馮春玲 李益民 周臨 王莉

據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，2007年至2008年中國(guó)剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2%，是世界上剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家之一［1］，其中無(wú)指征的剖宮產(chǎn)占分娩總數(shù)的11.7%［2］。1996年WHO在《正常分娩監(jiān)護(hù)實(shí)用手冊(cè)》中首次提出自由體位分娩促進(jìn)正常分娩，是轉(zhuǎn)變分娩模式的六條重要措施之一［3］；2018年中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)助產(chǎn)士分會(huì)制訂的《正常分娩臨床實(shí)踐指南》中規(guī)范助產(chǎn)士在正常分娩臨床實(shí)踐中助產(chǎn)技術(shù)的應(yīng)用，提倡分娩時(shí)采取自由體位的方式［4］。自由體位分娩是指產(chǎn)婦在助產(chǎn)士指導(dǎo)下遵循自身意愿，自由選擇更符合自然分娩的體位，包括站、走、坐、臥、跪、蹲、趴等姿勢(shì)［5］，是符合產(chǎn)婦本能、最自然和舒適的分娩姿勢(shì)。自由體位分娩技術(shù)對(duì)助產(chǎn)士有較高要求，助產(chǎn)士需接受系統(tǒng)的培訓(xùn)，才能確保母嬰安全［6］。本研究通過(guò)對(duì)杭州地區(qū)內(nèi)助產(chǎn)士的自由體位分娩技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀及培訓(xùn)需求進(jìn)行調(diào)查，了解自由體位分娩技術(shù)的開(kāi)展及培訓(xùn)需求現(xiàn)況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，以課題組所在的自由體位分娩技術(shù)推廣項(xiàng)目的微信群為調(diào)查渠道，于2019年9月對(duì)符合要求的調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷星電子問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：杭州地區(qū)醫(yī)院工作的產(chǎn)房助產(chǎn)士；取得中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證、母嬰保健助產(chǎn)技術(shù)證、疫苗接種上崗證；知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：非本院注冊(cè)護(hù)士（進(jìn)修助產(chǎn)士、實(shí)習(xí)助產(chǎn)士）。

1.2 方法 （1）調(diào)查工具：采用課題組自行設(shè)計(jì)的《助產(chǎn)士自由體位分娩應(yīng)用現(xiàn)狀及培訓(xùn)需求問(wèn)卷》進(jìn)行調(diào)查。該問(wèn)卷根據(jù)研究目的在參考相關(guān)文獻(xiàn)［7］及咨詢專家的基礎(chǔ)上編制而成，由3部分組成：①一般資料調(diào)查，包括性別、年齡、醫(yī)院級(jí)別、職稱、學(xué)歷、從事助產(chǎn)工作的時(shí)間共6個(gè)條目；②應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查，采用選擇題的形式，由是否應(yīng)用、應(yīng)用產(chǎn)程、第二產(chǎn)程應(yīng)用體位、未開(kāi)展自由體位分娩的原因4個(gè)條目組成；③培訓(xùn)需求調(diào)查，由培訓(xùn)總需求、培訓(xùn)內(nèi)容需求、培訓(xùn)形式需求3個(gè)方面組成，共21個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分：完全不需要、比較不需要、稍微需要、比較需要、非常需要，分別賦值為1～5分，分?jǐn)?shù)越高，需求越大。選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的20名［8］助產(chǎn)士進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，得出問(wèn)卷的Cronbach’s α為0.81。選取9名產(chǎn)科護(hù)理專家，專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖庐a(chǎn)科臨床工作；②產(chǎn)科工作≥5年；③熟悉自由體位分娩的相關(guān)知識(shí)與技能。對(duì)各條目相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)（非常相關(guān)=4分，相關(guān)=3分，弱相關(guān)=2分，不相關(guān)=1分）［9］。本調(diào)查問(wèn)卷應(yīng)用現(xiàn)狀部分內(nèi)容效度系數(shù)為1.00，培訓(xùn)需求部分內(nèi)容效度系數(shù)為0.79，整體內(nèi)容效度系數(shù)為0.89。（2）調(diào)查方法及質(zhì)量控制：通過(guò)問(wèn)卷星的形式網(wǎng)絡(luò)發(fā)放問(wèn)卷，助產(chǎn)士通過(guò)掃描二維碼或打開(kāi)網(wǎng)絡(luò)鏈接的方式進(jìn)行無(wú)記名填寫(xiě)。質(zhì)量控制：①設(shè)置提交問(wèn)卷后抽獎(jiǎng)環(huán)節(jié)，提高問(wèn)卷應(yīng)答率；②答題時(shí)如出現(xiàn)漏填，點(diǎn)擊“提交”時(shí)，會(huì)出現(xiàn)要求其補(bǔ)齊相關(guān)信息的提示，以保證問(wèn)卷填寫(xiě)的完整性；共回收問(wèn)卷185份，有效問(wèn)卷181份，有效回收率97.8%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用%表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 181名助產(chǎn)士完成調(diào)查，均為女性，年齡22～52歲，平均（32.4±7.1）歲。醫(yī)院級(jí)別：三級(jí)84名，二級(jí)96名，一級(jí)1名；其中助產(chǎn)士所在的三級(jí)醫(yī)院13所，二級(jí)醫(yī)院15所，一級(jí)醫(yī)院1所；職稱：主任護(hù)師3名，副主任護(hù)師15名，主管護(hù)師57名，護(hù)師70名，護(hù)士36名；學(xué)歷：碩士1名，本科137名，大專42名，中專1名；助產(chǎn)工作年限：＞15年36名，11～15年30名，6～10年52名，＜5年63名。

