黃雅君，端莉梅

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院(南京市口腔醫(yī)院)，江蘇 南京)

0 引言

牙頜面畸形是指頜骨發(fā)育異常所引起的頜骨在體積、形態(tài)上的異常，上、下頜骨之間以及頜骨與顱面其他骨骼之間的關(guān)系異常，隨之伴發(fā)的牙關(guān)系及口頜系統(tǒng)功能異常與顏面形態(tài)異常[1]。牙頜面畸形不僅影響患者咀嚼功能，還影響容貌，正頜患者大多數(shù)都是年輕人，近年來(lái)，由于醫(yī)美的快速發(fā)展，人們對(duì)自身容貌要求越來(lái)越高，越來(lái)越多的年輕人通過(guò)正頜手術(shù)來(lái)矯正牙頜面的畸形，達(dá)到改善面形，恢復(fù)咬合功能的目的。但是，由于正頜手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后頭面部需加壓包扎，口腔內(nèi)要頜間結(jié)扎，氣道內(nèi)分泌物不容易吸出，一般要保留氣管導(dǎo)管1 至2 天，因此，正頜手術(shù)麻醉的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)于患者手術(shù)成功至關(guān)重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019 年1 月至2020 年1 月我院收治頜面畸形患者共40例，男18 例，女22 例，年齡18 歲-30 歲，平均年齡24.5 歲。

1.2 治療方法

40 例患者均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后均保留氣管導(dǎo)管，15 例行上頜骨Lefort1 型截骨前移+雙側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨后退+頦成形術(shù)＋鈦板鈦釘內(nèi)固定術(shù)，5 例行下頜骨BSSRO+鈦板鈦釘內(nèi)固定術(shù)，20 例行上頜LefortI 型截骨術(shù)+下頜骨BSSRO。

1.3 結(jié)果

40 例病人通過(guò)麻醉護(hù)士圍手術(shù)期的精心護(hù)理，均滿意出院。

2 護(hù)理要點(diǎn)

術(shù)前準(zhǔn)備、氣管導(dǎo)管和鼻部護(hù)理、協(xié)助麻醉醫(yī)生對(duì)患者控制性降壓、術(shù)中監(jiān)護(hù)、呼吸道管理、躁動(dòng)處理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前一般準(zhǔn)備

術(shù)前完善患者的各項(xiàng)相關(guān)檢查，包括胸片、心電圖、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎病毒學(xué)檢查、血壓、血糖等。做好術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，男性患者剃須。

2.1.2 心理干預(yù)

正頜患者由于牙頜面畸形造成的容貌缺陷，他們大多數(shù)存在不同程度的心理問(wèn)題，性格多偏執(zhí)、孤僻，術(shù)前要加強(qiáng)與病人的溝通[2]，首先是對(duì)手術(shù)效果期待值的干預(yù)，利用既往患者照片，并結(jié)合模型、模擬軟件讓患者更直觀地看到術(shù)后模擬效果，增強(qiáng)手術(shù)信心。其次是對(duì)手術(shù)麻醉恐懼的干預(yù)，用通俗易懂的語(yǔ)言向病人介紹麻醉的過(guò)程及注意事項(xiàng)，使病人入室后盡量配合麻醉各項(xiàng)操作。向病人說(shuō)明術(shù)后保留氣管導(dǎo)管的必要性和導(dǎo)管脫落的嚴(yán)重性，防止術(shù)后病人自行拔管。告知病人術(shù)后因保留氣管導(dǎo)管暫時(shí)不能說(shuō)話，讓其有心理準(zhǔn)備，家屬準(zhǔn)備好筆紙，或提前做好手式溝通。

2.1.3 健康教育

向患者進(jìn)行整個(gè)正頜治療期間的健康教育指導(dǎo)，告知其口腔衛(wèi)生的重要性，指導(dǎo)其正確刷牙方法。抽煙者需術(shù)前戒煙1 周。

2.1.4 告知全麻患者術(shù)前禁食禁水8 小時(shí)的目的和注意事項(xiàng)，患者必須嚴(yán)格執(zhí)行，再次做好心理安撫，必要時(shí)可給與藥物睡眠輔助。

2.1.5 準(zhǔn)備好麻醉相關(guān)物品

纖支鏡，氣管導(dǎo)管、面罩、呼吸回路、動(dòng)脈壓力穿刺包等麻醉物品，丙泊酚、順卡、右美、舒芬等麻醉藥品，還有腎上腺素、硝酸甘油等急救降壓藥，另外，正頜手術(shù)復(fù)雜，出血多，中心靜脈穿刺包也要提前做好準(zhǔn)備。

