孔旭萍，高繼寧，靳森貴

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原；2.中醫(yī)藥大學(xué)附屬山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原)

0 引言

蛋白尿是指蛋白質(zhì)在尿液中的含量超出正常范圍(150mg/24h)，根據(jù)其產(chǎn)生病因不同，可將其分為腎性蛋白尿(如腎小球、腎小管、腎血管等病變引起的蛋白尿)與非腎性蛋白尿(如炎癥、腫瘤、橫紋肌溶解、溶血性疾病等引起的蛋白尿)，其中以腎性蛋白尿最為常見[1-2]，蛋白尿既是腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn)之一，又是腎臟疾病的獨立危險因素，直接關(guān)乎病情的預(yù)后，與腎臟的結(jié)局呈正相關(guān)[3]。

1 病名探討

蛋白尿是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過化驗發(fā)現(xiàn)的尿檢異常，古人因研究及技術(shù)手段的局限，不能發(fā)現(xiàn)尿中的蛋白質(zhì)，故古籍中無“蛋白尿”記載，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其表現(xiàn)，將其歸為“尿濁”范疇[4]。高繼寧教授則認(rèn)為，尿濁是以小便渾濁、色白如泔為表現(xiàn)，更接近于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“乳糜尿”，將蛋白尿歸為“尿濁”范疇稍有不妥。高師認(rèn)為蛋白質(zhì)為人體之精微，蛋白尿為蛋白質(zhì)從尿中排出，故將其歸為“精微下注”。

2 理論依據(jù)

濕有內(nèi)濕外濕之分，內(nèi)濕多由素體肥胖，痰濕過盛，或素體陽虛，或恣食生冷，損傷脾胃導(dǎo)致津液輸布障礙而生，外濕則多因氣候潮濕、涉水淋雨、居處潮濕、水中作業(yè)而感，但無論內(nèi)濕還是外濕均易與熱邪搏結(jié)，形成濕熱互阻之證。濕為陰邪，易傷脾陽，脾主運化水濕，濕邪困脾，水液運化失常，內(nèi)阻中焦，郁而化熱，脾氣不升，則精微下注；《醫(yī)方考》云：“下焦之病，責(zé)之于濕熱”，濕邪重濁，趨于下焦?！缎麽t(yī)論》有“濕氣先傷人之陽氣，陽氣傷不能通調(diào)水道，如水道下沉瘀塞，上流泛溢必為水災(zāi)”之說，濕熱下注，相互搏結(jié)，擾動精室，腎主封藏功能受損，精微外泄，亦可出現(xiàn)蛋白尿。濕性粘膩，阻滯氣機(jī)，氣不行則濕不化，濕熱互結(jié)，膠著于體內(nèi)，而致蛋白尿反復(fù)發(fā)作，病程較長，纏綿難愈。濕熱久久難去，必定耗氣傷陰，使病情進(jìn)一步惡化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于免疫因素或非免疫因素導(dǎo)致腎小球濾過膜受損，尤其是基底膜負(fù)電荷減少及足細(xì)胞裂孔膜蛋白表達(dá)下調(diào)，濾過功能失常，蛋白從濾過膜漏出，超過腎小管重吸收能力而產(chǎn)生腎性蛋白尿[5]。加之腎性蛋白尿治療過程中較長時間使用激素、免疫抑制劑、抗生素等，易損傷脾胃，助生濕熱，進(jìn)一步損傷腎絡(luò)，影響腎之封藏，精微不固，而產(chǎn)生蛋白尿。高師強(qiáng)調(diào)，西醫(yī)所謂感染，則類似于中醫(yī)濕熱之證。因此，針對以上特點，高師提出“濕熱不除，蛋白難消”之觀點。

