楊柳 王愛萍

【摘? 要】爆發(fā)性紫癜（purpura fulminans，PF）又稱壞疽性紫癜或壞死性紫癜，是一種極為少見的病情兇險的血栓性出血性疾病，病死率極高。同時PF也是一種急性出血癥，臨床以突然發(fā)生的對稱性、廣泛性、觸痛性瘀斑為特征。此病好發(fā)于兒童，發(fā)病迅速、病情險惡，病死率高達40%以上。而過敏性紫癜（anaphylactoid purpura）是非血小板減少性紫癜，本病以關節(jié)炎或關節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現(xiàn)，同時皮膚、粘膜及其他部位出現(xiàn)大小不等淤斑淤點，高于皮面，壓之不褪色?，F(xiàn)就本院收治的1名患兒病例進行討論。

【關鍵詞】爆發(fā)性紫癜;過敏性紫癜

【中圖分類號】R595????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）11-0288-01

1 病例資料

患兒，女，3歲1個月，因“雙下肢青紫腫脹12小時”于2019.04.03 06：53收入昆明市兒童醫(yī)院。1天前18：00左右患兒無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢青紫腫脹，呈進行性加重，在外未治療。

既往史：既往體健，否認藥物及食物過敏史，否認手術外傷史及輸血史，否認傳染病接觸史，無疫區(qū)接觸史。體格及智力發(fā)育與正常同齡兒一致。入院查體：T：36.6℃，P：141次/分，R：35次/分，BP：90/62mmHg，SPO2：96%，體重：14kg。? 一般情況及精神可，神智清楚，呼吸稍急促，淺表淋巴結無腫大，咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心音有力、律齊。腹部平軟，肝脾未觸及。全腹軟，腸鳴音存。四肢肌力、肌張力無異常，巴氏征（-）。雙下足皮膚至踝關節(jié)上約9cm，呈對稱性、青紫、瘀斑、腫脹，壓之不褪色，分界清楚，有壓痛、皮溫高，未觸及足背動脈。入院急查血常規(guī)+CRP+中毒顆粒：WBC： 12.66×10^9/L，CRP：1.42mg/L，L：9.30%，N：85.50%，RBC：5.35×10^12/L，Hb：138.00g/L，PLT：189.00×10^9/L，未檢出中毒顆粒;心肌標志物正常;2019-04-03 08：21肝功、腎功、心肌酶、電解質、GLU未見異常;凝血7項：血漿D-二聚體測定 2.05μg/ml，AT-III活性測定 149.20%，纖維蛋白原降解產(chǎn)物 6.63μg/ml，余正常;入院時考慮診斷：爆發(fā)性紫癜？，入院后予甲強龍25mg、西咪替丁0.1g、頭孢他啶1g，維生素C 2g對癥支持處理。于2019.04.03 12：35轉入PICU后復查實驗室檢查：2019-04-03 15：13ESR：6mm/H;18：47尿常規(guī)：正常;2019-04-04 10：53 凝血功能未見異常;14：57痰培養(yǎng)：正常;15：29 HAV+HCV+HIV+兩對半+梅毒+TORCH：未見異常;2019-04-05 09：39 PCT：正常;2019-04-05 09：42肝腎功+心肌酶+電解質+葡萄糖+體液免疫：ALT：41U/L，AST：77U/L，CK：3030U/L，CKMB：140U/L，余未見異常;09：44心肌標志物：正常;09：57血常規(guī)+CRP：正常;EB病毒：2.34E+03IU/mL;大便常規(guī)+隱血：正常;血培養(yǎng)：正常;胸片、心超、腹超正常;足背彩超示：雙側足背靜脈部分顯示。診斷：1.暴發(fā)性紫癜？，2.呼吸道感染;3、心肌損傷;4、EB病毒感染;分別聯(lián)系皮膚科、燒傷科、腎內科、骨科會診。于PICU住院期間治療：美羅培南0.28g? tid（q8h），甲強龍15mg? tid（q8h），肝素鈉0.025萬U，維生素C 1.5g，奧美拉唑10mg，硝酸甘油注射液（5mg 1ml/支）10支+多磺酸粘多糖乳膏4g 外用。治療4天后：患兒無發(fā)熱，皮疹較前變淡，足背動脈搏動可觸及，腫痛減輕，皮溫升高，治療有效。于2019.04.07 09：10轉入腎內科：復查實驗室檢查：2019-04-08 尿液分析：正常;2019-04-08 血常規(guī)：正常;血管炎四項，類風濕因子測定，抗核抗體測定結果未回;診斷：1.暴發(fā)性紫癜？，2.呼吸道感染;3、心肌損傷;4、EB病毒感染;治療：美羅培南0.24g tid（q8h），甲強龍15mg tid（q8h），伊諾肝素鈉注射液12mg，維生素C 1.5g，奧美拉唑10mg，硝酸甘油注射液（5mg 1ml/支）+多磺酸粘多糖乳膏 外用;4月8日予靜注人免疫球蛋白5g。

