莫庭炳 龍麗珍 許少偉 李堅(jiān)碩 陳玉科

【關(guān)鍵詞】 新型冠狀病毒肺炎;高血壓;冠心病;慢性阻塞性肺疾病;護(hù)理體會(huì)

中圖分類號(hào)：R47 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.11.018

新型冠狀病毒（2019-nCoV）是一種傳染性極強(qiáng)的新型病毒。人群普遍易感，老年人和慢性病患者更易感，具有持續(xù)傳播性[1]，高齡及合并慢性基礎(chǔ)病患者預(yù)后較差[2]。2020年2月5日湖北省十堰市西苑醫(yī)院收治1名87歲新型冠狀病毒肺炎合并高血壓、冠心病及慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）患者，筆者有幸作為廣西援助湖北抗擊新型冠狀病毒醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員參加救治，患者救治成功并于2020年3月11日達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，辦理出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，87歲，因“腹脹1周、血壓增高4 d、發(fā)熱1 d”入院。后因其作為密切接觸者而行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果呈陽性，于2月5日以“新型冠狀病毒肺炎、慢阻肺、高血壓病”入院隔離治療。體格檢查：T 36.6℃，P 84次/min，R 27 次/min，BP 207/111 mmHg血氧飽和度93%。高血壓病病史10年余，最高血壓達(dá)200/80 mmHg，間斷服用厄貝沙坦、美托洛爾降壓治療，自述血壓控制良好;有腔隙性腦梗死病史10年余，反復(fù)心慌、胸悶病史20年，考慮冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛，口服拜阿司匹林、瑞舒伐他汀鈣片、美托洛爾、曲美他嘟片、硝酸異山梨酯緩釋片、麝香保心丸等藥;有前列腺病史，長(zhǎng)期服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊、非那雄胺片;有慢性阻塞性肺疾病病史10余年，吸煙史20余年（10支/d，已戒10年），酗酒 （50 mL/d） 20余年。

1.2 輔助檢查

心臟彩超示：升主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瓣退行性變并少許反流，左房擴(kuò)大，室間隔增厚，二尖瓣退行性變并少許反流，左室舒張功能減退，EF 60%。全腹部CT提示：①脂肪肝，雙腎多發(fā)囊腫;②前列腺增生伴鈣化。胸部CT提示：①慢支并感染，肺氣腫;②主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈硬化。前列腺彩超提示：前列腺增生，前列腺結(jié)石或鈣化。心電圖示：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，室性早搏。呼吸道合胞病毒檢查均呈陰性。血常規(guī)提示：中性粒細(xì)胞百分比0.73，淋巴細(xì)胞338.9 μmol/L。電解質(zhì)檢查提示：鉀3.35 mmol/L，鈉133.7 mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白16.34 mg/L。凝血功能檢查提示：纖維蛋白原時(shí)間比值為1.19，纖維蛋白原為4.27 g/L。肝腎功能、血脂、血糖、D-二聚體檢查均正常。新型冠狀病毒RNA檢查（+）。初步診斷：新型冠狀病毒感染的肺炎，高血壓病3級(jí)極高危組，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，慢性阻塞性肺疾病，慢性胃炎，前列腺增生癥，電解質(zhì)代謝紊亂（低鉀、低鈉）。

