劉靈川 陳斌 朱張茜 徐琦

近年來(lái)，甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，增加的病例幾乎為甲狀腺乳頭狀癌（PTC）［1］。發(fā)病原因包括性別、輻射暴露史、家族史等，由于病理學(xué)的發(fā)展對(duì)PTC分類的理解［2］，以及高分辨超聲和FNA的精確診斷［3］。雖然PTC惡性程度相對(duì)較低，但也可侵犯甲狀腺包膜及周圍組織，易發(fā)生頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（CLNM）甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［4］。PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響患者的手術(shù)方式和預(yù)后，以及患者的10年生存率［5］。術(shù)前彩色多普勒超聲檢查可以了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置、大小及區(qū)域，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但該檢查方式特異性及敏感性較低［6］。因此，在術(shù)前通過(guò)PTC的超聲影像預(yù)測(cè)其頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)患者的治療方案與預(yù)后具有重要意義。本文探討PTC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，及其與超聲影像的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2014年1月至2018年6月195例PTC患者資料。所有病例均具有完整超聲影像圖（灰階圖、大小三徑測(cè)量圖、彩色多普勒血流圖），常規(guī)行頸部VI區(qū)淋巴結(jié)清掃，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為單發(fā)PTC。其中男57例，女138例，男女比例1∶2.4；年齡21～77歲，平均年齡（47.06±11.39）歲。其中頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者58例（男19例，女39例），納入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，無(wú)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者137例（男38例，女99例），納入淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位腫瘤伴發(fā)轉(zhuǎn)移的患者；（2）存在頭頸部放射治療史的患者；（3）合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝性疾病的患者；（4）信息不完全的患者；（5）多灶性PTC的患者；（6）曾有甲狀腺手術(shù)史的患者。

1.2 方法 根據(jù)超聲影像圖，以甲狀腺TI-RDAS 分級(jí)白皮書(shū)［7］為參考標(biāo)準(zhǔn)，依次記錄病灶部位，邊界（不清/清晰）、邊緣（成角/光整）、形態(tài)（垂直位/水平位）、是否突向甲狀腺包膜、內(nèi)部回聲（極低/低/中/高）、內(nèi)部是否存在鈣化（微鈣化/粗鈣化）、病灶后方回聲是否存在衰減，病灶左右徑、上下徑、前后徑，其中PTC病灶與甲狀腺包膜的距離≤1mm或突出甲狀腺包膜輪廓外；病灶處甲狀腺包膜回聲連續(xù)并向腺體外突出；病灶處甲狀腺包膜回聲中斷并被病灶侵占；視為甲狀腺乳頭狀突向甲狀腺包膜。見(jiàn)圖1。

圖1 PTC超聲影像及病理顯示

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響PTC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析 單因素分析顯示PTC突向包膜、病灶形態(tài)、病灶內(nèi)部存在微鈣化、病灶的左右徑、上下徑、前后徑是PTC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析（±s）

表1 頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析（±s）

因素 轉(zhuǎn)移（n=58）無(wú)轉(zhuǎn)移（n=137）χ2/t值 P值性別［n（%）］ 男 19（33） 38（28） 0.497 0.481女39（67） 99（72）年齡（歲） 44.6±12.3 48.1±10.8 -1.933 0.055 PTC是否突向包膜［n（%）］突向包膜 41（71） 21（15） 57.590 0.000不突向包膜 17（29） 116（85）病灶形態(tài)［n（%）］ 垂直位 29（50） 96（70） 7.135 0.008水平位 29（50） 41（30）病灶內(nèi)部是否存在微鈣化［n（%）］存在 42（72） 70（51） 7.576 0.006不存在 16（28） 67（49）病灶左右徑（mm） 8.10±4.66 5.79±3.56 3.771 ＜0.001病灶上下徑（mm） 9.81±6.27 6.46±3.99 4.471 ＜0.001病灶前后徑（mm） 7.48±3.38 6.11±3.24 2.664 0.008

2.2 影響PTC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示PTC突向甲狀腺包膜是PTC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.001），而病灶形態(tài)、病灶內(nèi)部存在微鈣化、病灶的左右徑、上下徑、前后徑與頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均無(wú)相關(guān)關(guān)（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

3 討論

PTC是最常見(jiàn)的甲狀腺癌之一，近10年來(lái)發(fā)病率不斷上升［8］。而PTC的10年生存率＞90%，其中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率50%～80%，而頸部淋巴結(jié)中又以中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移為多［9］。頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移關(guān)系患者手術(shù)方式以及預(yù)后。因此，通過(guò)術(shù)前超聲檢查所獲得PTC的超聲影象，預(yù)測(cè)其頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有重要意義，可以為臨床治療方案以及手術(shù)方式的選擇，提供可靠的參考依據(jù)。

研究表明，PTC中，多發(fā)病灶與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，而單發(fā)病灶與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)在轉(zhuǎn)移有關(guān)［10］。因此，本研究選取病例均為單發(fā)灶的PTC。研究表明，年齡與性別均為PTC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素［11］。本資料結(jié)果顯示，年齡與性別的P值接近臨界值（0.055、0.481），考慮為樣本量不足。

惡性腫瘤的生長(zhǎng)依靠腫瘤內(nèi)的新生血管生成，生長(zhǎng)速度越快，癌灶增長(zhǎng)幅度越大，增長(zhǎng)越迅速，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生幾率也會(huì)隨之增加［12］。本資料中，轉(zhuǎn)移組病灶的左右徑、上下徑、前后徑均大于與無(wú)轉(zhuǎn)移組，表明病灶的大小可以影響其頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是PTC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。本資料顯示，PTC呈垂直位生長(zhǎng)，病灶內(nèi)部有微鈣化，為頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，而非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與較多文獻(xiàn)報(bào)道相符合［13］，如將更多甲狀腺癌病理類型納入研究，則上述危險(xiǎn)因素可與惡性相關(guān)［14］。

PTC由于其惡性的生物學(xué)特點(diǎn)，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)是其基本的生長(zhǎng)方式，癌灶的生長(zhǎng)會(huì)引起癌灶周圍甲狀腺組織、被膜及被膜周圍軟組織的侵犯，從而引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本資料將PTC病灶與包膜的距離≤1mm或突出于甲狀腺包膜輪廓外；病灶處甲狀腺包膜回聲連續(xù)并向腺體外突出；病灶處甲狀腺包膜回聲中斷并被病灶侵占；視為甲狀腺乳頭狀突向甲狀腺包膜。多因素分析顯示PTC病灶突向甲狀腺包膜為頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與多數(shù)文獻(xiàn)符合［15-16］。

綜上所述，PTC的超聲征象可以用來(lái)預(yù)測(cè)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，能為臨床手術(shù)方式的選擇提供一定影像學(xué)依據(jù)。