楊丹丹,杜光信,馮其美,馮群虎△

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽 712046)；2.廣東省深圳市寶安中醫(yī)院(深圳 518000)

肛周濕疹是一種炎癥性皮膚病[1]。多數(shù)患者病變局限于肛門周圍的皮膚，少數(shù)患者病變可累及會(huì)陰[2]。慢性肛周濕疹臨床上常見癥狀主要為肛周奇癢難忍、皮膚皺襞增生、呈潮濕狀態(tài)[3]，多伴有紅斑、丘疹、脫屑等，易反復(fù)發(fā)作[4]。且因發(fā)生部位的特殊性，很多患者難以啟齒，給患者在生理及心理上帶來極大的困擾[5]。有研究[6]顯示，濕疹發(fā)病率在我國呈逐年增長趨勢。

1 疾病認(rèn)識(shí)

西醫(yī)認(rèn)為肛周濕疹的病因主要與遺傳、精神、內(nèi)分泌及代謝等因素有關(guān)，還與氣候、飲食、生活用品接觸等有關(guān)[7]。目前西醫(yī)采用抗過敏療法，主要使用抗組胺藥、皮質(zhì)類固醇激素配合鎮(zhèn)靜藥、液氮冷凍、光療法、激光療法、放射療法、生物共振療法及干擾素等以增強(qiáng)抗過敏療效[8]。臨床上西醫(yī)治療起效快，但其復(fù)發(fā)率高，易產(chǎn)生依賴性。因此尋找一種療效確切、副作用少的方法來治療肛周濕疹勢在必行。

中醫(yī)對肛周濕疹沒有確切命名，文獻(xiàn)中未有詳細(xì)記載，可將其歸為“肛門濕瘍”、“肛周風(fēng)”、“血風(fēng)瘡”、“浸淫瘡”等范疇[9]?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》詳細(xì)描述該病癥狀表現(xiàn)：“浸淫瘡……此證初 生如疥，瘙癢無時(shí)，蔓延不止，搔津黃水，浸淫成片”，說明其皮損伴有濕爛、滲液結(jié)痂，具體表現(xiàn)為劇烈瘙癢，易反復(fù)發(fā)作，慢性濕疹以苔蘚樣變?yōu)橹?。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因病機(jī)主要為先天稟賦不足，后天飲食不潔、脾胃受損，再加之感受風(fēng)、濕、熱邪，迫于肌膚所致病。中醫(yī)臨床上多用清熱燥濕、涼血、祛風(fēng)的藥物內(nèi)服或外用治療肛周濕疹，效果顯著[10-11]。

2 病因病機(jī)

慢性肛周濕疹的病因病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中提出肛周濕疹的病機(jī)為“心火脾濕受風(fēng)而成”；《外科正宗》云：“血風(fēng)瘡，乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而生，發(fā)則瘙癢無度，破流脂水，日漸沿開”，“此證初如粟米，癢而兼痛，破流黃水，浸淫成片，隨處可生。由脾胃濕熱，外受風(fēng)邪，相搏而成”，說明肛周濕疹內(nèi)以脾虛為本，外受風(fēng)濕熱邪，客于肌表而發(fā)病。脾主運(yùn)化，運(yùn)化失司，若脾虛不固，濕由內(nèi)生；加之風(fēng)、濕、熱邪互結(jié)，或風(fēng)邪、濕邪留滯于肌膚日久而化熱，濕熱下注于肛門則形成肛周濕疹。濕疹的發(fā)生與肝、脾、肺有著密切的關(guān)系，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰與肛周濕疹關(guān)聯(lián)密切?！端貑栔琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾虛會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)水液代謝停止，日久會(huì)轉(zhuǎn)化為痰飲等病理產(chǎn)物；若肝失疏泄，肺脾腎氣化不利，三焦水道失暢，水液輸布障礙，則濕易生痰。脾胃虛弱、飲食不節(jié)或郁怒傷肝，肝木乘脾，脾虛不運(yùn)，則濕由內(nèi)生，濕邪亦致氣機(jī)阻遏，日久氣血?jiǎng)t運(yùn)行不暢；熱邪多與風(fēng)、濕邪兼夾共同致病，風(fēng)、濕、熱邪互結(jié)于肌膚，致使?fàn)I衛(wèi)不和、氣血運(yùn)行不暢，久則導(dǎo)致氣滯血瘀。馮群虎教授認(rèn)為慢性肛周濕疹與脾氣虧虛為本，風(fēng)濕熱為標(biāo)，瘀血為其病理產(chǎn)物。