1.3 治療方案

入院后予完善相關(guān)檢查，持續(xù)低流量吸氧、呼吸道隔離、床邊接觸隔離、抗病毒、降壓、護(hù)胃、調(diào)脂、能量營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，患者入院后生活自理能力差，食欲缺乏，不能自行上廁所。2月14日患者活動(dòng)后血壓控制不理想，收縮壓波動(dòng)在188～210 mmHg，舒張壓波動(dòng)在91～110 mmHg，血氧飽和度波動(dòng)在87%～93%（吸氧6 L/min狀態(tài)下），BNP升高，提示心力衰竭。患者訴頭暈、心悸、胸悶等其他不適，心電監(jiān)護(hù)儀提示快速型房顫，心率110～132次/min。予補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉糾正電解質(zhì)紊亂，使用高流量加溫加濕呼吸治療儀，溫度37℃、氧濃度60%、流量40 L/min，給予苯磺酸氨氯地平片10 mg口服，1次/d，厄貝沙坦膠囊0.3 g口服，1次/d，加用利尿劑，泵注硝酸甘油降壓，口服美托洛爾片降心率等處理。2月18日上午10：00患者心電監(jiān)護(hù)儀提示竇性心動(dòng)過緩、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心率53次/min，予停用美托洛爾片，2月24日患者病情好轉(zhuǎn)，予停用高流量加溫加濕呼吸治療儀，血氧飽和度維持在98%（鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min狀態(tài)下），2月28日患者病情趨于正常，予停用心電監(jiān)護(hù)及硝酸甘油注射液，停止病危通知。經(jīng)三次新型冠狀病毒RNA檢查（-），于3月11日達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，辦理出院。

2 護(hù)理措施

2.1 常規(guī)護(hù)理

每日進(jìn)行病房消毒后，及時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，給予進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化流質(zhì)及軟食為主，鼓勵(lì)多飲溫開水;做好口腔護(hù)理，促進(jìn)食欲。留置尿管期間，做好會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防感染。病情不穩(wěn)定期間，臥床休息;平穩(wěn)后，由醫(yī)務(wù)人員協(xié)助下床活動(dòng)及衛(wèi)生間大小便等，注意防跌倒。病房保持適宜溫度，各項(xiàng)操作集中進(jìn)行，減少進(jìn)出病房次數(shù)，保證夜間睡眠質(zhì)量，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。臥床期間鼓勵(lì)和協(xié)助翻身，及時(shí)處理大小便;佩戴鼻導(dǎo)管時(shí)注意保持頭帶松緊適宜，避免鼻導(dǎo)管對(duì)鼻部、面頰及上唇造成機(jī)械性壓瘡。

2.2 感染防控管理

（1）病房消毒隔離（管理）。①規(guī)范合理劃分病房清潔區(qū)、半污染區(qū)（緩沖區(qū)）、污染區(qū)、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出線路、病人出入院線路、病人活動(dòng)區(qū)域。將以上的區(qū)域標(biāo)志、行走線路、穿脫隔離衣、防護(hù)服的分解流程貼于醒目位置。②進(jìn)入病區(qū)的工作人員按照三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行防護(hù)。③帶入隔離區(qū)的物品不可帶至辦公區(qū);病區(qū)內(nèi)物品需經(jīng)過專門通道送至隔離病區(qū)內(nèi)。④每日用2000 mg/L含氯消毒液拖地消毒;門窗、衛(wèi)生間、床頭柜、垃圾桶等每日噴灑2000 mg/L含氯消毒液兩次;病房?jī)?nèi)用空氣消毒機(jī)消毒，病區(qū)內(nèi)走廊進(jìn)行紫外線消毒，每日一次;使用過的儀器使用75%酒精進(jìn)行擦拭，如呼吸機(jī)、高流量加溫加濕呼吸治療儀、監(jiān)護(hù)儀、注射泵等。⑤每個(gè)病房?jī)?nèi)配置單獨(dú)的治療盤及相應(yīng)物品。⑥病區(qū)內(nèi)垃圾均使用雙層具有生物防護(hù)標(biāo)志的黃色塑料醫(yī)療袋密封后，按照固定線路送至本病區(qū)固定存放點(diǎn)，由專用密閉運(yùn)送車送至垃圾站集中處理。⑦病人出院或者轉(zhuǎn)院后，做好終末消毒。（2）工作人員防護(hù)。①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的感染控制培訓(xùn)，安排專人負(fù)責(zé)培訓(xùn)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)理論知識(shí)、防護(hù)服穿脫流程、N95口罩佩戴流程等。②接觸患者前后及周圍環(huán)境均做好手衛(wèi)生。③工作結(jié)束返回，需認(rèn)真洗澡，特別注意清洗眼部、耳部、鼻腔、口腔等;單獨(dú)居住，不串門。④配發(fā)體溫計(jì)，每日測(cè)量2次，上報(bào)、登記。⑤工作滿14 d[2]須到定點(diǎn)賓館進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察。如有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力等不適，需及時(shí)隔離，積極治療和明確診斷。

