周良 陳蓉

摘 要 目的：探索智能化門診藥房藥品有效期閉環(huán)管理的模式，為提高藥品有效期管理的水平、保障患者用藥安全提供參考。方法：從調(diào)配系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)、近效期藥品的管理、內(nèi)部質(zhì)控和績效考核等幾個方面對我院新院區(qū)的智能化門診藥房藥品有效期閉環(huán)管理模式與實踐情況進行總結(jié)，并對新老院區(qū)患者的各項指標滿意度進行比較。結(jié)果：我院新院區(qū)建立了智能化藥品調(diào)配系統(tǒng)、物流和信息流系統(tǒng)、溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)，并制定了近效期藥品管理、內(nèi)部質(zhì)控和績效考核制度，優(yōu)化了藥品有效期管理工作流程，改善了藥房工作環(huán)境，提高了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和藥房管理水平。新、老院區(qū)門診藥房患者滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，新院區(qū)患者各項指標（服務(wù)態(tài)度、工作質(zhì)量、藥物咨詢、候藥時間）的滿意率均較老院區(qū)有不同程度的提升，其對特殊貯存提示、候藥時間的滿意率均顯著高于老院區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：我院智能化門診藥房在設(shè)計和管理理念方面較原先有明顯提高，藥品有效期管理更加科學(xué)、合理，患者滿意率得以提升。

關(guān)鍵詞 智能化;門診藥房;藥品有效期;閉環(huán)管理

中圖分類號 R952 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2020）22-2796-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.22.19

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To explore the closed-loop management mode of drug valid date in the intelligent outpatient pharmacy， and to provide reference to improve the management level of drug valid date and ensure the safety of drug use in patients. METHODS： The model and practice of closed-loop management of drug valid date in the intelligent outpatient pharmacy were summzired from the aspects of dispensing system， logistics system， temperature and humidity monitoring system， management of drugs to be about to expired， internal quality control and performance evaluation. The patients satisfaction degree of the indicators were compared between the new and old hospital districts. RESULTS： The intelligent drug dispensing system， logistics and information flow system， temperature and humidity monitoring system were established in the new district of our hospital， and management system of drugs to be about to expire， internal quality control and performance evaluation system were established. The workflow of drug validity management was optimized， the pharmacy working environment was improved， and the pharmaceutical service quality and pharmacy management level were improved. The results of satisfaction survey of outpatients in new and old distrcts showed that the indicators of patients satisfaction （service attitude， work quality， drug consultation， waiting time） in new distrct were improved to different extents， compared with old district. The satisfaction of special storage tips and waiting time in new district were all significantly higher than old district， with statistical significance （P<0.05）. CONCLUSIONS： The design and management concept of intelligent outpatient pharmacy in our hospital has been significantly improved， the drug valid date management is more scientific and reasonable than before， and the patient satisfaction is improved.

KEYWORDS? ?Intelligent; Outpatient pharmacy; Drug valid date; Closed-loop management

現(xiàn)階段，我國的醫(yī)院管理已進入智能化、信息化時代，開展智能化、信息化建設(shè)對藥房管理水平的提升和工作效率的提高已經(jīng)獲得廣泛認同[1-4]。2018 年以來，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局等部門先后發(fā)布了《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》《關(guān)于深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動的通知》等多項政策，多次提出推進“智慧藥房”建設(shè)及“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)發(fā)展，從國家政策層面對醫(yī)院藥學(xué)信息化建設(shè)和藥師工作均提出了更高的要求[5]。醫(yī)院藥師應(yīng)在保障藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)上，進一步加強藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，履行藥師職責，提升服務(wù)能力。