2.2 自由體位分娩技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀 見(jiàn)表1～4。

表1 29所醫(yī)院自由體位分娩技術(shù)開(kāi)展情況（n=29）

表2 不同產(chǎn)程自由體位應(yīng)用情況（n=181）

表3 第二產(chǎn)程不同體位應(yīng)用情況［n（%）］

表4 未開(kāi)展自由體位分娩技術(shù)的原因（n=54）

2.3 自由體位分娩技術(shù)培訓(xùn)需求情況 見(jiàn)表5。

表5 助產(chǎn)士對(duì)自由體位分娩技術(shù)培訓(xùn)需求情況［分，（±s）］

表5 助產(chǎn)士對(duì)自由體位分娩技術(shù)培訓(xùn)需求情況［分，（±s）］

項(xiàng)目 條目 得分培訓(xùn)內(nèi)容需求 自由體位分娩歷史由來(lái)與發(fā)展現(xiàn)狀 4.53±0.73自由體位分娩的定義、意義及原則 4.63±0.68骨盆生理、測(cè)量及胎頭徑線 4.59±0.72頭先露分娩機(jī)制 4.65±0.68產(chǎn)前運(yùn)動(dòng)與骨盆的關(guān)系 4.73±0.56產(chǎn)前運(yùn)動(dòng)與呼吸的配合 4.73±0.56產(chǎn)程中母體體位的作用與實(shí)施 4.75±0.52產(chǎn)程中的入量管理 4.69±0.57自由體位接產(chǎn)的臨床應(yīng)用 4.73±0.55自由體位相關(guān)器械與工具的使用 4.69±0.59培訓(xùn)形式需求 大課講授 4.44±0.76小班化精品教學(xué) 4.61±0.68學(xué)術(shù)會(huì)議 4.46±0.67網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí) 4.44±0.76觀看錄像 4.60±0.65操作示范 4.76±0.51案例分析 4.63±0.64情景模擬 4.70±0.56院外進(jìn)修 4.52±0.73經(jīng)驗(yàn)式傳、幫、帶 4.66±0.62

3 討論

3.1 自由體位分娩技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀分析 近年來(lái)，促進(jìn)自然分娩成為廣大產(chǎn)科工作者的共識(shí)。自由體位分娩技術(shù)作為促進(jìn)正常分娩的重要措施之一，在我國(guó)起步較晚，目前在臨床開(kāi)展參差不齊，應(yīng)用產(chǎn)程亦不相同：第一產(chǎn)程采取自由體位姿勢(shì)待產(chǎn)正在逐步的開(kāi)展［10-12］，但第二產(chǎn)程仍以仰臥位為主［13］，第三產(chǎn)程自由體位娩胎盤(pán)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。

本資料結(jié)果顯示，從醫(yī)院等級(jí)來(lái)看，參與調(diào)查的杭州地區(qū)三級(jí)醫(yī)院中自由體位分娩的開(kāi)展率遠(yuǎn)高于二級(jí)醫(yī)院，這可能與二級(jí)醫(yī)院的硬件設(shè)施與科研軟實(shí)力欠缺有關(guān)；從開(kāi)展的產(chǎn)程來(lái)看，第一產(chǎn)程自由體位的應(yīng)用率最高，助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)和采取適宜的體位，使產(chǎn)婦尋找到符合其生理需求的位置，增加舒適感并調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)自然分娩的信心，從而促進(jìn)產(chǎn)婦自然分娩，保證母嬰的安全［14］；而在第二產(chǎn)程實(shí)施自由體位接產(chǎn)，助產(chǎn)士如綜合評(píng)估產(chǎn)婦能力欠缺，存在產(chǎn)婦嚴(yán)重會(huì)陰撕裂傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是產(chǎn)婦采取坐位、蹲位等豎式體位時(shí)，胎兒頭部受到的壓力較大［15］，有明顯加速產(chǎn)程進(jìn)展作用，一旦發(fā)生嚴(yán)重的會(huì)陰撕裂傷將上報(bào)不良事件［16］，這將對(duì)接產(chǎn)助產(chǎn)士心理造成影響，甚至影響其職業(yè)生涯，這也是導(dǎo)致助產(chǎn)士存在恐懼心理不敢嘗試的原因，因此急需對(duì)助產(chǎn)士進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)轉(zhuǎn)變觀念、提高接產(chǎn)技能；較坐位、蹲位等豎式體位而言，半臥位和側(cè)臥位均在產(chǎn)床上完成接產(chǎn)，側(cè)臥位可以加快及減慢產(chǎn)程，有調(diào)節(jié)產(chǎn)程作用，易于助產(chǎn)人員管理［17］，同時(shí)對(duì)保持會(huì)陰完整性有顯著效果［18］；另一方面，實(shí)施半臥位和側(cè)臥位時(shí)產(chǎn)婦無(wú)需下產(chǎn)床，只需1位助產(chǎn)士接產(chǎn)從而節(jié)省了助產(chǎn)士人力，而坐位、站立位等豎式體位需要4位助產(chǎn)人員接產(chǎn)，與助產(chǎn)人員配備不足的現(xiàn)狀相矛盾。