2.3 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

新型冠狀病毒肺炎重癥者一般會(huì)出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝酸中毒和凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[2]。COPD進(jìn)一步可發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭，致殘率和病死率較高[3]。因此，對(duì)于此類患者，需每小時(shí)評(píng)估并記錄：呼吸頻率及節(jié)律、有無低氧癥狀、咳痰能力、輔助呼吸機(jī)參數(shù)及潮氣量、呼吸道情況等。該患者合并嚴(yán)重的肺心病和呼吸衰竭，給呼吸系統(tǒng)帶來巨大挑戰(zhàn)。此外，該患者痰液不同于普通肺炎，大部分呈膠凍樣，處于支氣管第5～7段，極易造成堵塞導(dǎo)致指尖血氧飽和度急速下降，搶救難度大。針對(duì)該患者，采取以下措施：①吸氧。入院時(shí)，給予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min時(shí)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度能維持在95%以上。2月14日血氧飽和度只能維持在87%～93%，氧流量已調(diào)整至6 L/min。因鼻導(dǎo)管氧流量達(dá)到6 L/min以上，由于濕化不佳，產(chǎn)生的干冷高流氣體易導(dǎo)致患者額竇疼痛、鼻腔黏膜干燥甚至出血等，當(dāng)限制氧流量時(shí)又會(huì)直接影響吸入氧濃度。2月14日起使用鼻高流量濕化氧療，溫度37℃、氧濃度60%、流量40 L/min。鼻高流量濕化氧療能夠提供恒定的氧濃度，減少鼻腔部解剖無效腔量，有效提高呼氣末肺容積，保護(hù)氣道黏膜并增強(qiáng)黏液纖毛的清潔能力，促進(jìn)痰液排出并維持氣道濕化狀態(tài)，避免氣道阻塞發(fā)生[4]。在使用鼻高流量濕化氧療過程當(dāng)中，不斷根據(jù)SpO2、PaO2、PaCO2、pH、RR、HR等指標(biāo)的變化調(diào)節(jié)氧濃度和氧流量。2月20～24日患者在平靜狀態(tài)下血氧飽和度維持在100%，各項(xiàng)指標(biāo)也維持在正常范圍，給予停用鼻高流量濕化氧療，改用鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，SpO2維持在98%以上。②干預(yù)咳嗽、咳痰。遵醫(yī)囑給予干擾素氧氣霧化吸入，一天兩次。霧化氧流量調(diào)節(jié)為4～6 L/min，可維持氧流量，避免出現(xiàn)低氧血癥;霧化吸入結(jié)束后，給予叩背促進(jìn)痰液排出。叩背時(shí)，因患者為老年，用力不可過大，掌握好力度和節(jié)奏;指導(dǎo)正確咳嗽咳痰;調(diào)節(jié)合適的室內(nèi)溫濕度;每日協(xié)助床上活動(dòng)。

2.4 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

高血壓、冠心病為心血管系統(tǒng)最常見疾病，也是導(dǎo)致心血管疾病死亡主要因素。該患者合并有高血壓，之前服用降壓藥物血壓正常，之后不服用降壓藥物后血壓正常，但此時(shí)病情加重，血壓波動(dòng)大，認(rèn)為是測(cè)量方面問題，之后血壓持續(xù)下降，病情惡化，出現(xiàn)感染性休克，患者血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定。針對(duì)患者的情況在循環(huán)系統(tǒng)方面：①一般護(hù)理。24 h多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、記錄24 h出入量、臥床休息。②用藥護(hù)理。硝酸甘油20 mg+NS 46 mL持續(xù)泵入，根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整走速，待血壓控制到理想范圍，改用口服降壓藥，予苯磺酸氨氯地平片10 mg口服1次/d，加用厄貝沙坦膠囊0.3 g口服1次/d，用藥期間密切關(guān)注患者血壓變化情況，降壓過快易導(dǎo)致腦血管意外的發(fā)生;2月14日心率波動(dòng)在110～132次/min，為快速型心房顫動(dòng)，予口服美托洛爾片12.5 mg降心率，同時(shí)注意患者心律、心率、血壓及神志意識(shí)的變化，當(dāng)心率小于60次/min時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生停用藥物。2月18日上午10：00患者心電監(jiān)護(hù)儀示竇性心動(dòng)過緩、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心率53次/min，予停用美托洛爾片。③監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。