藥品有效期是指藥品在說明書規(guī)定的貯存條件下能夠保持質(zhì)量不變的有效期限[6]。藥品有效期的管理是保障患者安全用藥的重要環(huán)節(jié)[7]，是一項具有專業(yè)性、系統(tǒng)性的技術(shù)工作[8]?！端幤饭芾矸ā返谒氖艞l規(guī)定“不得使用過期藥品”。藥師若將過期的藥品發(fā)出，一般按銷售劣藥處理;釀成后果的，還要按照《醫(yī)療事故處理條例》鑒定的事故等級進行賠償，并追究相關(guān)責任人的責任[9]。藥品有效期管理工作一旦出現(xiàn)問題，將會引發(fā)用藥安全問題和醫(yī)患糾紛，給醫(yī)院、患者和社會造成不良影響[10]。目前，國內(nèi)醫(yī)院藥房藥品有效期管理模式絕大多數(shù)仍為人工管理，即便是智能化藥房也尚未能做到動態(tài)化跟蹤藥品的流向，亦未實現(xiàn)藥品有效期的閉環(huán)管理，存在諸多隱患，因此有必要借助智能化的手段，不斷優(yōu)化工作流程和工作制度，保障患者用藥安全[11]。我院新院區(qū)落成后，按照智能化門診藥房的管理要求進行了軟硬件的布局與實施，嘗試開展了智能化門診藥房藥品有效期閉環(huán)管理，取得了較好的效果?，F(xiàn)從醫(yī)療機構(gòu)藥品調(diào)配系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)、近效期藥品管理、內(nèi)部質(zhì)控和績效考核等幾個方面介紹我院智能化門診藥房藥品有效期閉環(huán)管理的探索，旨在為提高醫(yī)院藥品有效期管理工作水平、保障患者用藥安全提供參考。

1 門診藥房傳統(tǒng)藥品有效期管理模式的隱患

1.1 藥品貯存條件

一般情況下，藥品說明書中對藥品的貯存條件均有明確的要求，醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)按照說明書規(guī)定的溫度、濕度、照度等將藥品分別貯存于冷庫（冰箱）（2～10 ℃）、陰涼庫（不高于20 ℃）或常溫庫（0～30 ℃）內(nèi)，相對濕度保持在45%～75%之間。對于需要冷藏的藥品，目前各醫(yī)院藥房均配備了醫(yī)用冰箱，但是對于需要陰涼庫或避光貯存的藥品往往受環(huán)境的制約，僅通過空調(diào)系統(tǒng)維持藥品的貯存條件，無法精確管理藥品的貯存環(huán)境，從而可能造成一定的安全隱患。

1.2 拆零藥品

藥品拆零過程中往往會去除藥品外包裝，導(dǎo)致藥品批號和有效期的相關(guān)標識丟失或無法查看（例如鋁箔包裝的藥品），藥學(xué)部門工作人員可能會因此而忽略對該類藥品有效期的管理。拆零后藥品的穩(wěn)定性可能會由于外包裝、貯存條件的變化而受到影響，使藥品效價降低甚至變質(zhì)。因此，拆零時易受到環(huán)境、操作規(guī)范等影響，給拆零藥品質(zhì)量管理造成隱患[12]。

1.3 有效期檢查

一般醫(yī)院藥學(xué)部門均要求藥品上架時實行“先進先出”的原則，定期（通常每月）組織藥師檢查藥品的有效期，這就要求上藥和查看效期的藥師有高度的責任心，在這些環(huán)節(jié)中，藥師一旦出現(xiàn)疏漏，可能會造成嚴重的后果。

1.4 有效期溯源

傳統(tǒng)藥品管理模式下，藥品的信息流和物流往往不能同步管理，藥品批號無法精確追蹤，在實際工作中遇到患者退藥或投訴藥品過期事件時沒有直接的溯源依據(jù)，就會使藥房的工作和管理處于被動。

2 智能化藥房藥品有效期閉環(huán)管理模式

2.1 智能化調(diào)配系統(tǒng)的構(gòu)建

我院新院區(qū)門診藥房的自動化調(diào)配系統(tǒng)包括快速發(fā)藥機、高速發(fā)藥機、異型包裝存儲機、智能麻醉藥品管理機、智能冰箱、智能藥架、智能拆零分包機和二級庫緩存系統(tǒng)，其中快速發(fā)藥機、高速發(fā)藥機、異型包裝存儲機、智能麻醉藥品管理機和智能冰箱分別可用于貯存盒裝藥品、用量大的盒裝藥品、異型包裝藥品（如瓶裝、粉針劑等藥品）、麻醉藥品以及需要冷藏的藥品。智能藥架一般用于存放體積較大、用量較大而不適合放入機器的品種。我院新院區(qū)門診藥房在設(shè)計時增設(shè)了陰涼庫，用于存放20 ℃以下或者有避光要求的藥品，并將智能藥架擺放在陰涼庫中，當處方中含有貯存于智能藥架的藥品時，相應(yīng)的智能藥架就會進行提示。智能拆零分包機用于貯存需要拆零的藥品，該機器由模芯、外殼、光電傳感器、干燥劑等組成[13]，配備有專門的藥盒，藥品可在密閉環(huán)境中進行計數(shù)，有助于保證藥品的質(zhì)量安全，因住院部藥房使用更多，智能拆零分包機目前放置于住院藥房。二級庫緩存系統(tǒng)類似于傳統(tǒng)藥房中的二級庫，藥品從庫房拆包后放入集裝箱，通過傳輸軌道運輸至二級庫緩存系統(tǒng)后，供快速發(fā)藥機、高速發(fā)藥機、異型包裝存儲機使用，通過這樣的整體設(shè)計實現(xiàn)了藥房的自動化管理。我院智能化門診藥房的布局見圖1。

