俞葉豐

宮腔粘連系由妊娠或非妊娠子宮創(chuàng)傷所致子宮內(nèi)膜基底層受損所致宮腔部分或完全閉塞而引起的月經(jīng)周期異常、不孕或反復(fù)流產(chǎn)的癥狀［1］。大多數(shù)宮腔粘連通常無(wú)典型癥狀，部分或因不孕或反復(fù)流產(chǎn)就診時(shí)發(fā)現(xiàn)［2］。常規(guī)二維超聲掃描切面單一，難以清晰顯示宮腔冠切面狀況，無(wú)法確診宮腔細(xì)微病變，定位價(jià)值有限［3］。而經(jīng)陰道三維超聲可立體呈現(xiàn)宮腔情況，定量測(cè)定子宮內(nèi)膜容積，量化宮腔狹窄程度，配合三維能量多普勒技術(shù)可定量測(cè)定內(nèi)膜血流參數(shù)變化，為子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估提供可靠數(shù)據(jù)支撐，為宮腔粘連程度分級(jí)提供依據(jù)［4］。本文探討經(jīng)陰道超聲血流參數(shù)與宮腔粘連內(nèi)膜容受性的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月至2019年3月本院經(jīng)宮腔鏡確診為宮腔粘連的患者87例為病例組。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)宮腔鏡確診為宮腔粘連，宮腔鏡粘連程度分級(jí)依據(jù)宮腔粘連March分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［5］分為輕度粘連（＜1/4宮腔體積，粘連呈現(xiàn)纖細(xì)狀態(tài)，菲?。?、中度粘連（1/4～3/4宮腔粘連，尚未累及子宮與子宮壁，宮腔上側(cè)與輸卵管口存在閉鎖現(xiàn)象，宮腔形態(tài)改變）、重度粘連（超過(guò)3/4宮腔皆出現(xiàn)粘連，累及子宮壁，輸卵管完全閉鎖，宮腔形態(tài)嚴(yán)重畸形）；于排卵日接受經(jīng)陰道超聲檢查；因月經(jīng)過(guò)少或不孕等原因需行宮腔鏡治療術(shù)者；臨床及影像學(xué)資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮腔息肉；粘膜下肌瘤；全身惡性腫瘤；宮腔積液；宮腔非典型增厚；其他宮腔疾??；嚴(yán)重心肝腎肺功能異常；嚴(yán)重腦血管?。蝗虢M3個(gè)月內(nèi)有激素治療史；臨床資料不全。并選擇同期行婦科檢查正常女性30例為對(duì)照組。病例組年齡23～41歲，平均（34.7±5.3）歲。清宮次數(shù)1～6次，平均（3.6±1.1）次；月經(jīng)減少52例，閉經(jīng)16例；粘連程度：輕度52例，中度24例，重度11例。對(duì)照組年齡22～42歲，平均（34.4±5.9）歲。

1.2 方法 所有受檢者均于排卵日進(jìn)行檢查，采用美國(guó)GE公司Voluson-E10超聲診斷儀，三維腔內(nèi)容積探頭，型號(hào)RIC 5-9-H，探頭頻率5.0～7.5MHz。（1）二維超聲檢查：檢查前排空膀胱，截石位，探頭消毒，避孕套套于套頭上，涂適量耦合劑，緩慢送入陰道穹隆部，行盆腔矢狀面、橫斷面、冠狀面等多切面掃查，觀察子宮、附件一般情況，重點(diǎn)掃查子宮內(nèi)膜情況。（2）三維超聲檢查：操作方法同經(jīng)陰道二維超聲檢查，獲取子宮縱切面二維圖像后，探頭固定，啟動(dòng)三維程序，調(diào)整取樣容積，確保包繞整個(gè)子宮，獲取三維容積掃描及重建數(shù)據(jù)，獲得矢狀面、橫斷面、冠狀面聲像圖，以宮腔為中心旋轉(zhuǎn)，獲取最佳觀察角度，獲取子宮冠狀面三維圖像，觀察宮腔形態(tài)、與肌層分界及宮腔粘連情況。并采用VACOL分析軟件勾畫(huà)子宮內(nèi)膜輪廓，測(cè)定子宮內(nèi)膜容積、內(nèi)膜血流參數(shù)情況，自動(dòng)獲取內(nèi)膜容積（EV）、內(nèi)膜血管指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管血流綜合指數(shù)（VFI）等參數(shù)。

1.3 圖像分析 本組所有宮腔粘連患者超聲檢查圖像均由2名高資歷超聲科醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，血流及內(nèi)膜各參數(shù)數(shù)據(jù)均重復(fù)測(cè)定3次取均值，最終定量數(shù)據(jù)取2名醫(yī)師均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，多組比較行單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲各參數(shù)比較 病例組EV、VI、FI、VFI均較正常對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組超聲各參數(shù)比較（±s）