2.1 脾虛為本，濕熱兼夾 馮群虎教授認(rèn)為慢性肛周濕疹的發(fā)生發(fā)展與人體脾氣不足、外界的風(fēng)濕熱邪過盛有關(guān)。濕為土之氣，脾為濕土之臟，胃為水谷之海，二者同屬中土，濕土之氣同類相召，故濕熱致病多累及太陰、陽明經(jīng)，發(fā)展演變亦往往以脾胃為中心。脾為后天之本，氣血生化之源，馮群虎教授認(rèn)為先天稟賦不足，飲食失節(jié)，或過食辛辣刺激之品易導(dǎo)致脾胃受損，脾氣虧虛，運(yùn)化失司，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，再加之風(fēng)邪、濕熱之邪浸淫肌膚，致使肛周濕疹形成。濕邪是致病最主要的因素。濕邪彌漫于天地之間，流布于四時(shí)之內(nèi)，氣候炎熱，濕易蒸動(dòng)，雨水較多，濕熱之邪更易形成，由于濕為陰邪，其性重濁黏膩難以聚化，與熱相合，更是蘊(yùn)蒸不化，膠著難解；兩者相互交錯(cuò)，病情遷延，容易形成慢性肛周濕疹。馮群虎教授認(rèn)為濕邪由外濕和內(nèi)濕之分，天氣炎熱潮濕或久居潮濕之地，會(huì)導(dǎo)致濕邪侵襲人體。內(nèi)濕則主要是由于脾虛濕盛，先天稟賦不足，或飲食失宜或肝氣太過乘脾，或情志失調(diào)過于憂思都會(huì)導(dǎo)致脾之陰氣受損，運(yùn)化功能失常，易致脾濕形成。濕邪重濁，易侵犯于下部，因此肛周疾病多與濕邪有關(guān)，濕邪日久可化熱，故濕熱常相兼而生。濕性黏膩，致病易纏綿難愈，故慢性肛周濕疹易反復(fù)發(fā)作，臨證多用黃柏、蒲公英、麩炒蒼術(shù)、薏苡仁等清熱、祛濕、健脾之藥配伍使用以共奏清濕熱補(bǔ)脾氣之效。

2.2 風(fēng)邪致病 風(fēng)邪亦可分為內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)；風(fēng)邪侵襲肌膚，邪氣與衛(wèi)氣搏擊于肌表，則見皮膚瘙癢。由血虛生風(fēng)的中醫(yī)理念可見，脾氣虧虛導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能減退，不能化生血液，致使血虛；血虛失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，致使筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致皮膚瘙癢。再者由血熱生風(fēng)的中醫(yī)理念可見，外感熱邪，或濕邪化熱，傳入血分或情志過激，氣郁化火；或過食辛辣燥熱之品，火熱內(nèi)生，侵?jǐn)_血分，導(dǎo)致血分熱熾，燔灼肝經(jīng)，可見動(dòng)風(fēng)諸證；若肝陰不足，筋失所養(yǎng)，也可致瘙癢；內(nèi)外之風(fēng)相互夾雜，因此對于慢性肛周濕疹，馮群虎教授以“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”為理論依據(jù)，提出涼血補(bǔ)血以祛風(fēng)止癢，臨證多用牡丹皮、當(dāng)歸等活血藥。

2.3 瘀血致病 “瘀血”是由于血行遲緩至積聚成塊的整個(gè)發(fā)展過程以及由外傷或其他致病因素導(dǎo)致離經(jīng)之血而停積于體內(nèi)[12]。血熱則會(huì)導(dǎo)致血行壅聚或血受煎熬血液濃縮粘滯，致使脈道瘀阻；由久病多瘀的理論，濕熱、痰濁等壓迫阻塞脈絡(luò)，以致血運(yùn)受阻，久而成瘀；從因虛致瘀的理念出發(fā)，脾氣虛亦可導(dǎo)致血液運(yùn)化無力，血行遲緩，血行障礙，影響新血化生，即所謂“瘀血不去，新血不生”。血行障礙，氣血不能濡養(yǎng)肌膚，可見肌膚瘙癢、干燥、粗糙，甚則顏色變淺或變暗，臨證多用赤芍、川芎等。

