孫康文 羅剛

摘要：目的 ?分析甲氨蝶呤聯(lián)合阿達(dá)木單抗治療早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的效果及對血清CD206含量的影響。方法 ?選取2015年6月～2019年6月我院治療的150例早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組75例。對照組予以甲氨蝶呤和安慰劑治療，研究組予以甲氨蝶呤聯(lián)合阿達(dá)木單抗治療，比較兩組用藥前、用藥后3、6、12、24個月血清CD206表達(dá)水平及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情變化情況。結(jié)果 ?治療后6、12、24個月，研究組CD206含量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素次數(shù)為（9.62±4.23）次，與對照組的（9.77±4.28）次比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后3個月CRP、關(guān)節(jié)腫痛數(shù)及VAS評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后6、12個月CRP、關(guān)節(jié)腫痛數(shù)及VAS評分較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?甲氨蝶呤聯(lián)合阿達(dá)木單抗治療能降低早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者CD206水平及疾病活動指數(shù)，緩解患者疼痛癥狀。

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;抗腫瘤壞死因子α;CD206

中圖分類號：R593.22 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.23.041

文章編號：1006-1959（2020）23-0141-03

Abstract：Objective ?To analyze the effect of methotrexate combined with adalimumab in the treatment of patients with early rheumatoid arthritis and its influence on serum CD206 levels.Methods ?The study included 150 patients with early rheumatoid arthritis who accepted treatment in our hospital from June 2015 to June 2019， and they were divided into study group（75 cases） and control group（75 cases） ， randomly. Patients in study group were treated with methotrexate and atamuzumab， and the patients in control group were treated with methotrexate and placebo. Serum CD206 levels and rheumatoid arthritis activity were compared between the two groups before and after medication at 3， 6， 12 and 24 months.Results ?At 6， 12， and 24 months after treatment， the CD206 content of the study group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The number of intra-articular injections of glucocorticoids in the study group was （9.62±4.23） times， compared with （9.77±4.28） times in the control group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. 3 months after treatment， CRP，joint swelling and pain， and VAS score were lower in the two groups than before treatment，the difference was statistically significant （P<0.05）; but there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）; At 6 and 12 months after treatment， CRP， joint swelling and pain， and VAS score were lower than before treatment， and the study group was lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion ?The treatment of methotrexate combined with adalimumab can reduce the CD206 level and disease activity index of patients with early rheumatoid arthritis， and relieve the pain symptoms of patients.

Key words：Rheumatoid arthritis;Anti-tumor necrosis factor α;CD206

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis）是以慢性關(guān)節(jié)炎癥和炎性細(xì)胞聚集為特點(diǎn)的自身免疫性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。巨噬樣滑膜細(xì)胞分泌的多種促炎性因子在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用[1]，其中腫瘤壞死因子α（TNF-α）是已知的最為核心的成員，它參與了關(guān)節(jié)炎癥及結(jié)構(gòu)性損害的全過程[2]。目前，抗TNF-α治療已逐漸應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療中[3]，但仍有部分患者療效不佳或治療失敗。甘露糖受體CD206是一種清道夫受體，主要由M2A型巨噬細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞釋放[4]，有研究表明[5]，可溶性的CD206已經(jīng)被證實是M2A型巨噬細(xì)胞激活的有效標(biāo)記物，可有效反應(yīng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動程度。本研究主要分析甲氨蝶呤聯(lián)合阿達(dá)木單抗治療早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的效果及對血清CD206含量的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2015年6月～2019年6月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的符合早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者150例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲;②符合早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：晨僵≥30 min，單側(cè)14個關(guān)節(jié)區(qū)中至少3個以上受累，腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少1處關(guān)節(jié)腫脹，類風(fēng)濕因子（RF）陽性和抗環(huán)瓜氨酸抗體（ACPA）陽性;③納入研究前未接受任何抗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)的藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它免疫性疾病;②患有惡性腫瘤或影響內(nèi)分泌功能的良性腫瘤;③妊娠及哺乳期婦女。本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者在研究前均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組75例。兩組年齡、性別、RF陽性占比、ACPA陽性占比及診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法 ?兩組患者都輔以糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，對照組予以甲氨蝶呤（上海醫(yī)藥有限公司信誼制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格：2.5 mg/片）5 mg，口服，1次/d+安慰劑（0.8 ml生理鹽水，皮下注射）1次/2周治療[7];研究組予以甲氨蝶呤和阿達(dá)木單抗（雅培制藥有限公司，批號S20150011，規(guī)格：40 mg/0.8 ml）治療，甲氨蝶呤治療方案與對照組一致，阿達(dá)木單抗40 mg，皮下注射，1次/2周，阿達(dá)木單抗治療周期為1年。