表1 兩組超聲各參數(shù)比較（±s）

組別 EV（cm3） VI FI VFI病例組（n=87） 1.89±0.24 2.86±0.95 21.75±4.74 0.65±0.21對(duì)照組（n=30） 4.14±0.82 4.25±1.24 29.12±5.45 1.26±0.54 t值 23.045 6.368 7.062 8.827 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 不同宮腔粘連程度患者超聲各參數(shù)比較 不同宮腔粘連程度患者超聲各參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨宮腔粘連程度的增加，EV、VI、FI、VFI降低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同宮腔粘連程度患者超聲各參數(shù)比較（±s）

表2 不同宮腔粘連程度患者超聲各參數(shù)比較（±s）

注：與輕度粘連比較，*P＜0.05；與中度粘連比較，#P＜0.05

粘連程度 EV（cm3） VI FI VFI輕度（n=52） 2.64±0.52 3.76±1.21 24.25±5.14 0.96±0.14中度（n=24） 1.76±0.17* 2.55±0.76* 20.83±3.75* 0.56±0.13*重度（n=11） 1.09±0.29*# 1.71±0.34*# 17.67±4.01*# 0.31±0.09*#F值 27.614 23.931 11.069 50.433 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 宮腔粘連患者內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積與血流參數(shù)的相關(guān)性 相關(guān)性分析顯示，宮腔粘連患者內(nèi)膜容受性指標(biāo)EV與VI、FI、VFI呈正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表3與圖1～3。

表3 宮腔粘連患者內(nèi)膜容積與血流參數(shù)的相關(guān)性

圖1 EV與VI相關(guān)性散點(diǎn)

圖2 EV與FI相關(guān)性散點(diǎn)

圖3 EV與VFI相關(guān)性散點(diǎn)

2.4 宮腔粘連經(jīng)陰道二維、三維超聲聲像圖特點(diǎn) 輕度、中度、重度宮腔粘連二維、三維超聲特點(diǎn)分別見(jiàn)下圖4～9。

圖4 輕度宮腔粘連，二維超聲見(jiàn)子宮內(nèi)膜厚度不均，局部呈“蓮藕”狀中斷（箭頭示）；三維超聲見(jiàn)宮腔局部?jī)?nèi)部缺損，低回聲（箭頭示）

圖5 輕度宮腔粘連，三維能量超聲測(cè)得EV為2．45cm3，VI為3．84，F(xiàn)I為24．33，VFI為1．01，右圖為內(nèi)膜容積

圖6 中度宮腔粘連，二維超聲見(jiàn)內(nèi)膜回聲增強(qiáng)、紊亂，呈不均勻、非規(guī)則粗線狀（箭頭示）；三維超聲見(jiàn)單側(cè)宮角形態(tài)異常（箭頭示）

圖7 中度宮腔粘連，三維能量超聲測(cè)得EV為1．82cm3，VI為2．75，F(xiàn)I為21．09，VFI為0．68，右圖為內(nèi)膜容積

圖8 重度宮腔粘連，二維超聲見(jiàn)宮腔形態(tài)異常，內(nèi)膜不均勻增厚，內(nèi)部見(jiàn)散在非規(guī)則細(xì)小液腔，內(nèi)膜回聲紊亂，分布不均，宮腔線分界不清（箭頭示）；三維超聲見(jiàn)宮腔、宮壁致密粘連（箭頭示）

圖9 重度宮腔粘連，三維能量超聲測(cè)得EV為1．11cm3，VI為1．52，F(xiàn)I為17．53，VFI為0．41，右圖為內(nèi)膜容積

3 討論

前期文獻(xiàn)已證實(shí)，子宮內(nèi)膜容受性受局部?jī)?nèi)分泌、生長(zhǎng)因子水平及內(nèi)膜厚度、形態(tài)、容積及血供等多因素影響［6-7］。以往常通過(guò)子宮內(nèi)膜活檢對(duì)內(nèi)膜狀況進(jìn)行檢測(cè)，用以評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性，有創(chuàng)，操作復(fù)雜［8］。子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)蛋白及基因檢測(cè)雖已取得一定的進(jìn)展，但推廣于臨床尚需多方驗(yàn)證［9］。而超聲存在無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、可重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，在婦科各項(xiàng)檢查中已得到推廣［10］。以往超聲評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)主要包括內(nèi)膜分型、內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)等，但內(nèi)膜厚度較容積參數(shù)精確性低，子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)與搏動(dòng)指數(shù)均與妊娠率無(wú)緊密聯(lián)系，皆存在一定的局限性［11］。而對(duì)備孕女性而言，子宮動(dòng)脈血流灌注對(duì)妊娠率參考價(jià)值更大，但目前國(guó)內(nèi)圍繞內(nèi)膜血流研究尚少，或僅局限于二維超聲篩查方面，存在一定的主觀性，且受檢查人員操作手法及經(jīng)驗(yàn)影響大［12］。三維能量多普勒超聲較二維超聲可定量評(píng)估內(nèi)膜體積及內(nèi)膜區(qū)血流灌注狀況，通過(guò)VOCAL軟件進(jìn)行內(nèi)膜三維重建，自動(dòng)化計(jì)算內(nèi)膜容積，較二維超聲可減少數(shù)據(jù)測(cè)定主觀偏差，同時(shí)無(wú)角度依賴(lài)性，不受聲束及血流夾角影響，血流顯像敏感性更高，有助于觀察二維超聲難以顯露細(xì)小血管或新生血管，提供內(nèi)膜功能學(xué)參數(shù)，進(jìn)而為子宮內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)提供影像學(xué)及數(shù)據(jù)支持［13］。

