張敏 黎紅 林煥明

[摘要] 目的 分析在治療子宮瘢痕妊娠中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的臨床應(yīng)用效果與安全性。方法 方便抽取該院自2018年1月—2019年11月收治的116例子宮瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象，以不同治療措施作為分組依據(jù)，將116例患者分為對(duì)照1組、對(duì)照2組、觀察組。對(duì)照1組38例用超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)聯(lián)合米非司酮治療，對(duì)照2組38例用超聲監(jiān)護(hù)下清宮治療，觀察組40例用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療，對(duì)比3組臨床觀察指標(biāo)、治療總有效率。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量（194.5±12.1）mL少于對(duì)照1組（217.3±12.2）mL、對(duì)照2組（218.3±12.5）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=47.350，P<0.05）;觀察組β-HCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間（49.5±2.0）d短于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=278.70，P<0.05），且術(shù)后β-HCG值（309.1±118.9）mmol/L低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=39.580，P<0.05）;觀察組治療總有效率100.00%高于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.975，P<0.05）。結(jié)論 在治療子宮瘢痕妊娠中，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的應(yīng)用，既可縮短β-hCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間、改善β-hCG值，又可減輕對(duì)卵巢功能的影響、提高再次妊娠幾率，臨床應(yīng)用效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 子宮瘢痕妊娠;子宮動(dòng)脈栓塞術(shù);應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）10（c）-0017-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical application effect and safety of uterine artery embolization in the treatment of uterine scar pregnancy. Methods A total of 116 patients with uterine scar pregnancy who were admitted to the hospital from January 2018 to November 2019 were conveniently selected as the research objects. Based on different treatment measures， the 116 patients were divided into control group 1 and control group 2 and the observation group. Control group 1 of 38 cases were treated with ultrasound monitoring combined uterine evacuation combined with mifepristone， control group 2 of 38 cases were treated with ultrasound monitoring uterine evacuation， observation group of 40 cases were treated with uterine artery embolization combined with uterine evacuation， and the clinical observations between the three groups were compared Indicators， total effective rate of treatment. Results The intraoperative blood loss （194.5±12.1） mL of the observation group was less than the control group 1 （217.3±12.2） mL， the control group 2 （218.3±12.5） mL， and the difference was statistically significant（F=47.35， P<0.05）; the observation group β-HCG value negative conversion time （49.5±2.0） d was shorter than that of control group 1 and control group 2， and the difference was statistically significant（F=278.7， P<0.05）， and postoperative β-HCG value （309.1±118.9） mmol/L was lower than control group 1 and control group 2， and the difference was statistically significant（F=39.580， P<0.05）; the total effective rate of treatment in the observation group was 100.00% higher than that of control group 1 and control group 2， and the difference was statistically significant（χ2=5.975， P<0.05）. Conclusion In the treatment of uterine scar pregnancy， the application of uterine artery embolization can not only shorten the time of β-hCG value to become negative， improve β-hCG value， but also reduce the impact on ovarian function， increase the chance of pregnancy again， and the clinical application effect is significant.

[Key words] Uterine scar pregnancy; Uterine artery embolization; Application effect