3 治療大法

3.1 辨證論治 根據(jù)肛周濕疹對肛周皮膚造成損害程度及時(shí)間發(fā)展，其分為急性、亞急性、慢性三種：①急性濕疹發(fā)病迅速，病程短，初期主要表現(xiàn)為糜爛、丘疹、紅斑等，伴有瘙癢；②慢性濕疹：大多是由急性濕疹演變而來的，主要表現(xiàn)為肛周皮膚粗糙、增厚、肛周皮膚彈性減弱或消失，苔蘚樣變，甚至皮膚顏色出現(xiàn)灰白色或棕紅色[13]；③亞急性濕疹是介于急性與慢性之間，進(jìn)展比較緩慢，能夠看見丘疹、紅斑、鱗屑等[14]。馮群虎教授根據(jù)其分期標(biāo)準(zhǔn)，提出該病治療首要為分期論治。急性濕疹，主要由風(fēng)、濕、熱邪或蟲淫所致，治療上應(yīng)重視緩解局部癥狀，以治標(biāo)為主，大多采用清熱祛濕、止癢的藥物，臨證多選用蒲公英、黃柏、蛇床子等。亞急性濕疹介于急性與慢性濕疹之間，主要為脾虛濕盛所致，治療上主要以健脾祛濕為主，臨證多選用炒白術(shù)、炒薏苡仁、萹蓄等。慢性濕疹多由血虛、血瘀、脾虛、痰凝等所致，治療上應(yīng)注重標(biāo)本兼治，以健脾益氣、活血化瘀、清利濕熱治療原則，臨證多用當(dāng)歸、赤芍、川芎、牡丹皮、蒼術(shù)等。

3.2 從瘀論治 “百病多因痰作祟”，痰邪重濁而黏膩，日久不化，會(huì)致氣血運(yùn)行不暢，從而化瘀，氣滯血瘀則致肛周皮膚增厚、表面粗糙、顏色改變；痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，不能推動(dòng)氣血的正常運(yùn)行，肌肉失于濡養(yǎng)，則可致肛周干燥、脫屑。馮群虎教授認(rèn)為臨床治療慢性肛周濕疹，若不解決肛周氣血運(yùn)行不暢，難以從根本上解決問題。因此，活血祛瘀、燥濕化痰是提高療效的關(guān)鍵，臨證多用當(dāng)歸、川芎、牡丹皮等活血的藥物，川芎被稱之為“血中氣藥”，既可以活血，又可以養(yǎng)血，是治療血瘀的首選藥物，與當(dāng)歸等活血祛瘀藥物配合,效果更佳。

3.3 內(nèi)外并治 內(nèi)外并治指在內(nèi)服中藥的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥熏洗法外用。中藥熏洗在古代文獻(xiàn)中早有記載，也稱為“氣熨”“溻漬”等[15]?！锻饪茊⑿吩疲骸胺仓委從[，初起一二日之間，宜藥煎湯洗浴熏蒸，不過取其開通腠理，血脈調(diào)和，使無凝滯之意，免其痛苦，亦清毒耳?！庇纱丝梢?，中藥坐浴的效果與皮膚吸收有很大的關(guān)系[16]。清代徐靈胎亦提出“使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之也?！薄秲?nèi)經(jīng)》亦提出“火氣已通， 血脈乃行” (《靈樞·刺節(jié)真邪》 )。 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到熏洗可以使氣血運(yùn)行通暢。馮群虎教授認(rèn)為熏洗坐浴具有以下優(yōu)勢：①透過皮膚給藥，藥效持久穩(wěn)定，療效好，不良反應(yīng)小、毒副作用少，患者方便；②局部水療能夠擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)緊張的情緒，使患處細(xì)菌減少、促進(jìn)上皮生長；③熏洗產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)可以調(diào)節(jié)生理狀態(tài)，使人達(dá)到抗過敏、抗感染、鎮(zhèn)痛等方面的作用。馮群虎教授認(rèn)為，中藥外用與內(nèi)服配合使用，療效確切。對于急性濕疹，通過中藥熏洗，使藥物直接作用于患處皮膚，充分發(fā)揮藥效；對于亞急性和慢性濕疹可先將中藥煎煮口服，再將剩余的藥渣二次煎煮進(jìn)行熏洗患處，藥物反復(fù)使用、安全有效、操作簡便，內(nèi)外同時(shí)發(fā)揮作用，使中藥的性能進(jìn)一步發(fā)揮。

