張辰昊

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 手足外科，湖南 衡陽 421001）

手術(shù)是治療手指瘢痕攣縮屈曲畸形的主要方式，包括游離皮瓣移植術(shù)、松解后植皮術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式，但均存在不足之處[1]。有學(xué)者研究指出[2]，手指攣縮造成的瘢痕皮膚雖然在長度上不足，但在寬度上相對較為富余，充分利用富余的瘢痕組織有助于提高手指瘢痕攣縮屈曲畸形的治療效果。對偶交叉皮瓣由于具有良好的愈合能力及充足的血供，可以顯著延長瘢痕攣縮，目前在四肢、軀干部以及頭頸部瘢痕攣縮松解中得到廣泛應(yīng)用，效果滿意[3]。本研究分析了對偶交叉梯形皮瓣治療手指瘢痕攣縮屈曲畸形的價值及對患指關(guān)節(jié)總活動度的影響，旨在為該病的臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2017年1月-2019年1月收治的50例（97指）手指瘢痕攣縮屈曲畸形患者，均為初治者，一般資料齊全，且均無精神疾病、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)面缺損或指骨骨折。根據(jù)不同治療方式分為觀察組（n=25，49指）和對照組（n=25，48指）。觀察組男19例38指，女6例11指；年齡21～54歲，平均（39.56±7.09）歲；病因：燒燙傷14例，機器碾軋傷術(shù)后11例；患指攣縮程度：輕度攣縮15指，中度攣縮26指，重度攣縮8指。對照組男18例34指，女7例14指；年齡 22～56歲，平均（39.79±7.24）歲；病因：燒燙傷15例，機器碾軋傷術(shù)后10例；攣縮程度：輕度攣縮14指，中度攣縮27指，重度攣縮7指。兩組患者性別、年齡、病因及患指攣縮程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均行心電圖、肝腎功能以及血常規(guī)等檢查，同時檢查患指周圍皮膚的彈性情況，并對末節(jié)指螺紋至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋的距離及各個指間的關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行測量。

對照組：采用手指側(cè)方皮瓣治療。首先進(jìn)行皮瓣設(shè)計，在攣縮手指掌指橫紋瘢痕張力最大部位，從橈側(cè)側(cè)中線至尺側(cè)側(cè)中線取水平切口的設(shè)計線，所取皮瓣將指蹼根部作為底邊，然后沿著手指側(cè)方縱軸延伸至遠(yuǎn)端，以瘢痕松解延長的距離作為皮瓣寬度，以手指兩側(cè)的側(cè)中線距離作為皮瓣長度，皮瓣蒂部要距離指橫紋遠(yuǎn)端至少1 mm，遠(yuǎn)端可以到達(dá)手指中節(jié)的中點處。按照術(shù)前設(shè)計切開皮膚及松解瘢痕，將屈肌腱周圍瘢痕組織切除。根據(jù)患指掌側(cè)的皮膚軟組織缺損面積大小，由指側(cè)方切取皮瓣，切取時注意保護(hù)神經(jīng)血管束，避免損傷神經(jīng)。將皮瓣覆蓋于患指掌側(cè)皮膚缺損部位，供區(qū)行游離皮瓣移植修復(fù)。

觀察組：采用對偶交叉梯形皮瓣治療。將瘢痕皺褶的張力線作為中軸線，然后平均分解中軸線，于尺側(cè)面和橈側(cè)面形成數(shù)個互相對稱的梯形皮瓣，對偶交叉梯形皮瓣，梯形皮瓣方向要相對，而且要與中軸線呈60°～70°的角度。梯形皮瓣雙臂可以酌情向指側(cè)方延伸至側(cè)中線處，在終點設(shè)計為Y形狀，以確保攣縮得到最大程度的松解。按照術(shù)前設(shè)計切開皮膚及皮下組織，然后形成多對梯形皮瓣，保護(hù)兩側(cè)血管束及神經(jīng)，錯位縫合皮瓣，以盡量延長瘢痕張力線，為避免皮瓣壓迫血管束及神經(jīng)，必要時可以通過克氏針將近指間關(guān)節(jié)固定于伸直位或輕度屈曲位（圖1，2）。兩組術(shù)后均予抗凝、擴(kuò)血管、抗感染、石膏固定以及仔細(xì)觀察皮瓣的血運情況等處理。

圖2 術(shù)后2個月隨訪

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患指關(guān)節(jié)總活動度（TAM）、手指功能以及患者滿意度。⑴通過量角器測量患指TAM，包括掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)以及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動度；⑵參照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)對手指功能進(jìn)行評價[4]，手指活動度正常為優(yōu)，患指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸屈功能總主動活動度（TAM），＞健側(cè)75%為良，≥健側(cè)50%為可，＜健側(cè)50%為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%；⑶患者對患指外形滿意度通過視覺模擬評分法（VAS）對穿刺過程進(jìn)行滿意度評價，VAS為0-10個數(shù)字，其中0表示最不滿意，10表示最滿意，數(shù)字越高表示患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后皮瓣成活情況

