徐曉云，劉學(xué)青，杜宏偉，劉建華

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊 050000

膽總管擴(kuò)張是影像學(xué)檢查中常見征象，由多種因素引起，伴或不伴黃疸。膽總管擴(kuò)張常見的病因包括膽總管下段結(jié)石、膽管癌、壺腹部腫瘤、胰腺占位壓迫等[1]。腹部強(qiáng)化CT檢查對(duì)于病變有較強(qiáng)的定位、定性診斷能力，但由于是斷層掃描，微小胰腺病變的漏診率較高，尤其當(dāng)病變位于壺腹部時(shí)，CT難以清晰顯示壺腹部結(jié)構(gòu)。而超聲內(nèi)鏡是將微型高頻超聲探頭安裝在內(nèi)鏡頂端，插入胃和十二指腸腔內(nèi)進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描，由于超聲內(nèi)鏡緊貼胃壁和十二指腸壁，不受腸道氣體的干擾，掃查胰頭和胰頸體尾部、主胰管和膽管全程、十二指腸乳頭，可以清晰顯示病變，對(duì)病變的大小、部位、內(nèi)部回聲、邊界與周圍關(guān)系等進(jìn)行全面的觀察，有較高的診斷率。超聲內(nèi)鏡分為環(huán)掃超聲內(nèi)鏡(REUS)和線陣超聲內(nèi)鏡(LEUS)。REUS僅有內(nèi)鏡和超聲診斷功能，其超聲內(nèi)鏡的掃描平面與內(nèi)鏡長軸垂直；LEUS集內(nèi)鏡、超聲及穿刺活檢三重功能于一體，其超聲內(nèi)鏡的掃描平面與內(nèi)鏡長軸平行。以往LEUS僅僅作為穿刺鏡應(yīng)用于臨床，隨著醫(yī)生對(duì)LEUS操控越來越熟練，其強(qiáng)大的診斷功能越來越明確，尤其對(duì)膽總管擴(kuò)張的病因診斷有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)326例膽總管擴(kuò)張患者分別實(shí)施LEUS和強(qiáng)化CT檢查，觀察兩者對(duì)膽總管擴(kuò)張病因的診斷與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的符合率，旨在評(píng)價(jià)LEUS對(duì)膽總管擴(kuò)張病因的診斷效能，為臨床上優(yōu)先選擇合適的檢查方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年9月～2019年3月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科就診并診斷為膽總管擴(kuò)張患者共326例，男203例，女123例；患者年齡39～81歲，中位年齡53歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①膽總管擴(kuò)張患者，伴或不伴黃疸征象；②由經(jīng)驗(yàn)豐富內(nèi)鏡醫(yī)師完成標(biāo)準(zhǔn)的LEUS掃查；③需要做造影增強(qiáng)和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺的患者，無過敏史及凝血障礙；④經(jīng)ERCP、手術(shù)、其他影像學(xué)檢查明確病因的膽總管擴(kuò)張患者；⑤無腹腔或腹膜后手術(shù)史；⑥經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有檢查和治療均告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受超聲內(nèi)鏡檢查者，存在嚴(yán)重心肺功能問題者，有過敏史和凝血障礙的膽總管擴(kuò)張患者。所有患者經(jīng)手術(shù)治療、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查(EUS-FNA)、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)活檢、門靜脈成像、MRI或PET-CT、胃鏡檢查及隨訪證實(shí)膽總管擴(kuò)張的病因。所有患者在治療前均行LEUS檢查和上腹部強(qiáng)化CT檢查。

