李東，張建超，錢源源

（蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院 常熟市第一人民醫(yī)院 手外整形科，江蘇 常熟 215500）

手部指端損傷臨床中常見，常伴有肌腱和指骨損傷及外露，修復(fù)方法較多，各有優(yōu)勢[1]。探尋一種供區(qū)損傷小、外觀佳、功能恢復(fù)好的皮瓣，一直是臨床研究的熱點(diǎn)。2017年8月-2018年10月，我院采用接合神經(jīng)的指動脈終末穿支皮瓣修復(fù)指腹缺損13例，術(shù)后均獲得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，其中男9例，女4例；年齡20～54歲，平均36歲。損傷原因：切割傷9例，擠軋傷3例，咬傷1例。損傷情況：12例為遠(yuǎn)節(jié)指端或指腹缺損，1例為中遠(yuǎn)節(jié)指腹缺損，其中合并有指骨骨折7例，肌腱損傷5例。損傷指別：示指4例，中指6例，環(huán)指3例，均為單側(cè)指腹或指端缺損；本組缺損面積：1.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。急診手術(shù)11例，亞急診手術(shù)2例。

1.2 手術(shù)方法

采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。創(chuàng)面清創(chuàng)，清除嚴(yán)重污染及失活組織，骨斷端骨銼磨平，骨折予克氏針固定，結(jié)扎指固有動脈殘端，徹底止血，形成相對清潔創(chuàng)面，標(biāo)記指固有神經(jīng)。據(jù)創(chuàng)面大小裁剪布樣，留置備用。

以遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)近側(cè)0.5 cm處即指動脈終末穿支穿出點(diǎn)處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，軸線為中節(jié)背側(cè)對角線，在患指背側(cè)設(shè)計皮瓣，皮瓣面積較創(chuàng)面稍大。首先自皮瓣遠(yuǎn)端切起，于肌腱淺層分離[2]，注意保護(hù)肌腱腱膜，向蒂部分離，以視及指動脈終末穿支為宜，同時在皮瓣遠(yuǎn)端找出指神經(jīng)與指背神經(jīng)交匯點(diǎn)，切斷指背神經(jīng)適當(dāng)留長標(biāo)記備用。皮瓣自其遠(yuǎn)端向近端掀起，指動脈穿支可保留少量蒂部，寬度約0.4 cm，穿支部分離時應(yīng)盡量輕柔，避免暴力，不必分離至穿出點(diǎn)，長度以旋轉(zhuǎn)后皮瓣及蒂部不緊張、無扭轉(zhuǎn)為度。松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，以邊緣少量出血為宜，皮瓣由明道旋轉(zhuǎn)至供區(qū)，據(jù)供區(qū)形狀適度調(diào)整位置，保證蒂部無卡壓及扭轉(zhuǎn)，隨后將標(biāo)記好的指神經(jīng)殘端與指背神經(jīng)斷端以10/0線接合，在無張力下縫合皮瓣，關(guān)閉明道，周圍放置少量小引流片保證引流。供區(qū)的繼發(fā)缺損取前臂掌側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)皮膚，修剪成全厚皮片游離植皮，打包加壓。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣治療，夾板制動，抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，注意保暖，禁止吸煙，密切觀察皮瓣血運(yùn)變化，出現(xiàn)異常情況及時處理。術(shù)后8～10 d打開植皮處荷包，兩周后拆線，開始患指屈伸功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組2例于術(shù)后2～3 d出現(xiàn)皮瓣邊緣瘀紫，張力性水皰形成，拆除皮瓣部分縫線減張，抽吸水皰，稍加壓包扎，靜脈危象緩解。最終所有皮瓣及植皮均成活良好，創(chuàng)面一期愈合。所有患者隨訪6～16個月，平均9個月。皮瓣血運(yùn)好，彈性佳，色澤與受區(qū)周圍組織相近，外形無臃腫。關(guān)節(jié)屈伸活動好，術(shù)后6個月皮瓣兩點(diǎn)辨別覺6～10 mm，平均5.9 mm。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)8例，良4例，可1例，優(yōu)良率92.3%（圖1-8）。