2.1.6 為麻醉誘導(dǎo)做好準(zhǔn)備：

接患者入手術(shù)室，協(xié)助麻醉醫(yī)生做好三方核查，抽取患者全麻所需藥品，做好患者麻醉前安撫，協(xié)助外科醫(yī)生擺放體位，觀察監(jiān)護(hù)儀上的生命體征，維護(hù)靜脈通道，為麻醉誘導(dǎo)做好準(zhǔn)備工作。

2.2 氣管導(dǎo)管和鼻部護(hù)理

2.2.1 妥善固定導(dǎo)管

正頜手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，采用經(jīng)鼻氣管插管，外科手術(shù)和麻醉共用一個(gè)手術(shù)區(qū)域，不利于氣道觀察，術(shù)中氣管導(dǎo)管容易移位，插完管先用絲綢膠布加3M 敷料固定，鋪完單后提醒外科醫(yī)生用縫線將氣管導(dǎo)管固定在鼻小柱區(qū)域。

2.2.2 防止氣管導(dǎo)管移位

插管固定后應(yīng)立即聽(tīng)診兩肺呼吸音是否對(duì)稱，觀察胸部起伏情況，用油性記號(hào)筆在鼻孔處導(dǎo)管上做好標(biāo)識(shí)，術(shù)中每半小時(shí)觀察導(dǎo)管位置一次，查看鼻孔處氣管導(dǎo)管刻度。術(shù)中監(jiān)測(cè)好患者潮氣量、氣道壓力及呼吸末二氧化碳，發(fā)現(xiàn)異常立即通知麻醉醫(yī)生。

2.2.3 注意鼻部的壓迫[3]

用棉球塞在導(dǎo)管與鼻翼之間進(jìn)行保護(hù)，用支撐架固定呼吸回路，術(shù)中呼吸回路用一次性保護(hù)套包裹放置在無(wú)菌單最上層，減少多層無(wú)菌單對(duì)鼻部造成的牽拉。術(shù)中加強(qiáng)巡視，手術(shù)過(guò)程中提醒外科醫(yī)生不要壓管，及時(shí)復(fù)位鼻腔管路。

2.3 協(xié)助麻醉醫(yī)生對(duì)患者控制性降壓

2.3.1 正頜手術(shù)上頜骨截骨時(shí)會(huì)大量出血

為了減少出血，更好暴露手術(shù)視野，術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)生對(duì)患者控制性降壓[4]。遵醫(yī)囑調(diào)整七氟烷、硝酸甘油劑量，密切觀察血壓變化，將平均動(dòng)脈壓控制在55～60mmHg。降壓前通知手術(shù)醫(yī)生，截骨和降壓同時(shí)進(jìn)行，控制好降壓的時(shí)間，一般不超過(guò)半小時(shí)到一小時(shí)。

2.3.2 降壓過(guò)程中密切觀察心電圖和尿量的變化

心電圖ST 段壓低或倒置要引起重視，警惕心肌缺血缺氧，尿量保持至少1mL(kg.h)，術(shù)中根據(jù)失血量和尿量及時(shí)調(diào)整輸液滴數(shù)，防止發(fā)生低血容量休克。

2.3.3 上頜骨截骨后停止逐漸停止降壓

待血壓回升至接近原水平后，應(yīng)仔細(xì)觀察手術(shù)野，進(jìn)行徹底止血，防止反跳性高血壓的發(fā)生。

2.4 術(shù)中監(jiān)護(hù)

2.4.1 術(shù)中要加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)護(hù)，除了常規(guī)的心率、呼吸、血壓、脈氧飽和度的監(jiān)測(cè)外，體溫的監(jiān)測(cè)也要特別重視。圍手術(shù)期的低體溫可以引起麻醉藥品代謝減慢、免疫功能抑制、凝血功能障礙、增加術(shù)后滲血和感染機(jī)會(huì)等多種并發(fā)癥。在患者入室前半小時(shí)將室溫調(diào)至24℃-26℃，提前將保溫毯打開(kāi)，調(diào)至適合患者的溫度，提前將術(shù)中所需的液體放入到液體加溫箱，將液體加溫到37℃使用。在手術(shù)過(guò)程中，要盡量減少非手術(shù)區(qū)的暴露，密切觀察心電監(jiān)護(hù)儀上的體溫?cái)?shù)值，如發(fā)現(xiàn)異常要立即查找原因，必要時(shí)匯報(bào)上級(jí)麻醉醫(yī)生，做好相應(yīng)的處理。