隨著二胎政策的開放，近幾年，剖宮產(chǎn)率的直線上升，使得子宮瘢痕妊娠發(fā)生率直線上升[1]。子宮瘢痕妊娠是孕囊著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，屬于最常見的一種急腹癥，如治療不及時(shí)或是不當(dāng)，還會(huì)導(dǎo)致子宮破裂，引起大出血癥狀[2-4]。當(dāng)女性出現(xiàn)子宮瘢痕妊娠后，多數(shù)會(huì)出現(xiàn)下腹疼痛、陰道不規(guī)則流血，隨著病癥的進(jìn)展，病情發(fā)展到后期，需要開展子宮全切術(shù)，甚至有部分嚴(yán)重患者，會(huì)因失血過多而出現(xiàn)失血性休克癥狀，嚴(yán)重威脅其生命安全[5]。因此，盡早實(shí)施有效的治療非常重要。以往，臨床在子宮瘢痕妊娠早期治療時(shí)，多以清宮術(shù)治療為主，其可有效清除病灶，保留子宮的同時(shí)減輕對(duì)患者的損傷[6]。而目前，子宮瘢痕妊娠的治療方案主要以減少清宮術(shù)中、術(shù)后大出血發(fā)生幾率，因此，尋找一項(xiàng)有效的治療措施非常關(guān)鍵。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的出現(xiàn)，用于子宮瘢痕妊娠治療上，不僅可以減輕患者損傷，還可以極大地減少術(shù)中、術(shù)后出血量，對(duì)提高治療效果有積極作用。該次針對(duì)在2018年1月—2019年11月治療子宮瘢痕妊娠中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的臨床應(yīng)用效果與安全性，納入116例患者開展研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取116例該院收治的子宮瘢痕妊娠患者展開該次研究，根據(jù)分組依據(jù)（不同治療措施），將研究對(duì)象分為對(duì)照1組、對(duì)照2組、觀察組。對(duì)照1組及2組分別38例：年齡21～37歲，平均年齡（29.85±7.18）歲;停經(jīng)時(shí)間36～70 d，平均停經(jīng)時(shí)間（53.18±10.36）d;孕囊大小32～38 mm，平均孕囊大小（35.15±1.24）mm;陰道流血時(shí)間16～46 d，平均陰道流血時(shí)間（30.15±11.25）d。觀察組40例：年齡21～36歲，平均年齡（29.15±7.19）歲;停經(jīng)時(shí)間35～71 d，平均停經(jīng)時(shí)間（53.20±10.41）d;孕囊大小32～39 mm，平均孕囊大?。?5.20±1.30）mm;陰道流血時(shí)間16～45 d，平均陰道流血時(shí)間（30.15±11.14）d。統(tǒng)計(jì)處理3組基本資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)該次研究課題。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查確診為子宮瘢痕妊娠者，結(jié)合有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史及血清絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonado-trophin，β-HCG）水平上升確診病情[7]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;研究前患者及其家屬均知情，并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重貧血患者;凝血功能障礙者;合并內(nèi)分泌功能嚴(yán)重缺損者;心肝腎功能不全者;合并有其他嚴(yán)重疾病者;手術(shù)禁忌證者;不愿接受手術(shù)治療者;家屬不愿參與研究者。

1.2? 方法

對(duì)照1組38例用超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)聯(lián)合米非司酮治療，對(duì)照2組38例只做超聲監(jiān)護(hù)下清宮治療，方法如下：超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)聯(lián)合米非司酮治療，即入院后，超聲介導(dǎo)下穿刺，抽出孕囊中的液體，注射50 mg甲氨蝶呤（國藥準(zhǔn)字H22022674，規(guī)格：2.5 mg×100片，口服，5 mg/次，1次/24 h，連續(xù)5 d），口服25 mg米非司酮（國藥準(zhǔn)字H10950202，規(guī)格：25 mg，每隔72 h口服1次，連續(xù)治療5 d），1次/d。術(shù)后3 d，血HCG無下降或是上升時(shí)，肌肉注射50 mg氨甲蝶呤，1周后復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能正常者，再次肌肉注射50 mg氨甲蝶呤，重復(fù)用藥，待陰道超聲提示孕囊血流信號(hào)出現(xiàn)星點(diǎn)狀血流或是血HCG低于500時(shí)，在B超的監(jiān)測(cè)下，明確孕囊的位置，用吸管將孕囊組織吸盡，清宮術(shù)時(shí)，負(fù)壓保持在400～500 mmHg，吸出組織發(fā)檢，進(jìn)一步明確診斷。觀察組40例用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療，取仰臥位，做常規(guī)消毒，對(duì)雙側(cè)腹股溝做好鋪巾工作，并做局部麻醉處理。之后行股動(dòng)脈穿刺，將5F動(dòng)脈鞘插入，左側(cè)子宮動(dòng)脈插管5FRH導(dǎo)管，采用明膠海綿顆粒。對(duì)子宮動(dòng)脈、動(dòng)脈分支用80 000 U慶大霉素（國藥準(zhǔn)字H51020338，規(guī)格：20 mg（2萬U），口服，240 mg/d，每隔6 h服用1次，連續(xù)治療5 d）進(jìn)行栓塞。對(duì)于有陰道出血、腹痛癥狀者，在造影后，用50 mg/m2甲氨蝶呤對(duì)子宮動(dòng)脈開展灌注，之后用明膠海綿對(duì)子宮動(dòng)脈主干做栓塞。數(shù)字減影血管顯示左側(cè)子宮動(dòng)脈不顯影時(shí)，則表明栓塞成功。用同樣的處理措施，對(duì)右側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。處理之后，將動(dòng)脈鞘、導(dǎo)管拔出，并做壓迫止血包扎處理。術(shù)后，留置好導(dǎo)尿管，肌內(nèi)注射60 mg酮卡酸氨丁三醇（國藥準(zhǔn)字H20052634，規(guī) 格：1 mL：30 mg，肌注，1次/6 h，連續(xù)治療5 d），行鎮(zhèn)痛治療。根據(jù)癥狀情況，在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后24～72 h內(nèi)，開展宮腔鏡下或超聲引導(dǎo)下病灶清除率。