2.2 物流和信息流系統(tǒng)的構(gòu)建

藥師通過收集醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）等途徑獲取我院用藥信息和臨床用藥習(xí)慣，進而確定門診藥房藥品請領(lǐng)上、下限，并根據(jù)實際使用量進行動態(tài)調(diào)整，自動生成藥品請領(lǐng)單，保證門診藥房庫存始終保持在最優(yōu)范圍內(nèi)，減少無效庫存，加快藥品周轉(zhuǎn)。我院藥品從藥庫拆包開始就要求做到物流和信息流相一致：藥品通過軌道從藥庫拆包后傳輸至二級庫緩存系統(tǒng)、智能冰箱等貯存設(shè)備，藥品批號、有效期等信息同時自動跟蹤至相應(yīng)貯存設(shè)備，同一品種不同批號的藥品貯存在不同的位置。當高速發(fā)藥機、快速發(fā)藥機等設(shè)備需要加藥時，加藥人員首先打印上藥清單，再按照上藥清單“先進先出”的原則優(yōu)先分配藥品批號較近藥品的貯存位置;加藥人員從二級庫緩存系統(tǒng)請領(lǐng)藥品后，二級庫緩存系統(tǒng)藥品的數(shù)量將會自動更新，同時批號也自動跟蹤至各發(fā)藥設(shè)備;各發(fā)藥設(shè)備通過掃描藥品監(jiān)管碼加藥（無藥品監(jiān)管碼的需手動錄入藥品有效期），同樣要求數(shù)量和批號相一致，使得藥品批號等信息可以追蹤至每一位患者。如患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，經(jīng)醫(yī)師確認確實需要退藥時，只需掃描患者付費發(fā)票的條形碼，發(fā)藥界面就會自動彈出該患者所配藥品及相應(yīng)的批號，退藥操作人員核對患者批號后進行同意或拒絕退藥的操作，從而大大減少了退藥的風險，實現(xiàn)了藥品批號的閉環(huán)管理。我院新院區(qū)門診藥房藥品物流和信息流示意圖見圖2。

2.3 溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)的構(gòu)建

溫濕度監(jiān)控對于保障藥品質(zhì)量安全具有非常重要的意義。我院組織藥學(xué)部門工作人員梳理了院內(nèi)現(xiàn)有所有的藥品說明書，并根據(jù)說明書中規(guī)定的藥品貯存條件，設(shè)計、定位藥品的貯存位置。冷藏藥品、20 ℃以下或需避光貯存的藥品分別按要求定位安排在智能冰箱和陰涼庫的智能藥架上，其余則結(jié)合藥品外形和使用量定位存儲于快速發(fā)藥機、高速發(fā)藥機或異性包裝存儲機中;通過信息化手段設(shè)立智能冰箱、陰涼庫的溫度與濕度控制系統(tǒng)，當溫度或濕度超出規(guī)定范圍時，溫控系統(tǒng)會報警提示。常溫貯存的藥品以及智能冰箱、陰涼庫的藥品每日上、下午各手工監(jiān)控并記錄溫度濕度1次;對需要冷藏、20 ℃以下/避光貯存等有貯存要求的藥品，在患者用藥清單中作重點提示，同時做好藥學(xué)服務(wù)，保證患者院外使用藥品的質(zhì)量安全。我院配藥清單示意圖見圖3。