3 討論

圖1 指端缺損

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣設(shè)計

圖4 分離指背神經(jīng)

圖5 皮瓣切取

圖6 皮瓣分離顯露分支

圖7 皮瓣修復(fù)

圖8 術(shù)后6個月外觀

指端缺損是最常見的手外傷類型，患者對手指外形及功能的要求普遍較高，傳統(tǒng)推進(jìn)皮瓣，雖操作簡便，但推進(jìn)距離有限，難以修復(fù)面積較大缺損。鄰指皮瓣損傷鄰指且需長期制動，需要斷蒂[4]。指動脈島狀皮瓣雖血運(yùn)可靠，但損傷一側(cè)主干血管[5]。近年來，穿支皮瓣因其對供區(qū)損傷小，不損傷主干血管，受區(qū)修復(fù)后外形良好、彈性好，已成為研究熱點(diǎn)[6-7]。

3.1 該皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

臨床手術(shù)及手指灌注解剖發(fā)現(xiàn)，在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)橈尺側(cè)各發(fā)出一條指動脈終末背側(cè)支，該穿支恒定、變異少，成為該皮瓣形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)[8-10]。皮瓣軸線可與指動脈形成任意夾角。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可切取至手指側(cè)緣[11]，即由指固有動脈穿出點(diǎn)，血管蒂長度達(dá)0.8～1.5 cm，皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋范圍更大，轉(zhuǎn)移更靈活，不僅可以避免蒂部臃腫，還可以避免旋轉(zhuǎn)后蒂部的損耗。皮瓣靜脈回流可通過指動脈背側(cè)支伴行靜脈及皮下網(wǎng)狀靜脈進(jìn)行回流，故分離時不必過分地分離穿支，以免影響靜脈回流，動脈供血及靜脈回流有保證，皮瓣成活率高[12-13]。指固有神經(jīng)背側(cè)支在指近節(jié)近中1/3由指固有神經(jīng)發(fā)出，從指側(cè)面斜向指背遠(yuǎn)端走行，支配同側(cè)中節(jié)及遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)皮膚；解剖較恒定，成為我們接合神經(jīng)重建感覺的基礎(chǔ)。

3.2 該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴血管位置及穿支較恒定，解剖較表淺，易分離，供區(qū)損傷??；⑵供區(qū)的皮膚質(zhì)地、彈性與創(chuàng)面周圍相似，修復(fù)后外觀良好，且供受區(qū)在同指，患者更易接受；⑶皮瓣蒂窄小，旋轉(zhuǎn)靈活，蒂部不臃腫，不易受壓；⑷皮瓣內(nèi)的指背神經(jīng)與指固有神經(jīng)接合，皮瓣可恢復(fù)感覺；⑸手術(shù)一期完成，無需斷蒂，縮短住院時間，減輕患者痛苦。

缺點(diǎn)：⑴該術(shù)式存在一定局限性，手背部組織量有限，難以應(yīng)對較大面積的缺損；⑵必須以指背部組織及一側(cè)指固有動脈良好為前提；⑶供區(qū)多需植皮修復(fù)，影響手指活動，宜早期功能訓(xùn)練。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴受區(qū)創(chuàng)面應(yīng)清創(chuàng)徹底，皮瓣面積應(yīng)略大于受區(qū)創(chuàng)面；⑵皮瓣分離時注意保護(hù)肌腱腱膜，以免影響植皮成活；⑶蒂部自遠(yuǎn)端掀起，可視及指動脈終末支，分離時注意操作輕柔；⑷不驅(qū)血上止血帶使血管充血變粗，易于尋找指動脈終末穿支；⑸皮瓣蒂部的分離不必刻意分至指動脈穿出點(diǎn)，以轉(zhuǎn)移后皮瓣及蒂部不緊張為宜；⑹皮瓣筋膜蒂不宜過寬，0.4 cm寬度較適合[14]，既不影響血運(yùn)亦不影響皮瓣旋轉(zhuǎn)；⑺供區(qū)的繼發(fā)缺損取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮覆蓋，注意打包時不要卡壓蒂部。

綜上所述，該皮瓣臨床效果可靠，外形良好，是修復(fù)指端缺損的良好方法。