1.2 LEUS和強(qiáng)化CT檢查方法

1.2.1 LEUS檢查方法 超聲內(nèi)鏡儀器包括下列設(shè)備：Su-7000、Su-8000型富士能超聲內(nèi)鏡主機(jī)，530UT型LEUS(掃描頻率為5、7.5、12 MHz)；EPM-3500型PENTAX超聲主機(jī)，EG-3830UT型LEUS(掃描頻率為5、7.5、10 MHz)。LEUS結(jié)合了內(nèi)鏡、超聲及超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)穿刺活檢三重功能，可分別于十二指腸和胃后壁掃查胰頭和胰頸體尾部、主胰管和膽管全程、十二指腸乳頭。LEUS檢查判斷膽總管擴(kuò)張病因的標(biāo)準(zhǔn)[2]：①膽總管結(jié)石:膽總管腔內(nèi)存在伴有聲影的強(qiáng)回聲團(tuán)，個(gè)別呈中等或低回聲，結(jié)石回聲與管壁之間有明確的分界，結(jié)石一般能動(dòng)。②遠(yuǎn)端膽管癌：擴(kuò)張的膽總管遠(yuǎn)端呈低回聲軟組織影，向膽管腔內(nèi)隆起，邊緣不整，侵犯破壞膽管管壁；進(jìn)而擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端突然截?cái)嗷颡M窄，晚期病灶可侵犯至膽管壁之外，呈不規(guī)則低回聲團(tuán)塊，少數(shù)病變沿膽管生長。腫瘤有時(shí)侵犯十二指腸、胰腺、周圍大血管和有局部淋巴轉(zhuǎn)移。③膽管炎癥：膽管壁均勻增厚，呈低回聲，近端膽總管擴(kuò)張。④十二指腸乳頭癌:內(nèi)鏡下可見乳頭腫大，表面糜爛，超聲內(nèi)鏡下多呈等或低回聲，位于乳頭部與十二指腸壁相連，并突入腸腔，膽胰管擴(kuò)張。⑤壺腹部癌：內(nèi)鏡圖像下一般能觀察到異常增大的乳頭，EUS顯示壺腹內(nèi)異常低回聲結(jié)構(gòu)(正常的壺腹部低回聲區(qū)應(yīng)<10 mm)，回聲不均勻，邊界不清，有梗阻性黃疸的患者，壺腹部低回聲病變壓迫膽總管遠(yuǎn)端，膽總管近端不同程度的擴(kuò)張。⑥胰腺占位：胰頭低回聲占位性病變，壓迫遠(yuǎn)端膽總管引起近端膽總管擴(kuò)張，回聲或均勻，或不均勻，血流信號(hào)豐富或不豐富，可行EUS-FNA穿刺活檢，獲得病理檢查標(biāo)本。

1.2.2 強(qiáng)化CT檢查方法 采用西門子多排螺旋CT進(jìn)行上腹部掃描?；颊呤軝z前禁食12 h。先行CT平掃，后采用肘靜脈注射碘普羅胺(100 mL∶300 mg),掃描層厚2～3 mm、層距2～3 mm，掃描自膈肌圓頂至腎下極，分動(dòng)脈期、門脈期掃描。所有圖像進(jìn)行多平面重組影像處理后，由影像專業(yè)醫(yī)師在不知道內(nèi)鏡圖像和組織病理學(xué)的情況下閱片，并作出膽總管擴(kuò)張的病因診斷。

1.3 膽總管擴(kuò)張病因診斷金標(biāo)準(zhǔn) 膽總管結(jié)石以術(shù)中膽道鏡見結(jié)石或行ERCP取出結(jié)石為金標(biāo)準(zhǔn)；胰頭腫瘤、遠(yuǎn)端膽總管癌、十二指腸乳頭腫瘤、壺腹部腫瘤以手術(shù)后病理檢查結(jié)果或LEUS引導(dǎo)下穿刺活檢EUS-FNA獲得的組織病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)；膽總管炎癥以ERCP刷片檢查為炎性并長期隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)；膽總管囊腫以手術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)；門靜脈海綿樣膽管病變以門脈成像檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)；十二指腸降部乳頭旁憩室壓迫膽總管，以胃鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。LEUS對(duì)膽總管擴(kuò)張病因診斷的符合率=經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)LEUS診斷準(zhǔn)確的病例數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)診斷的病例數(shù)×100%。強(qiáng)化CT對(duì)膽總管擴(kuò)張病因診斷的符合率=經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)的強(qiáng)化CT診斷準(zhǔn)確的病例數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)診斷的病例數(shù)×100%。LEUS檢查/強(qiáng)化CT檢查對(duì)膽總管擴(kuò)張病因診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度計(jì)算方法：靈敏度=LEUS檢查/強(qiáng)化CT檢查診斷的膽總管擴(kuò)張病因準(zhǔn)確的例數(shù)/經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)的膽總管擴(kuò)張病因確診的例數(shù)×100%；特異度=LEUS檢查/強(qiáng)化CT檢查診斷的膽總管擴(kuò)張病因未患病且經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)未患病的例數(shù)/經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)的膽總管擴(kuò)張病因未患病例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=LEUS檢查/強(qiáng)化CT檢查診斷的膽總管擴(kuò)張病因正確且經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)病因準(zhǔn)確的例數(shù) +LEUS檢查/強(qiáng)化CT檢查診斷的膽總管擴(kuò)張病因未患病且經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)未患病的例數(shù)/總例數(shù)×100%。對(duì)LEUS檢查/強(qiáng)化CT檢查對(duì)膽總管擴(kuò)張病因診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果的符合率及兩者對(duì)膽總管擴(kuò)張病因診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度進(jìn)行McNemarχ2檢驗(yàn)或Pearsonχ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