2.4 近效期藥品的管理

我院藥房采用信息化和人工相結(jié)合的方法，每月底由相關(guān)工作人員在信息系統(tǒng)中導(dǎo)出存放在各設(shè)備中的藥品有效期信息，對近效期藥品進行梳理;同時成立藥品效期管理小組，每月底對藥房所有藥品進行效期檢查，重點關(guān)注效期在3個月以內(nèi)的我院自制制劑、6個月以內(nèi)的非我院自制制劑和1個月內(nèi)未有銷售的品種，及時上報一級庫，一級庫根據(jù)各部門藥品的使用情況，靈活調(diào)度近效期藥品，確保該類藥品及時使用，減少藥品過期造成的損失。門診藥房二級庫管理員在內(nèi)部公告欄上對近效期藥品進行公示，將近效期藥品撤離發(fā)藥設(shè)備，單獨集中存放至專門的智能藥架中，待其用完以后再將同品種藥品放入發(fā)藥設(shè)備;同時，在藥品管理軟件中及時維護藥品效期的信息（如圖4所示，包括藥品的名稱、數(shù)量、批號等），優(yōu)先調(diào)配近效期藥品。當處方中出現(xiàn)近效期藥品時，發(fā)藥軟件會予以提示（如圖5所示），提醒藥師重點關(guān)注，為患者做好相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)。此外，我院門診藥房還設(shè)有專門的《藥品近效期登記本》，用來記錄近效期藥品的相關(guān)信息，每日跟蹤藥品使用情況，直至藥品用完為止。

2.5 內(nèi)部質(zhì)控和績效考核

除了軟硬件設(shè)施，我院門診藥房在制度上也注重不斷完善藥品有效期管理的相關(guān)制度及處理流程，將藥品有效期的管理納入門診藥房內(nèi)部質(zhì)控和績效管理體系，每月定期進行藥品有限期檢查、上報、公示及維護，保證藥品有效期的閉環(huán)管理。同時，將藥品效期檢查與藥師績效考核掛鉤，對責任落實不到位、工作態(tài)度消極、工作效率低下的藥師進行責任追查。

3 我院藥品有效期閉環(huán)管理模式的應(yīng)用效果

3.1 合理設(shè)置工作流程，提高管理水平

我院新院區(qū)門診藥房始終將智能化建設(shè)的藥品有效期閉環(huán)管理理念貫穿于藥品請領(lǐng)、物流傳輸、藥品貯存、藥品調(diào)配、藥學(xué)服務(wù)等各個環(huán)節(jié)，保證了藥品信息流和物流相一致，做到了庫存的科學(xué)管理和批號的全程追蹤，大大提高了藥房的管理水平，該模式是國內(nèi)藥房藥品管理的一次嘗試，具有一定的創(chuàng)新性。

3.2 提高了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，有助于保障患者用藥安全

相比我院老院區(qū)，新院區(qū)門診藥房藥品分包機的運用有效減少了拆零藥品操作過程中存在的安全隱患;藥品陰涼庫和溫度監(jiān)控系統(tǒng)時時監(jiān)控藥品儲藏溫度，進一步保障了藥品的貯存安全;在用藥清單中標注藥品貯存條件，可及時提醒藥師和患者正確的藥品貯存方法;對于近效期藥品則在藥品管理軟件中進行維護，并在藥師發(fā)藥端進行提示，方便藥師向患者做好用藥交代，提醒患者在有效期內(nèi)使用藥品等，從各個環(huán)節(jié)保障了患者的用藥安全。

3.3 改善藥房工作環(huán)境，提高藥師工作的適宜度

智能化藥房的整體設(shè)計兼顧了藥品的貯存和設(shè)備的優(yōu)化組合，減少了調(diào)配區(qū)域傳統(tǒng)的貨架，不僅提高了藥房工作人員的工作效率，也使環(huán)境更加整潔、美觀，提升了藥師工作的舒適度。

3.4 提升了患者的滿意度

在新的模式運行后，我院藥學(xué)部成立了滿意度調(diào)查小組，對新、老院區(qū)3個季度（2019年3、4季度和2020年1季度）患者的滿意度進行了調(diào)研[14]。根據(jù)門診藥房的工作內(nèi)容和服務(wù)對象設(shè)計了滿意度調(diào)查表，采用第三方調(diào)查方法結(jié)合交叉模擬的手段，調(diào)查人員由藥學(xué)部非門診藥房的職能部門選派，經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)后，通過微信公眾服務(wù)號開展手機終端無紙化滿意度調(diào)查。結(jié)果采用頻數(shù)分布表分析，使用直觀滿意率統(tǒng)計法：各項指標滿意率=（非常滿意患者數(shù)+滿意患者數(shù)）/總受訪患者數(shù)×100%。應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析;計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ 2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。每季度均調(diào)研40位患者，問卷回收率為100%。為排除新老院區(qū)門診患者體量及高峰時期的就醫(yī)體驗等的差異，問卷調(diào)研時間均選擇非高峰時段。滿意度調(diào)研指標包括藥師服務(wù)態(tài)度、工作質(zhì)量、藥物咨詢、患者候藥時間，其中“工作質(zhì)量”包括藥品用法用量交代和特殊貯存提示兩項。問卷結(jié)果顯示，新院區(qū)患者各指標的滿意率均較老院區(qū)相比都有不同程度的提升，其中新院區(qū)患者對特殊貯存提示、候藥時間的滿意率均顯著高于老院區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表1。由此可見，新院區(qū)門診藥房的工作流程大大提高了藥師的工作效率，提高了對患者的藥學(xué)服務(wù)水平，同時也提高了患者的滿意度。