4 自擬中藥熏洗方組成及用法

馮群虎教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬中藥熏洗方治療慢性肛周濕疹，在臨床上取得很好的療效，具體方藥如下：黃柏、蛇床子、麩炒蒼術(shù)、川芎、當(dāng)歸、牡丹皮 各10 g，蒲公英、車前子、甘草片各15 g加減。上藥加溫水 1000 ml 左右，煎煮 30 min，可采用內(nèi)服加外洗，將藥物加溫水500 ml 煎煮 30 min左右，進(jìn)行口服，剩余的藥渣再加水 500 ml 進(jìn)行煎煮 10 min左右，后進(jìn)行熏洗及坐浴15 min左右。囑患者治療期間清淡飲食、禁食牛羊肉、魚腥海鮮等，避免引起過敏反應(yīng)。并保持肛周干燥，必要時(shí)用爽身粉涂抹于肛周。黃柏、蒲公英、車前子清熱以祛濕，川芎、當(dāng)歸、牡丹皮活血、涼血以祛瘀，蛇床子燥濕祛風(fēng)止癢，蒼術(shù)、甘草片以燥濕、補(bǔ)氣益脾,上藥配伍使用，以達(dá)到健脾益氣、活血化瘀、清熱利濕止癢的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)：劉春平等[17]提取黃柏中的鹽酸小檗堿，對皮膚癬菌具有抑制作用。有研究表明黃柏有真菌、抗細(xì)菌、病毒及其他病原微生物的作用[18]；蒲公英所含的黃酮成分具有抗炎作用[19]。蒼術(shù)中所提取的揮發(fā)油成份具有明顯的抗炎作用，還有調(diào)節(jié)免疫作用[20]。張明發(fā)等[21]研究發(fā)現(xiàn)蒼術(shù)及其活性成分β-桉葉醇具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗電休克癲癇樣驚厥和抗抑郁等中樞神經(jīng)藥理作用，這可能是蒼術(shù)治療炎癥引起的瘙癢的機(jī)理。當(dāng)歸中含有揮發(fā)油、有機(jī)酸、酚酞類及其二聚體等化學(xué)成分，具有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，同時(shí)還具有增強(qiáng)免疫功能的效果，當(dāng)歸的水提取物對特異性以及非特異性免疫功能都能夠起到一定的促進(jìn)作用[22]。牡丹皮中所含的成分具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，對致病性皮膚真菌均有抑制作用[23]。甘草及其活性成分能提高吞噬細(xì)胞的吞噬功能、調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量與功能、抑制 IgE 抗體形成、抗炎癥介質(zhì)及前炎性細(xì)胞因子，具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)的藥理活性。甘草黃酮類化合物、異甘草素、甘草多糖和甘草酸是其抗炎、抗變應(yīng)性炎癥的活性成分[24]。

5 小 結(jié)

馮群虎教授認(rèn)為慢性肛周濕疹主要與脾氣虧虛，風(fēng)濕熱有關(guān)，瘀為其病理產(chǎn)物，健脾益氣、清熱燥濕、活血祛瘀是其辨證治療的重點(diǎn)。治療慢性肛周濕疹首先應(yīng)當(dāng)通過辨證論治以分清本虛標(biāo)實(shí)，提出“脾氣虛為本，風(fēng)濕熱為標(biāo)”，注重補(bǔ)脾益氣，佐以清熱利濕祛風(fēng)；由“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅” 為理論依據(jù)，提出“從瘀論治”，注重使用養(yǎng)血、活血藥；通過中藥內(nèi)服與外用熏洗結(jié)合，起到內(nèi)外并治；馮群虎教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者自身特點(diǎn)，加減化裁中藥，從根本上治療慢性肛周濕疹，以達(dá)到長期改善及治愈的目的，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。