2.5 心理護(hù)理

此次新型冠狀病毒肺炎疫情，家屬不能陪護(hù)及探視，心慌/胸悶、與世隔絕的感覺，擔(dān)心疾病是否能治愈等均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮抑郁等不良心理[5]。針對(duì)可能出現(xiàn)的心理問題采取以下措施：①講解該疾病臨床表現(xiàn)、傳播途徑、治療方案、消毒隔離措施等相關(guān)知識(shí)及目前治愈出院情況，了解疾病、消除對(duì)疾病的恐懼及樹立戰(zhàn)勝疾病信心。②安排同室病友為一名28歲性格開朗的普通型新型冠狀病毒肺炎患者，醫(yī)務(wù)人員忙于其他工作時(shí)可幫助患者完成一些簡(jiǎn)單生活護(hù)理，也可以減輕其孤獨(dú)、無助感。③通過微信與家人視頻通話，減少患者孤獨(dú)感;將患者住院期間好的狀況拍攝圖片及視頻發(fā)至其家庭微信群中，家庭成員不斷鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病。④講解治療方案、各種藥物作用及不良反應(yīng)。最終該患者情緒得以改善，心態(tài)轉(zhuǎn)向積極，安心接受治療，對(duì)戰(zhàn)勝疾病有了很大信心。出院時(shí)予現(xiàn)場(chǎng)鼓勵(lì)支持，患者愿意講授治愈經(jīng)過，分享戰(zhàn)斗經(jīng)驗(yàn)，不忘鼓勵(lì)其他病友。

3 小結(jié)

該例新型冠狀病毒肺炎患者為高齡合并多種基礎(chǔ)病，治療新型冠狀病毒肺炎的同時(shí)還需治療基礎(chǔ)病和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理上要注意觀察呼吸和循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)的各種癥狀，應(yīng)用各種藥物的注意事項(xiàng)及出現(xiàn)不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，同時(shí)做好患者的心理護(hù)理。此外還需嚴(yán)格做好醫(yī)院感染的防控，防止疫情擴(kuò)散。在對(duì)該例高齡重型新型冠狀病毒肺炎合并多器官系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理過程中，筆者深刻體會(huì)到我院護(hù)理團(tuán)隊(duì)在此次疫情救治過程中起到了極大作用。通過總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn)，落實(shí)本次疫情任務(wù)，實(shí)現(xiàn)了科學(xué)合理調(diào)配，為今后大型救治提供寶貴借鑒。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ?中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)新型冠狀病毒肺炎防控專家組.新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)特征的最新認(rèn)識(shí)[J].中華流行病學(xué)雜志，2020，41（2）：139-144.

[2] ?王春燕，王希營(yíng)，金紅.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2020，46（2）：1-7.

[3] ?林英.最新 COPD 國(guó)內(nèi)外指南的臨床護(hù)理應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2015（4）：165-166.

[4] ?朱革珍，李洋，劉超.危重癥患者拔除氣管導(dǎo)管后應(yīng)用經(jīng)鼻高流量濕化氧療的效果評(píng)估[J].全科口腔醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2018，5（36）：144-145.

[5] ?操靜，溫敏，石義容，等.新型冠狀病毒肺炎患者焦慮抑郁及影響因素調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志，2020，35（9）：15-17.

（收稿日期：2020-05-20 修回日期：2020-06-09）

（編輯：梁明佩）