4 討論

近年來，各大綜合性醫(yī)院均逐漸開展了藥房智能化和信息化管理，藥師對智能化藥房藥品效期的管理也在進行不斷探索，如何保證藥品信息流和物流的一致性、如何將藥品批號追蹤至患者并做到全程批號追溯、如何實現(xiàn)設(shè)備內(nèi)效期檢查零死角，這些都是藥師需要思考和解決的問題。我院新院區(qū)門診藥房充分利用智能化和信息化的優(yōu)勢，讓藥品有效期管理更加標準化、合理化和科學(xué)化;同時，建立了科學(xué)可行的藥品有效期管理方案與操作規(guī)范，責任落實到人，通過內(nèi)部質(zhì)控和績效考核等科學(xué)的管理手段，保證藥品有效期管理工作落實到位，真正做到全程可跟蹤、可溯源的閉環(huán)管理，保障患者安全用藥。在藥品有效期閉環(huán)管理工作的開展過程中，也發(fā)現(xiàn)了不少問題。例如，發(fā)藥設(shè)備出藥的準確率、發(fā)藥設(shè)備中的異常槽位（損壞的槽位未得到及時修復(fù)）、發(fā)藥設(shè)備卡藥等，都是制約批號跟蹤準確性的因素。從目前運營情況看，由于發(fā)藥設(shè)備的出藥準確率未能達到100%，偶爾會有多出或少出的情況，如果正好同一發(fā)藥槽中有兩個批號的藥物，可能會導(dǎo)致分發(fā)給患者的藥品批號發(fā)生偏差，因此我院藥品的批號跟蹤準確率目前暫時未能達到100%，在后續(xù)管理中硬件工程師需要加強對設(shè)備的維護，及時解決影響設(shè)備出藥準確性的問題。另外因個別品種的藥品滯銷，藥品長時期存放在這些槽位中也存在安全隱患，因此要求設(shè)備維護人員每日及時處理異常槽位，定期檢查機器內(nèi)部有無滯銷藥品和卡藥的現(xiàn)象，同時藥學(xué)部門工作人員也需對滯銷槽位進行統(tǒng)計，分析藥品滯銷原因，必要時撤除滯銷槽位中的藥品，更換其他品種，避免藥品長時期存放在滯銷槽位中，造成藥品過期。硬件工程師需定期對設(shè)備進行日常維護和保養(yǎng)，確保機器正常并精準運營。

除了硬件方面的問題外，軟件也存在一些漏洞。如，某品種藥由于臨床用量大，故發(fā)藥設(shè)備設(shè)置了多個槽位供其使用，但是在實際運行中只有其中部分槽位在使用，還有部分槽位一直處于停滯的狀態(tài)，在日常滯銷槽位檢查中也難以發(fā)現(xiàn)處于停滯不用的槽位。這就需要硬件工程師熟悉機器中的槽位布局，發(fā)現(xiàn)問題及時與軟件工程師溝通，找出程序中的漏洞，及時修改程序。由此可見，即便是在智能化、信息化的藥房中，藥師人工檢查藥品效期仍是十分重要的工作，效期檢查要覆蓋發(fā)藥設(shè)備中的所有藥品，不能“迷信”于發(fā)藥設(shè)備，誤認為設(shè)備中的藥品批號管理一定到位;同時，硬件和軟件工程師要互相配合，共同維護好設(shè)備的運營，保證藥品貯存在適宜的位置，及時解決影響出藥準確率的因素，才能最大化地發(fā)揮自動化設(shè)備的作用。

今后，我院在智能化、信息化藥房運營的過程中仍需不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，不斷提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和管理水平，為藥師提供高效的工作環(huán)境，為患者提供更加安全有效的藥學(xué)服務(wù)。

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（收稿日期：2020-05-13 修回日期：2020-10-15）

（編輯：孫 冰）