1.3觀察指標(biāo) ?比較兩組血清CD206含量、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素次數(shù)、疾病活動指數(shù)[血清C反應(yīng)蛋白（CRP），關(guān)節(jié)腫痛數(shù)目及視覺模擬疼痛評分（VAS）]。按照產(chǎn)品說明書，采用ELISA試劑盒檢測所有患者血清CD206含量[8]。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 ?應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗;計數(shù)資料以（n）表示，采用？字2檢驗;以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后血清CD206含量比較 ?兩組治療前CD206含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后3、6、12、24個月，研究組CD206含量較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后6、12、24個月，研究組CD206含量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;對照組治療后3個月較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但治療后6、12、24個月CD206含量與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2兩組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素次數(shù)比較 ?治療6個月內(nèi)，研究組平均注射（9.62±4.23）次，與對照組（9.77±4.28）次比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.561，P=0.252）。

2.3兩組疾病活動指數(shù)比較 ?兩組治療前CRP、關(guān)節(jié)腫痛數(shù)及VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后3個月CRP、關(guān)節(jié)腫痛數(shù)及VAS評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后6、12個月CRP、關(guān)節(jié)腫痛數(shù)及VAS評分較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3～表5。

3討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以滑膜組織過度增生為特征的慢性、炎癥性自身免疫疾病，主要以炎癥、疼痛、僵硬和進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞為主要特點(diǎn)[9]。甲氨蝶呤是目前臨床上治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要藥物，但仍有部分患者療效不佳。作為生物制劑的代表，阿達(dá)木單抗已逐漸應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床治療，并取得了較好的效果[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后CRP、關(guān)節(jié)腫痛數(shù)及VAS評分均較治療前改善，但治療后6個月，研究組CRP、關(guān)節(jié)腫痛數(shù)及VAS評分改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明相對于單純使用甲氨蝶呤，聯(lián)合阿達(dá)木單抗治療能在治療開始半年后更好的改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀。CD206是M2A型巨噬細(xì)胞激活的有效標(biāo)記物，可有效反應(yīng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動程度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后3、6、12、24個月，研究組CD206含量較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后6、12、24個月，研究組CD206含量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;對照組治療后3個月較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但治療后6、12、24個月CD206含量與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明較在未接受治療的早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血清中CD206含量明顯增高，接受治療后兩組患者均表現(xiàn)出CD206含量降低，單純甲氨蝶呤治療3個月時CD206下降，但從治療后6個月開始CD206含量與治療前無明顯差異，提示阿達(dá)木單抗治療使得整個研究周期中CD206一直處于較低的水平，雖然在停藥后1年后CD206含量有所升高，但仍然明顯低于治療前，表明阿達(dá)木單抗治療能更加有效且長時間降低類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動程度[11，12]。

綜上所述，甲氨蝶呤聯(lián)合阿達(dá)木單抗治療能降低早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者CD206水平及疾病活動指數(shù)，緩解患者疼痛癥狀，進(jìn)一步加強(qiáng)并延長甲氨蝶呤對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療效果。

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收稿日期：2020-08-28;修回日期：2020-09-08

編輯/劉歡