在未開(kāi)展自由體位分娩的原因中，排在前兩位的分別是“助產(chǎn)士人員不足”和“助產(chǎn)士未接受過(guò)培訓(xùn)或培訓(xùn)力度不足”，可見(jiàn)在助產(chǎn)士人員不足的現(xiàn)狀下，助產(chǎn)士培訓(xùn)不足是限制自由體位分娩技術(shù)的推廣及應(yīng)用的主要原因，這與竇珊珊等［6］研究結(jié)果相似。因此，加強(qiáng)自由體位分娩的培訓(xùn)，灌輸正確的理念并使其合理運(yùn)用不同分娩體位是目前亟待解決的問(wèn)題。此外，醫(yī)院管理者在加強(qiáng)培訓(xùn)的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通交流，醫(yī)生對(duì)助產(chǎn)士予以支持配合，形成更好的團(tuán)隊(duì)合作［6］，更有利于助產(chǎn)士自由體位分娩技術(shù)的實(shí)施，從而達(dá)到改善母嬰結(jié)局的共同目標(biāo)。

3.2 自由體位分娩技術(shù)培訓(xùn)需求分析 （1）合理設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容：在培訓(xùn)內(nèi)容需求方面，助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)程中母體體位的作用與實(shí)施、產(chǎn)前運(yùn)動(dòng)與骨盆的關(guān)系、產(chǎn)前運(yùn)動(dòng)與呼吸的配合、自由體位接產(chǎn)的臨床應(yīng)用、相關(guān)器械與工具的使用方面的需求較高，提示培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)突出重點(diǎn)與難點(diǎn)，助產(chǎn)士所需求較多的也是實(shí)施該技術(shù)時(shí)的重點(diǎn)和容易出錯(cuò)的地方；我國(guó)助產(chǎn)士接觸自由體分娩的新知識(shí)新理念較晚，大多數(shù)院校及醫(yī)院未能開(kāi)展系統(tǒng)的教育培訓(xùn)，導(dǎo)致助產(chǎn)士普遍缺乏該項(xiàng)新技術(shù)的知識(shí)和實(shí)踐技能；本資料結(jié)果表明助產(chǎn)士已意識(shí)到自由體位分娩這項(xiàng)新技術(shù)的重要性，各醫(yī)院可參考本資料結(jié)果合理安排自由體位分娩培訓(xùn)教育內(nèi)容。（2）人性化安排培訓(xùn)形式：本資料結(jié)果顯示，多數(shù)助產(chǎn)士偏向的培訓(xùn)形式為通過(guò)小班化教學(xué)進(jìn)行操作示范、情景模擬、案例分析以及臨床上的經(jīng)驗(yàn)式傳、幫、帶，這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)小班化教學(xué)教學(xué)資源更集中，更有利于培訓(xùn)者因材施教與學(xué)員的信息反饋［19］，而案例分析與情景模擬的形式更易掌握臨床實(shí)施的特點(diǎn)，使學(xué)員身臨其境，學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的科學(xué)思維，經(jīng)歷各種可能與遇到的情景，幫助學(xué)習(xí)更加有效的應(yīng)對(duì)技巧并且能活躍氛圍。因此，培訓(xùn)者不能局限于講授知識(shí)，應(yīng)根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容選擇合適的教學(xué)方式，以彌補(bǔ)傳統(tǒng)方式的不足［20］。自由體位分娩作為一項(xiàng)助產(chǎn)技術(shù)，操作示范更是至關(guān)重要的一個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)，經(jīng)驗(yàn)式傳、幫、帶形式則是通過(guò)掌握該技術(shù)并有豐富經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士按照“以老帶新”的方式傳遞技術(shù)技能、經(jīng)驗(yàn)經(jīng)歷，能使學(xué)員們應(yīng)用所學(xué)知識(shí)并結(jié)合臨床達(dá)到學(xué)以致用的目的。因此，開(kāi)展易于助產(chǎn)人員、形式靈活的自由體位分娩理論和技能培訓(xùn)對(duì)促進(jìn)其推廣應(yīng)用具有重要意義。