該患兒皮疹好轉后家屬即要求出院，2019年5月17日至我院復查血常規(guī)、血氣等檢查項目未見明顯異常。雙小腿皮疹明顯消退，可見少許色素沉著。

2 討論

過敏性紫癜（Henoch-Schtinlein purpura，HSP）是一種IgA介導的系統(tǒng)性小血管血管炎。 它是兒童系統(tǒng)性血管炎的最常見形式。全球每年HSP的發(fā)病率為0.1‰-0.2‰。在1837年就提出三聯(lián)癥狀：紫癜樣皮炎、關節(jié)炎和尿沉渣異常。1874年，除上述癥狀外，Henoch又提出過敏性紫癜還可出現(xiàn)腹痛和血便。HSP好發(fā)于所有年齡段兒童，90%患兒發(fā)病年齡在10歲以下，發(fā)病高峰在4至7歲，秋冬季節(jié)發(fā)病多見。多數(shù)患兒在發(fā)病前有1-3周上呼吸道感染病史，HSP易累積皮膚，胃腸道，關節(jié)和腎臟，臨床表現(xiàn)為非血小板減少性可觸性皮膚紫癜，伴或不伴腹痛，胃腸道出血、關節(jié)痛、腎臟損害等。疾病的平均持續(xù)時間為4周左右。迄今為止，病因及發(fā)病機制尚不明確，可能與感染、疫苗接種、食物藥物及遺傳因素均有關系。典型紫癜形成前可能是類似蕁麻疹或紅色丘疹的皮疹，四肢或臀部對稱性分布，可擴散至軀干及面部，同時少數(shù)也可見于會陰等部。皮疹一般數(shù)周消退，可遺留色素沉著，但逐漸消退。多數(shù)患兒以輕微腹痛或嘔吐起病，偶有消化道出血、腸梗阻及腸穿孔。腸套疊是非常少見但很嚴重的并發(fā)癥，70%為回腸套疊。關節(jié)癥狀多為單個關節(jié)，多累積雙下肢。腎臟損害常有鏡下血尿和（或）蛋白尿，急性腎小球腎炎或腎病綜合征表現(xiàn)占HSP的6%-7%，嚴重可致急性腎衰竭。生殖、神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)受累均有報道。肺部受累是HSP的罕見并發(fā)癥，以彌漫性肺泡出血（DAH）為最常見臨床表現(xiàn)。HSP尚無特異性診斷方法，輔助學檢查有助于判斷病情及并發(fā)癥。血常規(guī)無明顯特異指標，C反應蛋白升高;尿常規(guī)可有紅細胞、蛋白、管型，重癥患兒可見肉眼血尿;血生化中腎功多正常，肝功ALT、AST少數(shù)可升高;少數(shù)CK、MB可升高;免疫學檢查部分患兒血清IgA升高，類風濕因子IgA和抗中心粒細胞抗體IgA升高，抗O可呈陽性，痰培養(yǎng)可見β溶血性鏈球菌;影像學檢查在急性期腸道損害顯示病變腸壁水腫增厚、腸腔狹窄、腸間隙積液等表現(xiàn)，HSP有胃腸道受累時X線及CT具有協(xié)助診斷意義;內鏡檢查可以直接觀察患兒胃腸道表現(xiàn)，十二指腸黏膜改變最突出;而皮疹不典型或疑診患兒進行免疫熒光皮膚活檢可協(xié)助診斷，典型改變?yōu)榘准毎榱研匝苎住W洲風濕病聯(lián)盟和兒童風濕病國際研究組織等于2010年制定了HSP診斷標準：可歸為以下幾點：可觸性皮疹或下肢明顯淤點，無血小板減少，伴以下至少一條：1）彌漫性腹痛，可有腸套或消化道出血;2）組織學檢查提示IgA免疫復合物沉積為主的白細胞碎裂性血管炎或IgA沉積為主的增殖性腎小球腎炎;3）關節(jié)炎或關節(jié)痛：急性關節(jié)腫脹或疼痛伴活動受限，急性關節(jié)疼痛伴或不伴關節(jié)或活動受限;4）腎臟受損表現(xiàn)，24小時內尿蛋白>0.3g/L，或晨尿尿白蛋白肌酐比>30mmol/mg，血尿和紅細胞管型?？捎|性皮疹作為診斷的必要條件。有研究表明，非接觸性紫癜可能是由于血小板減少癥、全身性疾?。ㄈ绲矸蹣幼冃裕?、感染、高凝狀態(tài)、營養(yǎng)不良（如壞血?。?、日曬（如日光性紫癜）和特發(fā)性皮膚?。ㄈ缟胁癫。┧?。目前，HSP尚無特異性療法，主要為支持對癥治療。有蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫使用抗組胺藥和鈣劑;阿司匹林抗血小板凝集;肝素抗凝;腎上腺皮質激素抗炎;嚴重病人予大劑量丙球沖擊治療;腎衰患兒可采用血漿置換及透析治療。目前暫無大量證據(jù)支持HSP患者使用皮質類固醇激素進行普遍治療。HSP大多為自限性疾病，多數(shù)預后較好。腎臟受損程度是決定發(fā)病率和死亡率的最重要的預后因素。重要因素。所以紫癜性腎炎（Henoch-Schtinlein Purpura Nephritis ，HSPN）在臨床診治中占據(jù)重要地位。近年來有研究顯示，補體系統(tǒng)的激活與HSPN的臨床或病理嚴重程度無關。

