劉娟，姚燕，史廣玲

(南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院，江蘇 南京)

0 引言

神經(jīng)性貪食癥(bulimianervosa，BN)是以反復(fù)發(fā)作性暴食，為防體重增加而故意進行補償性行為的一種疾病[1-2]。部分患者出現(xiàn)嘔吐、營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)，護理難度極大。重度營養(yǎng)不良的患者體重＜理想體重的60%，白蛋白＜20g/L，總淋巴細胞計數(shù)＜0.9×109/L，機體抵抗力下降，易出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征、壓瘡、感染性休克、低血鉀危象等一系列并發(fā)癥，甚至危及生命[3-4]。我院收治1 例伴重度營養(yǎng)不良的BN 患者，經(jīng)精心治療護理后患者好轉(zhuǎn)，經(jīng)驗報道如下。

1 病例介紹

患者，女，38 歲，因“納差嘔吐伴四肢呼吸無力20 余天”于2019 年5 月6 日以診斷“神經(jīng)性貪食癥”收入我科，自15 年前有多進食后嘔吐的習慣，曾到多家醫(yī)院就診未見好轉(zhuǎn)。入本科時患者昏迷，氣管插管，呼吸機輔助通氣，體溫36.5°C，脈搏 57 次 /min，呼吸20 次/min，血壓84/45mmHg，BMI(12.23kg/m2)，總 蛋 白(53.2g/l)，白 蛋 白(32.7g/l)，前 白 蛋白(111g/l)，NRS2002 評分2 分，惡液質(zhì)，舟狀腹，未見胃腸蠕動波，閉經(jīng)，全身多處壓瘡，持續(xù)水樣瀉。

根據(jù)患者情況制定個性化的營養(yǎng)治療方案，同時輔以心理治療。在給予培菲康、復(fù)方消化酶膠囊、善存、鯊肝醇片等藥物改善精神及軀體癥狀的基礎(chǔ)上，醫(yī)護人員共同制定腸道康復(fù)計劃，開始以腸外營養(yǎng)為主加少量腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)為主，使患者達到均衡營養(yǎng)，體質(zhì)量上升。經(jīng)過4 周多營養(yǎng)治療及護理患者體重增至41kg，BMI14.5kg/m2，出院前1d 復(fù)查各項指標示:凝血功能、血紅蛋白、白細胞、總蛋白、白蛋白有明顯改善；皮膚、黏膜色澤較入院時紅潤；未出現(xiàn)腹瀉、心律失常等并發(fā)癥，住院45d 后出院。

2 護理

2.1 營養(yǎng)支持護理

2.1.1 第1 階段(D8-20 天)

根據(jù)危重患者營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則(20-25kcal/kg·day)，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后適當增加至(30-35kcal/kg·day)[5-8]。計算患者每日需要攝取的能量為650-800kcal。結(jié)合實際情況，早期嚴格禁食，待腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)，CT 排除腸梗阻的可能性后開始進入腸內(nèi)營養(yǎng)階段。腸外營養(yǎng)為主，輔以少量腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)采取雙能源供給熱量，除了直接輸入白蛋白外，還使用卡文1440mL，谷胺酰胺100mL，注射用多種維生素10mL 等，配置成靜脈營養(yǎng)液，從深靜脈滴入；輸注期間關(guān)注血糖變化，維持血糖在8-10mmol/L。入院第10 天開始給予5%糖鹽水鼻飼，容量從200mL 逐漸增加到500mL，速度20mL/h 逐漸增加到50mL/h，然后再改用米湯500mI 持續(xù)鼻飼，速度50mL/h。營養(yǎng)支持期間生命體征平穩(wěn)，第一階段結(jié)束后血標本各項檢查指標及體重無明顯改善，未出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征等并發(fā)癥。

2.1.2 第二階段(第21～30 天)

腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)同時供給。腸外營養(yǎng)仍然采取卡文供給熱量，給予營養(yǎng)液的種類同前，逐漸減少熱量的攝入，即減少腸外營養(yǎng)液的攝入量。腸內(nèi)營養(yǎng)米湯250mL+百普力250mL，速度50mL/h，第二階段結(jié)束后各項檢查指標有明顯改善。

2.1.3 第三階段(D3l～37 天)