326例患者在治療前的LEUS檢查和上腹部強(qiáng)化CT檢查均證實(shí)為膽總管擴(kuò)張。

326例膽總管擴(kuò)張患者，根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)確診為膽總管結(jié)石103例、胰頭腫瘤64例、遠(yuǎn)端膽管癌 67例、十二指腸乳頭腫瘤43例、壺腹部癌19例、膽總管炎癥15例、膽總管囊腫 2例、十二指腸乳頭旁憩室2例、門脈海綿樣膽管病變1例、未發(fā)現(xiàn)病變10例(不除外小結(jié)石自行排出的可能或先天性膽總管擴(kuò)張)。

根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)確診的103例膽總管結(jié)石中，LEUS檢查診斷準(zhǔn)確102例、診斷符合率99.03%，強(qiáng)化CT檢查診斷準(zhǔn)確76例、診斷符合率73.78%；根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)確診的64例胰頭腫瘤中，LEUS檢查診斷準(zhǔn)確64例、診斷符合率100.00%，強(qiáng)化CT檢查診斷準(zhǔn)確58例、診斷符合率90.63%；根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)確診的67例遠(yuǎn)端膽管癌中，LEUS檢查診斷準(zhǔn)確67例、診斷符合率100.00%，強(qiáng)化CT檢查診斷準(zhǔn)確56例、診斷符合率83.50%；根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)確診的43例十二指腸乳頭腫瘤中，LEUS檢查診斷準(zhǔn)確43例、診斷符合率100.00%，強(qiáng)化CT檢查診斷準(zhǔn)確38例、診斷符合率88.37%；根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)確診的19例壺腹部癌中，LEUS檢查診斷準(zhǔn)確17例、診斷符合率89.47%，強(qiáng)化CT檢查診斷準(zhǔn)確14例、診斷符合率73.68%；根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)確診的15例膽總管炎癥中，LEUS檢查診斷準(zhǔn)確13例、診斷符合率86.67%，強(qiáng)化CT檢查診斷準(zhǔn)確10例、診斷符合率66.67%；根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)確診的2例膽總管囊腫中，LEUS檢查診斷準(zhǔn)確2例、診斷符合率100.00%，強(qiáng)化CT檢查診斷準(zhǔn)確2例、診斷符合率100.00%；根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)確診的2例十二指腸乳頭旁憩室中，LEUS檢查診斷準(zhǔn)確2例，強(qiáng)化CT檢查診斷準(zhǔn)確2例；根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)確診的1例門脈海綿樣膽管病變中，LEUS檢查診斷準(zhǔn)確1例，強(qiáng)化CT檢查診斷準(zhǔn)確1例；根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)未發(fā)現(xiàn)病變的10例中，LEUS、強(qiáng)化CT檢查均未發(fā)現(xiàn)病變。LEUS和強(qiáng)化CT檢查對(duì)326例膽總管擴(kuò)張病因診斷的符合率分別為95.4%、76.1%，兩者診斷的符合率相比，χ2=49.778，P<0.05。