PF是一種可致命的非血小板減少的出血性皮膚壞死急癥，起病前常有感染病史。該病起病急驟，主要為廣泛血管內血栓形成和出血，臨床表現(xiàn)極類似彌漫性血管內凝血（DIC），以感染性休克，廣泛的紫癜性病變，突然發(fā)生的對稱性大面積觸痛性瘀斑為特征。病因未明，病情兇險，死亡率極高?；颊叱３Ｋ烙诙嘞到y(tǒng)性血栓形成而非膿毒性休克。導致PF最常見的細菌病原體是腦膜炎球菌。嚴重先天性蛋白C（PC）缺乏癥患兒長期使用華法林后會出現(xiàn)PF。同時，有報道指出PF是新生兒嚴重遺傳性蛋白C（PC）或蛋白S（PS）缺乏的首發(fā)表現(xiàn)。化膿性鏈球菌是PF的一種罕見病原體，有研究顯示化膿性鏈球菌-暴發(fā)性紫癜可能開始于休克和凝血功能障礙。PF皮疹表現(xiàn)為突然迅速進展的對稱性藍黑色出血性壞死的不規(guī)則中央?yún)^(qū)域皮膚紫癜，累及全身皮膚，以下肢密集;皮疹可在幾小時內由瘀點迅速擴大融合為直徑數(shù)厘米的瘀斑，基底腫脹與周圍組織分界清楚，顏色由鮮紅漸變?yōu)榘底仙?，壞死后成為黑色焦痂，漿液壞死區(qū)發(fā)生水泡或血泡，可融合成大泡;病變通常在24至48小時內進展為全層皮膚壞死或更廣泛的軟組織壞死。嚴重PF除皮疹外通常還伴有其他組織（尤其是肺，腎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腎上腺）的微血管血栓形成和出血性梗塞。發(fā)疹肢體可出現(xiàn)明顯腫脹、疼痛。早期PF病變可能與簡單的外傷性皮膚出血或其他紫癜性皮疹相混淆，如免疫性血小板減少性紫癜或血栓性血小板減少性紫癜，但這些紫癜不會導致皮膚壞死。過敏性紫癜雖然病灶更小，但也可能引起類似于PF的病灶。實驗室檢查血小板正?；驕p少，貧血，白細胞增多，出凝血時間延長，血漿纖維蛋白原濃度降低，血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，凝血酶、凝血酶原、凝血激酶等各種凝血因子消耗，魚精蛋白副凝固試驗陽性等，有時伴微血管病理性溶血。PF通常與PC或PS水平<5IU/dl有關。健康足月新生兒的PC和PS濃度約為15-55IU/dl，并在六個月內逐漸上升。在早產(chǎn)兒、雙胞胎新生兒或沒有明顯的PF或DIC的呼吸窘迫的新生兒中，PC濃度可以進一步降低到<10IU/dl。PF治療包括原發(fā)疾病在內的一系列綜合治療，其中支持治療、應用有效的血液成分（包括新鮮冰凍血漿及凝血因子）、抗感染仍是主要的治療手段，蛋白C、抗凝血酶III（AT-III）缺陷時給予蛋白C、AT-III替代治療，輸注新鮮冰凍血漿替代嚴重蛋白C和蛋白S缺乏。對于蛋白C嚴重遺傳性缺乏的患者，在確診后推薦使用濃縮蛋白以簡化FFP的使用。蛋白C嚴重缺乏的新生兒和兒童有復發(fā)PF的危險，因此建議長期使用抗血栓藥物治療。蛋白C單獨替代，或與香豆素或低分子肝素聯(lián)合應用是主要的治療方法。容量負荷過重時可考慮采用血漿去除術。難治病例可試用甲潑尼龍沖擊或免疫抑制劑環(huán)磷酰胺治療。感染并發(fā)PF，液體復蘇、抗生素及血管活性藥應用。糾正酸堿失衡、電解質紊亂，早期給氧、機械通氣有助于疾病康復。肝移植為遺傳性PC缺陷提供長期治療。PF病變進展到皮膚全層壞死，愈合通常需要4-8周，并留下巨大的疤痕。許多患有PF的兒童還需要外科清創(chuàng)、筋膜切開、截肢或整形[10]。伴有嚴重遺傳性PC缺陷的神經(jīng)和眼部損傷常導致精神運動發(fā)育延遲、失明和后遺癥，如癲癇、腦積水和腦性癱瘓。新生兒期PF發(fā)病較多，近年來越來越多PC及PS缺乏的遺傳方面問題被發(fā)現(xiàn)，兄弟姐妹中進行家庭篩查也是早期識別疾病的必要手段[11]。同時隨著科技進步，以期能通過產(chǎn)前遺傳咨詢診斷出PS或PC缺乏等先天性疾病，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理成為臨床醫(yī)師的目標。

作者簡介：

楊柳（1995-），女，湖北人，研究生，主攻兒科學。