2.4.2 正頜手術(shù)出血多，術(shù)中要做動(dòng)脈穿刺更精確的監(jiān)測(cè)血壓，同時(shí)我們要做好動(dòng)脈血?dú)夥治觯P(guān)注各項(xiàng)數(shù)值，尤其要注意紅細(xì)胞壓積，發(fā)現(xiàn)異常立即通知麻醉醫(yī)生，必要時(shí)聯(lián)系檢驗(yàn)科拿血。麻醉機(jī)上的各項(xiàng)參數(shù)也是麻醉護(hù)士術(shù)中關(guān)注的重點(diǎn)。

2.5 呼吸道管理

正頜患者術(shù)后要進(jìn)行頭部加壓包扎，口腔內(nèi)頜間結(jié)扎，保持呼吸道通暢對(duì)患者安全至關(guān)重要?；颊咔逍押笠嗪筒∪藴贤ǎ俅螐?qiáng)調(diào)保留氣管導(dǎo)管的重要性，取得病人配合，以防病人自行拔管。床旁備好鋼絲剪，如有嘔吐應(yīng)立即剪斷鋼絲，防止誤吸。及時(shí)吸出口腔、鼻腔內(nèi)分泌物，吸痰動(dòng)作要輕柔、快速[5]，先吸氣管導(dǎo)管內(nèi)再換吸痰管吸口腔，避免感染?；颊咄耆逍押筇Ц叽差^30 度，減輕腫脹，防止誤吸。

2.6 疼痛處理

正頜手術(shù)需要進(jìn)行截骨，截骨部位會(huì)留下大面積的創(chuàng)傷，且疼痛等級(jí)較高，患者手術(shù)結(jié)束入復(fù)蘇室清醒后，我們可以用疼痛評(píng)分工具(數(shù)字評(píng)分法或笑臉評(píng)分法)來(lái)判斷患者疼痛等級(jí)，將評(píng)分結(jié)果及時(shí)匯報(bào)麻醉醫(yī)生，若患者疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)值較高，遵醫(yī)囑可配制鎮(zhèn)痛泵或應(yīng)用止痛藥緩解疼痛，或者可以通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)，來(lái)轉(zhuǎn)移患者的疼痛感覺(jué)。

2.7 防躁動(dòng)的處理

由于術(shù)中的藥物影響、疼痛、氣管插管以及導(dǎo)尿管的刺激，術(shù)后患者在復(fù)蘇室容易發(fā)生躁動(dòng)[6]。復(fù)蘇室護(hù)士應(yīng)陪伴在患者床旁，患者有睜眼、肢體活動(dòng)等體征時(shí)，要告知病人手術(shù)順利， 減輕病人緊張情緒，再次強(qiáng)調(diào)保留氣管導(dǎo)管的重要性，取得病人配合，以防病人自行拔管。對(duì)于不合作的患者，必要時(shí)使用約束帶防止墜床，遵醫(yī)囑使用丙泊酚或者右美托咪啶間斷靜脈泵入，用藥期間要密切觀察患者意識(shí)、呼吸，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。用藥后的患者至少在復(fù)蘇室觀察30 分鐘以上無(wú)異常反應(yīng)方可送回病房。

2.8 術(shù)后局部冷療

術(shù)后48 小時(shí)內(nèi)用冰袋進(jìn)行間斷局部冷敷，冷敷雙側(cè)下頜骨全部區(qū)域，為避免凍傷，在冰袋與皮膚之間要加墊一層毛巾，并確保冰袋固定完好且緊靠術(shù)區(qū)。

3 結(jié)論

40 例患者術(shù)后預(yù)后良好，離不開(kāi)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前的健康宣教大大減輕了患者及家屬心理上的焦慮，充分的用物準(zhǔn)備為整個(gè)手術(shù)成功提供了重要的保障。因?yàn)檎M手術(shù)的特殊性，手術(shù)范圍大、出血多，術(shù)中控制性降壓可以減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中、術(shù)后的氣管導(dǎo)管及呼吸道護(hù)理對(duì)于術(shù)后保留氣管導(dǎo)管的患者至關(guān)重要。積極有效的防躁動(dòng)處理，大大減輕了患者因術(shù)后傷口疼痛引起的一系列并發(fā)癥，符合當(dāng)前的舒適化無(wú)痛診療理念。