3 辨證論治

蛋白尿是各類慢性腎臟疾病均可見到的主要臨床表現(xiàn)之一，且慢性腎臟病又以濕熱證最為常見[6]，濕熱之邪不僅是蛋白尿的致病因素，更是一種病理產(chǎn)物[7]，貫穿疾病發(fā)展的始終[8]。因此除濕熱，消蛋白應(yīng)貫穿疾病治療之始終。高繼寧教授在臨證中善用滑石、車前子、石韋、白茅根、豬茯苓等藥清熱利濕。然因濕熱之邪阻滯部位不同，或因濕性黏滯，兼夾他邪不同，治療之法應(yīng)有所區(qū)別。若濕熱之邪阻滯上焦，化為痰熱者，表現(xiàn)為咽痛，咳嗽、咳痰，痰黃質(zhì)稠等癥，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，加連翹、金銀花、魚腥草以清上焦，使熱去而濕退；若濕熱之邪困于中焦，表現(xiàn)為胃脘部脹滿不舒，，口中粘膩，易生口瘡，面部油膩，易生痤瘡，周身困重等癥，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，加用黃連、蒲公英、蒼術(shù)、生薏苡仁、藿香等清熱淡滲，芳香化濕之品，隨中焦?jié)駸釢u退，脾胃之氣漸復(fù)，蛋白尿亦可減少；若濕熱之邪流注下焦，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、小便灼熱、淋漓不暢，大便黏滯不爽，或陰部瘙癢，黃白帶下，帶下量多等癥，加用黃柏、萆薢、龍葵、土茯苓、澤瀉等，加強(qiáng)除下焦?jié)駸嶂?。濕為陰邪，易傷脾陽，脾陽虛衰，則運化水濕無力，兩者互為因果，故濕熱夾虛加用黃芪、白術(shù)、黨參以健脾，蒼術(shù)、生薏苡仁、藿香、砂仁以化濕，使脾健則濕化，濕退則陽生；濕熱互結(jié)，阻滯氣機(jī)，臟腑氣化不利，則水濕內(nèi)停更甚，故加用木香、香附、枳實、厚樸、陳皮、半夏以行氣化濕；《臨癥指南醫(yī)案》中提到：“久病氣血推行不利，血絡(luò)中必有瘀凝”，濕熱搏結(jié)，膠著于體內(nèi)，日久不愈，則易成瘀，高師在臨證過程中，善用地龍、水蛭、蟬蛻、僵蠶等蟲類藥以通腎絡(luò)。同時《溫?zé)嵴摗芬蔡岢觯骸皾駸嵋蝗?，陽亦衰微。”因此，在清熱利濕的同時，佐以巴戟天、淫羊藿以溫腎陽，腎陽生則水濕得以溫化，蛋白得以消退?，F(xiàn)代藥理研究也表明，清利濕熱藥可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，提高機(jī)體免疫力，減少免疫復(fù)合物沉積，抑制腎小球纖維化，從而改善腎小球濾過率的作用[9-10]，減少蛋白從尿液的排泄。如石韋使用劑量在30-60g 時，可明顯減少蛋白尿，降低蛋白尿定性[11]；白茅根提取物乙酸乙酯可改善腎臟組織病理損害，抑制腎小球纖維化[12]等。

4 驗案舉隅

蔣某，女，39 歲，2020 年3 月5 日初診?；颊?019 年體檢發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常，尿蛋白3+，尿潛血-，于某醫(yī)院行腎穿刺活檢，病理診斷為系膜增生性腎小球腎炎，曾口服激素治療，病情好轉(zhuǎn)后自行停藥。2020 年3 月2 日復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白3+，尿潛血+，遂來就診?？滔掳Y見：體型肥胖，腰困，乏力，口黏膩，食欲稍差，眠可，小便調(diào)，大便黏滯不爽。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)辨證屬脾腎兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證；治以健脾益腎，清熱利濕；處方：黃芪30g，白術(shù)15g，黨參15g，茯苓15g，蒼術(shù)12g，生薏苡仁30g，藿香12g，川斷12g，杜仲15g，白茅根30g，石韋30g，車前子30g，砂仁6g。7 劑，水煎服，日一劑，早晚分服。并囑患者避風(fēng)寒，節(jié)飲食，慎起居，暢情志。

2020 年3 月12 日二診：患者服上方7 劑后，腰困、口中粘膩好轉(zhuǎn)，仍感乏力，納眠可，小便調(diào)，大便日一次，偶不成形。舌紅，苔黃，脈滑。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白2+，尿潛血-。守上方，改黃芪為45g，加制首烏15g，水蛭6g。14 劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

2020 年3 月26 日三診：服上方14 劑后，患者諸癥皆減，舌紅，苔薄黃，脈滑。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白+，予3 月5 日方改黃芪為45g 繼服。以上方加減服用2 月余，患者每周復(fù)查尿常規(guī)，連續(xù)3 周尿蛋白均為-，病情穩(wěn)定，囑患者繼續(xù)服藥，鞏固療效，定期復(fù)查，不適隨診。

按：根據(jù)患者癥狀、體征、化驗結(jié)果及病理檢測結(jié)果，明確診斷為系膜增生性腎小球腎炎?；颊咚伢w肥胖，易生痰濕，痰濕阻于中焦，影響脾胃運化，故見食欲不振，口中粘膩，大便粘滯不爽；濕阻中焦，郁而化熱，故舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；濕熱互結(jié)，阻滯氣機(jī)，脾不升清，腎失溫煦，故見腰困，神疲乏力之證，故中醫(yī)辨證為脾腎兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。方中黃芪為補(bǔ)氣之要藥，黨參、白術(shù)、茯苓取四君子湯之意以健脾益氣，蒼術(shù)、生薏苡仁、霍香、砂仁芳香化濕，川斷、杜仲、制首烏以益腎，白茅根、石韋、車前子清熱利濕，后加水蛭以活血祛瘀通腎絡(luò)，諸藥合用，共奏健脾益腎，清熱利濕之功。