326例膽總管擴(kuò)張患者，根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)確診膽總管擴(kuò)張病因的患者共316例，其中LEUS檢查診斷準(zhǔn)確膽總管擴(kuò)張病因311例、診斷不正確5例，LEUS對(duì)膽總管擴(kuò)張病因診斷的靈敏度為98.42%、特異度為100%、準(zhǔn)確度為98.47%。326例膽總管擴(kuò)張患者，根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)確診膽總管擴(kuò)張病因的患者共316例，其中強(qiáng)化CT檢查診斷準(zhǔn)確的膽總管擴(kuò)張病因248例、病因診斷不正確的68例，強(qiáng)化CT對(duì)膽總管擴(kuò)張病因診斷的靈敏度為78.48%、特異度為100%、準(zhǔn)確度為79.14 %。兩種檢查方法的靈敏度相比，χ2=55.710，P<0.01；兩種檢查方法的特異度一致；兩種檢查方法準(zhǔn)確度相比，χ2=61.225，P<0.05。

3 討論

膽總管擴(kuò)張是影像學(xué)檢查中常見征象，由多種因素引起。本研究納入的326例膽總管擴(kuò)張患者，在病因確診前分別接受LEUS和強(qiáng)化CT檢查，后經(jīng)手術(shù)、ERCP、胃鏡、門靜脈成像檢查及治療隨訪等證實(shí)常見的膽總管擴(kuò)張的病因依次為膽總管結(jié)石、遠(yuǎn)端膽總管癌、胰頭腫瘤、十二指腸乳頭腫瘤。

本組326例膽總管擴(kuò)張患者中，膽總管結(jié)石占31.6%(103/326)，LEUS對(duì)膽總管結(jié)石診斷符合率為99.03%(102/103)，較強(qiáng)化CT 診斷符合率73.78%(76/103)高。對(duì)于膽總管附壁結(jié)石、微小結(jié)石、泥沙樣結(jié)石、等密度結(jié)石、嵌頓結(jié)石等，CT檢查很容易出現(xiàn)假陰性，或者漏診、誤診[3]。LEUS探頭緊貼胃體后壁和十二指腸掃查膽總管，避免了空氣的干擾，可以清晰掃查膽總管全程，清晰顯示膽總管結(jié)石為腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)伴有聲影，個(gè)別呈中等或低回聲，結(jié)石回聲與管壁之間有明確的分界線，結(jié)石一般能動(dòng)。有研究[4]認(rèn)為 超聲內(nèi)鏡診斷膽總管結(jié)石具有準(zhǔn)確性和安全性高等優(yōu)點(diǎn)，與 US、CT、MRCP 及 ERCP 相比具有一定優(yōu)勢(shì)。近年來一些學(xué)者[5～8]研究認(rèn)為，對(duì)于疑似膽總管結(jié)石患者，優(yōu)先選擇超聲內(nèi)鏡檢查，可減少與ERCP相關(guān)的不良事件的發(fā)生。

本組326例膽總管擴(kuò)張患者中，遠(yuǎn)端膽管癌占20.6%(67/326)，LEUS對(duì)遠(yuǎn)端膽管癌診斷符合率為100%，強(qiáng)化CT為83.5%。遠(yuǎn)端膽管癌的病變一般呈硬化型和彌漫型，沿膽管壁縱行生長。對(duì)于早期病變，強(qiáng)化CT檢查很難與炎性狹窄相鑒別，而LEUS可以顯示擴(kuò)張的膽總管遠(yuǎn)端呈低回聲軟組織影，向膽管腔內(nèi)隆起，邊緣不整，侵犯破壞膽管管壁，進(jìn)而擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端突然截?cái)嗷颡M窄，晚期病灶侵犯至膽管壁之外時(shí)則呈不規(guī)則低回聲團(tuán)塊，并可見少數(shù)病灶沿膽管生長。依據(jù)LEUS檢查結(jié)果可以對(duì)膽管癌進(jìn)行TN分期[9]。

本組326例膽總管擴(kuò)張患者中，胰頭腫瘤占19.6%(64/326)，LEUS對(duì)胰頭腫瘤診斷的符合率為100%，而強(qiáng)化CT對(duì)胰頭腫瘤診斷的符合率為90.63%。64例胰頭腫瘤中，有4例為腫塊性胰腺炎，強(qiáng)化CT呈等密度，難以顯示清楚，而LEUS分辨率更高，可以清晰顯示腫塊的輪廓，行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可于術(shù)前明確診斷；另外有2例胰頭癌因?yàn)椴∽冚^小，直徑<1.0 cm，強(qiáng)化CT檢查未確診，而LEUS檢查則清晰顯示病灶。研究[2]表明超聲內(nèi)鏡是發(fā)現(xiàn)胰腺疾病最敏感的影像學(xué)方法，可以顯示幾毫米的微小病變，結(jié)合細(xì)針穿刺技術(shù)已成為鑒別診斷胰腺疾病的重要方法，對(duì)于胰腺癌的早期診斷，超聲內(nèi)鏡是一種可靠有效的方法。