其中VI反映血流信號(hào)容積百分比，F(xiàn)I則反映平均血流速度，VFI系反映血流灌注情況的重要指標(biāo)［14］。由于宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)受抑制，子宮血流灌注減少，以上參數(shù)降低，故通過(guò)超聲定量評(píng)估以上血流信號(hào)參數(shù)反映子宮內(nèi)膜血供情況，有助于評(píng)判子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)情況，并反映宮腔粘連情況。汪璐赟等［15］發(fā)現(xiàn)，隨宮腔粘連程度的加重，患者血流灌注逐漸減少，血流信號(hào)各指標(biāo)下降。本資料結(jié)果顯示，宮腔粘連患者內(nèi)膜容積較正常宮腔小，內(nèi)膜VI、FI、VFI等血流參數(shù)均較正常人低，表明宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜容受性有明顯改變，內(nèi)膜血流速度減緩，內(nèi)膜總體供血較正常宮腔差。且中重度宮腔粘連內(nèi)膜容受性指標(biāo)及血流各參數(shù)變化幅度較輕度粘連患者大，隨粘連程度的上升，子宮內(nèi)膜體積縮小，內(nèi)膜血流速度進(jìn)一步減緩，血供變差，內(nèi)膜血管數(shù)量及血流灌注減少，即粘連越嚴(yán)重，內(nèi)膜血流灌注、血管數(shù)量越少，血供越差，支撐以上報(bào)道結(jié)論。

也有觀點(diǎn)認(rèn)為，子宮內(nèi)膜容積與宮腔粘連程度有關(guān)，隨宮腔粘連范圍增加，內(nèi)膜生長(zhǎng)受限，容受性降低，子宮容積縮?。?6］。而經(jīng)陰道超聲可通過(guò)探查內(nèi)膜容積及血流情況反映宮腔粘連程度。本資料顯示，宮腔粘連患者內(nèi)膜容受性參數(shù)EV與VI、FI、VFI變化呈正相關(guān)，推測(cè)內(nèi)膜容受性與內(nèi)膜供血密切相關(guān)，可從側(cè)面反映宮腔粘連程度，與以上結(jié)論存在相似點(diǎn)。一般認(rèn)為內(nèi)膜血供狀態(tài)與內(nèi)膜功能緊密相關(guān)，宮腔內(nèi)部局部粘連范圍越廣，粘連程度越高，內(nèi)膜受損面積越大，基底層破壞越嚴(yán)重，內(nèi)膜血流量逐漸減少，導(dǎo)致內(nèi)膜生長(zhǎng)受限，造成內(nèi)膜厚度改變，內(nèi)膜容積相應(yīng)減小，容受性降低，最終引起子宮容積縮?。?7］。而經(jīng)陰道超聲可準(zhǔn)確探測(cè)宮腔容積及血流變化，定位宮腔粘連部位及范圍，同時(shí)對(duì)評(píng)定粘連嚴(yán)重程度有積極的價(jià)值，可通過(guò)血流參數(shù)的改變間接反映子宮內(nèi)膜容受性，有助于指導(dǎo)臨床治療方式的確立。此外，也有觀點(diǎn)認(rèn)為評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性對(duì)妊娠率有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值［18］。Radowicka等［19］表示，內(nèi)膜容積改變有助于預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。因此對(duì)經(jīng)陰道三維能量多普勒提示內(nèi)膜血流減少的育齡期女性患者臨床醫(yī)師需警惕妊娠不利因素。

綜上，宮腔粘連患者陰道三維超聲圖像呈明顯宮腔容積減小、血流灌注降低等特點(diǎn)，且其內(nèi)膜血流與容受性密切相關(guān)。而三維能量多普勒超聲可為宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估提供無(wú)創(chuàng)新途徑，通過(guò)三維超聲指導(dǎo)宮腔粘連患者進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)治療，對(duì)內(nèi)膜及基底血供較好的患者主要分解宮腔表面粘連帶；而對(duì)血流差，內(nèi)膜容受性差的患者則需去除纖維化程度較高內(nèi)膜組織，促進(jìn)新生內(nèi)膜組織生長(zhǎng)。