā)現(xiàn)IgG4-SC可能存在異位再發(fā)的可能，目前尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，原因可能為患者5年前在常規(guī)ERCP治療和膽囊切除術(shù)治療后未行規(guī)范化激素治療，激素可抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)和高敏狀態(tài)。

本例患者既往診斷1型IgG4相關(guān)膽管炎明確，現(xiàn)臨床診斷為4型IgG4相關(guān)膽管炎，對于異位再發(fā)的IgG4相關(guān)膽管炎臨床上較少見。目前對IgG4-SC認(rèn)識較少，漏診及誤診率高[9]。在臨床工作中，我們必須加強(qiáng)對該疾病的認(rèn)識，充分了解患者病史，結(jié)合影像學(xué)、血清學(xué)、病理學(xué)等檢查，全面分析病情，有助于疾病的早期診斷和治療。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ?NAKAZAWA T，NAITOH I，HAYASHI K，et al.Diagnostic criteria for IgG4-related sclerosing cholangitis based on cholangiographic classification[J].J Gastroenterol，2012，47（1）：79-87.

[2] ?OHARA H，OKAZAKI K，TSUBOUCHI H，et al.Clinical diagnostic criteria of IgG4-related sclerosing cholangitis 2012[J].J Hepato-Biliary-Pancreat Sci，2012，19（5）：536-542.

[3] ?OSEINI A M，CHAITEERAKIJ R，SHIRE A M，et al.Utility of serum immunoglobulin G4 in distinguishing immunoglobulin G4-associated cholangitis from cholangiocarcinoma[J].Hepatol Baltim Md，2011，54（3）：940-948.

[4] ?ZEN Y，NAKANUMA Y.IgG4 cholangiopathy[J].Int J Hepatol，2012，2012：1-6.

[5] ?莫之超.IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎的臨床分析及分型的再探討[D].溫州：溫州醫(yī)科大學(xué)，2018.

[6] ?GRAHAM R P D，SMYRK T C，CHARI S T，et al.Isolated IgG4-related sclerosing cholangitis：a report of 9 cases[J].Hum Pathol，2014，45（8）：1722-1729.

[7] ?JOSHI D，WEBSTER G J.Immunoglobulin G4-related sclerosing cholangitis[J].Hepatology，2015，61（4）：1432-1434.

[8] ?HART P A，TOPAZIAN M D，WITZIG T E，et al.Treatment of relapsing autoimmune pancreatitis with immunomodulators and rituximab：the Mayo Clinic experience[J].Gut，2013，62（11）：1607-1615.

[9] ?謝乾坤，石小舉，胡月雷，等.IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎誤診為肝門部膽管癌1例報(bào)告[J].臨床肝膽病雜志，2018，34（5）：1094-1095.

（收稿日期：2020-05-20 修回日期：2020-05-26）

（編輯：梁明佩）