本組326例膽總管擴(kuò)張患者中，十二指腸乳頭腫瘤占13.2%(43/326)，壺腹部癌占5.8%(19/326)，LEUS診斷的符合率分別為100%和89.47%，高于強(qiáng)化CT診斷的符合率(88.37%和73.68%)。對(duì)于較小的十二指腸乳頭腫瘤，強(qiáng)化CT可能掃描不到，因?yàn)槭改c降部充盈欠佳，壺腹部難以掃描清楚，而LEUS不僅可以評(píng)估病變的大小，還可以于內(nèi)鏡下進(jìn)行乳頭活檢或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，并且LEUS可以判斷乳頭腺瘤侵犯深度以幫助制定決定治療策略，如果未侵犯黏膜下層，可直接于行內(nèi)鏡下行乳頭切除[10，11]。有研究[12]表明LEUS檢查診斷壺腹部腫瘤的靈敏度(97%)明顯高于CT(82%)。

本組326例膽總管擴(kuò)張患者中，有5例 特殊病因引起的膽總管擴(kuò)張，經(jīng)LEUS初診檢查確診門靜脈海綿樣膽管病，膽總管囊腫，十二指腸乳頭旁憩室，并經(jīng)過門靜脈成像、手術(shù)、和胃鏡檢查證實(shí)。

對(duì)于門脈海綿樣膽管病變，LEUS檢查表現(xiàn)為門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈被迂曲雜亂的血管團(tuán)替代，穿行于胰頭實(shí)質(zhì)內(nèi)，呈無回聲改變，壓迫遠(yuǎn)端膽總管，近端膽總管擴(kuò)張。研究[13]發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)門靜脈海綿樣膽管病的診斷優(yōu)于MRCP。Ⅰ型膽總管囊腫，強(qiáng)化CT檢查可以明確診斷，但通過LEUS掃查可清晰顯示肝外膽總管全程囊狀擴(kuò)張，內(nèi)無異?；芈暎梢猿馄渌∽?。對(duì)于十二指腸乳頭旁憩室，強(qiáng)化CT檢查和胃鏡檢查同樣可以明確診斷，但LEUS可以更清晰地顯示憩室和膽總管的關(guān)系，當(dāng)憩室內(nèi)存有大量污物時(shí)，LEUS檢查可見胰腺外一團(tuán)混雜回聲影，壓迫遠(yuǎn)端膽總管；當(dāng)憩室內(nèi)無污物，注入大量水后，為胰頭外側(cè)一團(tuán)無回聲影壓迫遠(yuǎn)端膽總管，無回聲區(qū)域內(nèi)可見低回聲乳頭。

本研究結(jié)果顯示，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，LEUS檢查對(duì)膽總管擴(kuò)張病因診斷的靈敏度為98.42%，高于強(qiáng)化CT的78.48%，說明LEUS診斷膽總管擴(kuò)張病因真陽性率較強(qiáng)化CT高；LEUS和強(qiáng)化CT檢查對(duì)膽總管擴(kuò)張病因診斷的特異度均為100%，也就是兩種檢查方法對(duì)膽總管擴(kuò)張檢出的真陰性率都很高；LEUS對(duì)膽總管擴(kuò)張病因診斷的準(zhǔn)確度也較強(qiáng)化CT高。經(jīng)過檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LEUS對(duì)膽總管擴(kuò)張的病因的診斷效能較強(qiáng)化CT高。而且隨著內(nèi)鏡檢查醫(yī)生對(duì)LEUS檢查操作越來越熟練，加之LEUS檢查創(chuàng)傷小，無輻射，具有內(nèi)鏡診斷、超聲診斷及超聲引導(dǎo)下穿刺于一體的強(qiáng)大功能，我們認(rèn)為可以將其作為膽總管擴(kuò)張患者病因診斷的優(yōu)先檢查手段。