1.3? 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組臨床觀察指標(biāo)、治療總有效率。

臨床觀察指標(biāo)：術(shù)中出血量、術(shù)后β-HCG值、β-HCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間。

治療總有效率：血清β-HCG水平恢復(fù)正常，子宮瘢痕處包塊消失，血流通暢為治愈;子宮瘢痕處包埠消失，血液較通暢為有效;均沒有達(dá)到以上指標(biāo)為無效[8-10]。治愈率+有效率=治療總有效率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 臨床觀察指標(biāo)

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照1組、對(duì)照2組，β-HCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間短于對(duì)照1組、對(duì)照2組，且術(shù)后β-HCG值低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 治療總有效率比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后因切口的愈合需要肌細(xì)胞、膠原纖維等共同完成[11]。如子宮底膜蛻膜出現(xiàn)缺損或是發(fā)育不全，會(huì)影響切口愈合效果。而切口部位因血供較為豐富，會(huì)增加陰道大出血與子宮瘢痕妊娠幾率，因此，做好有效的治療非常關(guān)鍵[12-13]。目前，臨床在子宮瘢痕妊娠治療中，主要原則為妊娠物排出、保留患者生育工作、減少出血量。而以往在子宮瘢痕妊娠治療上多以清宮術(shù)為主，但其會(huì)增加陰道大出血、休克等發(fā)生率，嚴(yán)重威脅患者生命安全。而藥物保守治療，雖為無創(chuàng)治療，但血清β-hCG值下降較慢，仍舊會(huì)增加大出血、子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，效果不佳，且藥物自身還存在一定的藥物反應(yīng)，一旦發(fā)生甚至還會(huì)對(duì)病情治療造成阻礙。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，在子宮瘢痕妊娠治療中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的出現(xiàn)，極大地改善了傳統(tǒng)手術(shù)的不足。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，此治療措施不僅可以保留生育功能，還可減輕對(duì)微循環(huán)的破損，提高胚胎病死率的同時(shí)發(fā)揮有效的止血效果，有效減少并發(fā)癥。同時(shí)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)還可減輕子宮動(dòng)脈壓力，減慢血流速度，加快血栓的形成，減輕卵巢功能損傷，減輕心理與生理應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高治療效果。該次研究結(jié)果顯示：相對(duì)比對(duì)照組1組和2組，觀察組患者的出血量少（194.5±12.1）mL、術(shù)后β-HCG值低（309.1±118.9）mmol/L、β-HCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間短（49.5±2.0）d（P<0.05）;曹瑩瑩[14]研究結(jié)果顯示：比較甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療，觀察組患者的子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療，觀察組的效果更優(yōu);而曹占慧[15]研究結(jié)果顯示：子宮栓塞術(shù)治療不僅未出現(xiàn)大出血的情況，而且經(jīng)過治療，術(shù)后β-HCG值明顯改善，而術(shù)后β-HCG值將至正常時(shí)間短（42.5±13.4）d，術(shù)中出血量（456.32±23.65）mL（P<0.05）。該次研究結(jié)果與曹瑩瑩、曹占慧等結(jié)果存在共性，可見，針對(duì)子宮瘢痕妊娠患者給予子宮動(dòng)脈栓塞治療的效果更優(yōu)，安全更高。除此之外，因子宮動(dòng)脈栓塞自身作為微創(chuàng)治療的方法之一，其對(duì)于子宮生育能力的保留具有促進(jìn)作用，故其深受患者的歡迎。

綜上所述，在治療子宮瘢痕妊娠中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的臨床應(yīng)用效果與安全性均較高。

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（收稿日期：2020-07-26）