術(shù)后兩組均未出現(xiàn)感染，皮瓣均成活。對照組3例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣呈紫色，在表皮脫落之后自行愈合；觀察組2例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)暗紫色及水皰，給予換藥、抽吸引流后愈合。隨訪12個月，無一例瘢痕攣縮復(fù)發(fā)。

2.2 兩組術(shù)后患指TAM比較

兩組患指掌指關(guān)節(jié)活動度及近指間關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動度及TAM顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組術(shù)后患指TAM比較(±s，°)

n 掌指關(guān)節(jié) 近指間關(guān)節(jié) 遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié) TAM活動度 活動度 活動度觀察組 25 90.56±6.09 91.03±3.72 82.18±2.39 263.77±8.79對照組 25 89.23±5.87 90.19±3.45 78.69±2.27 258.11±9.04 t值 0.786 0.828 5.294 2.244 P值 0.436 0.412 0.000 0.029組別

2.3 兩組術(shù)后患指功能比較

觀察組患指功能優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表 2）。

2.4 兩組術(shù)后對患指外形滿意度比較

觀察組VAS評分（8.76±0.72）分，對照組VAS評分（8.32±0.69）分，觀察組VAS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.206，P=0.032）。

3 討論

目前手術(shù)是治療手指瘢痕攣縮屈曲畸形的主要方式，皮膚利用率、術(shù)后攣縮復(fù)發(fā)以及瘢痕攣縮松解程度、供區(qū)損傷情況是最受關(guān)注的幾個方面。手指側(cè)方皮瓣來自于患指側(cè)方根部，借助皮膚彈性旋轉(zhuǎn)皮瓣，對松解瘢痕后的創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，適用于掌指關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)的瘢痕攣縮，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的瘢痕攣縮則由于皮膚彈性等因素，覆蓋創(chuàng)面難度較大，同時如供區(qū)創(chuàng)面較大，往往需要植皮覆蓋，增加了再次攣縮風(fēng)險[5]。對偶交叉梯形皮瓣治療可以對瘢痕皺褶兩側(cè)的坡面正常皮膚組織松弛度進(jìn)行充分利用，通過交錯縫合修復(fù)創(chuàng)面，使得皮瓣質(zhì)地與受區(qū)保持一致，而且創(chuàng)面直接縫合多不需要植皮處理，無需對血管穿支進(jìn)行解剖，操作更加簡便。

手指瘢痕攣縮屈曲畸形可對患者手指功能造成嚴(yán)重影響，因此，盡可能提高掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動度，改善患手功能是治療的主要目的。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪12個月，兩組患指掌指關(guān)節(jié)活動度及近指間關(guān)節(jié)活動度相近，觀察組患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動度及TAM顯著高于對照組，同時觀察組手指功能優(yōu)良率顯著高于對照組。研究結(jié)果提示相較于手指側(cè)方皮瓣，對偶交叉梯形皮瓣可顯著提高手指瘢痕攣縮屈曲畸形患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動度、TAM及手指功能。其原因為指側(cè)方皮瓣利用指根部側(cè)方皮膚的彈性，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)瘢痕攣縮屈曲畸形由于側(cè)方皮膚比較緊致，導(dǎo)致活動度相對較低。對偶交叉梯形皮瓣則是充分利用了指側(cè)以及指背側(cè)瘢痕皮膚松弛度，最大程度對瘢痕張力線進(jìn)行松解，因而患指各關(guān)節(jié)活動度相對較高，進(jìn)而改善了患指功能[6]。

對于手指瘢痕攣縮屈曲畸形患者而言，除了改善手指功能，還需要盡可能確保患指美觀。本研究中，觀察組術(shù)后對手指外形滿意度評分顯著高于對照組，說明患者對對偶交叉梯形皮瓣治療后手指外形認(rèn)可程度更高。通過交錯縫合修復(fù)創(chuàng)面，使得皮瓣質(zhì)地與受區(qū)保持一致，而且創(chuàng)面直接縫合多不需植皮處理；同時，在皮瓣轉(zhuǎn)移后所有切口均可在無張力下縫合。因此，對偶交叉梯形皮瓣術(shù)后手指外形相對更加良好，兼顧了手指功能以及手指外形美觀效果。

綜上所述，對偶交叉梯形皮瓣與手指側(cè)方皮瓣均是治療手指瘢痕攣縮屈曲畸形的有效方式，但對偶交叉梯形皮瓣在改善患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動度、TAM、手指功能及外形方面更具優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。