腸內(nèi)營養(yǎng)為主，輔少量腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)根據(jù)醫(yī)囑和患者的生化指標逐漸減少至不用營養(yǎng)液。腸內(nèi)營養(yǎng)用百普力1000mL 鼻飼，速度由50mL/h 上升到70mL/h，循序漸進，量由少到多，濃度由低到高，最終過渡到全部由腸內(nèi)營養(yǎng)支持。患者在此階段四肢水腫改善，精神狀態(tài)較前有所改善。

2.1.4 第四階段(D38～45 天)

全部由腸內(nèi)營養(yǎng)支持，主要是百普力500mL+ 能全力500mL 鼻飼，速度70mL/h，并根據(jù)醫(yī)囑適當輔以骨頭湯、魚湯等增強營養(yǎng)?；颊呔駹顟B(tài)明顯改善，體重增加至41kg。

2.2 皮膚的護理

患者入院時后背骶尾部皮膚破潰伴滲出，四肢皮膚瘀青瘀紫。可能與患者極度消瘦、長期臥床、凝血功能異常有關(guān)。因此，與醫(yī)生共同制訂治療護理計劃為保障患者營養(yǎng)供給、積極抗感染、加強局部皮膚護理，通過營養(yǎng)的改善達到皮膚自愈的目的。皮膚護理目標為促進創(chuàng)面愈合，防止局部感染加重，減輕色素沉著，最大限度恢復(fù)肢體活動功能?；颊呷胧液笈P于氣墊床上，皮膚破潰予生理鹽水清洗后外噴液體敷料，每日3 次，水膠體敷料保護。液體敷料具有較好的抗菌活性，能抑制細菌、真菌和病毒的生長繁殖，且操作簡便，對皮膚黏膜的刺激小，還能對抗耐藥性。噴藥后盡量避免皮膚接觸被褥，待藥物自然風干?；颊吣δ懿?，有多處瘀斑，翻身時動作輕柔，避免使其受壓和摩擦，使用安普貼與皮膚緊密粘貼，避免中間留有空氣，不必揭去。隨時觀察皮下淤血的情況給與患者徹底翻身，避免受壓。第3天，持續(xù)腹瀉增加了護理的難度，使骶尾部皮膚受到大便的污染，導(dǎo)致皮膚破潰面積增大，在1-2h 徹底翻身的基礎(chǔ)上，肛周貼造瘺袋連接負壓吸引，負壓壓力為-100mmHg，同時使用3-4 個軟枕至于后背及臀部搭橋，空出骶尾部及背部皮膚，避免受壓。15 天后破潰皮膚逐漸愈合、結(jié)痂。請康復(fù)科會診后康復(fù)師每天對患者穴位按摩及功能鍛煉，對于愈合后的皮膚創(chuàng)面具有很好的促進血液循環(huán)、減少色素沉著，恢復(fù)肢體功能的作用。

2.3 DVT 的預(yù)防

該例患者的重度營養(yǎng)不良且四肢萎縮，左上肢肌力1 度，右上肢肌力0 度，雙下肢屈肌肌力2 度，伸肢肌力1 度，嚴重限制了患者活動。長期臥床、機械通氣制動、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施落實可增加患者深靜脈血栓的發(fā)生，患者Caprini 評分＞5 分，給予氣壓治療1h/次，BID，依諾肝素鈉4000u/皮下注射，注射期間關(guān)注瘀斑瘀紫范圍，防止出血的發(fā)生，住院期間患者未發(fā)生深靜脈血栓及出血。

2.4 感染的預(yù)防

患者在機械通氣期間嚴格落實VAP 預(yù)防措施，在痰培養(yǎng)提示：鮑氏不動桿菌后立即進行床邊隔離，落實標準預(yù)防，住院期間患者未發(fā)生MDRO 的播散。

3 小結(jié)

目前此病的治療方案仍處于探索研究階段，給予患者安全和有效的護理措施是促進患者早日康復(fù)的重要手段。該病病程長、癥狀重，好發(fā)于青壯年女性，護理不當可能對患者今后的生活造成巨大的影響。本文在該患者并發(fā)重度營養(yǎng)不良的情況下采用了腸道康復(fù)計劃，根據(jù)患者的營養(yǎng)情況逐步制定營養(yǎng)方案不失為一種行之有效的方法，值得推薦。