張丹，王璞

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400010

異煙肼是一種對(duì)結(jié)核分枝桿菌(MTB)具有殺菌作用的合成抗菌藥物，主要是對(duì)生長繁殖期的MTB有效，抑制敏感細(xì)菌分枝菌酸的合成而使細(xì)胞壁破裂，具有較高的殺菌活性和良好的安全性[1]，是治療結(jié)核病最重要的一線藥物之一。單耐異煙肼結(jié)核病(HR-TB)指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外證實(shí)只對(duì)異煙肼耐藥，對(duì)利福平等其他抗結(jié)核藥物敏感[2]。據(jù)估計(jì)，全世界約8%的結(jié)核病患者為HR-TB[3]。大多數(shù)臨床相關(guān)耐異煙肼MTB是由基因突變引起的，其中過氧化氫酶-過氧化物酶編碼基因(katG)、烯?；€原酶編碼基因(inhA)基因突變率分別占50%～95%和15%～34%[4]。HR-TB的早期診斷及合理治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵，基因芯片法、線性探針技術(shù)、熒光PCR溶解曲線法等分子生物學(xué)方法逐漸運(yùn)用于HR-TB的診斷中，具有快速、高效及靈敏度、特異度高的優(yōu)勢(shì)，其原理及檢驗(yàn)學(xué)效能不盡相同。HR-TB治療藥物的選擇上，利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)為核心，是否使用大劑量異煙肼Hh)、氟喹諾酮類(FQS)、鏈霉素(S)?，F(xiàn)就HR-TB的診治療進(jìn)展情況作一綜述。

1 HR-TB的診斷方法

1.1 傳統(tǒng)診斷方法 傳統(tǒng)的藥物敏感性試驗(yàn)(DST)是建立在MTB培養(yǎng)基礎(chǔ)上的定性檢測(cè)，利用MTB是否在確定藥物濃度中生長來評(píng)估MTB的耐藥性，是我國篩查耐藥結(jié)核應(yīng)用最廣泛的方法。DST能同時(shí)檢測(cè)包括H在內(nèi)的十幾種抗結(jié)核藥物的敏感性，但固體培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)和藥物敏感性測(cè)試通常需要8-12周的時(shí)間[5]，更快的液體培養(yǎng)技術(shù)仍然需要4～6周[6]，其時(shí)間的局限性，造成耐藥結(jié)核的延遲診斷及結(jié)核播散。

1.2 分子生物學(xué)診斷方法 傳統(tǒng)的結(jié)核菌耐藥測(cè)定耗時(shí)長、及時(shí)性差，因此迫切需要新的、快速和有效的診斷方法，以防止耐多藥結(jié)核病的蔓延。從20世紀(jì)90年代開始，分子生物學(xué)檢測(cè)開始用于診斷結(jié)核，并以其快速、高效、靈敏、特異性好等優(yōu)勢(shì)逐漸得到認(rèn)可，逐漸廣泛的應(yīng)用于MTB核酸檢測(cè)以及耐藥MTB檢測(cè)中。

1.2.1 線性探針技術(shù)(LPAs) LPAs在標(biāo)本中提取核酸DNA，以多重聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)為原理，擴(kuò)增目標(biāo)基因后，將樣本反向雜交到固定在膜上的一系列寡核苷酸探針上進(jìn)行酶聯(lián)免疫比色檢測(cè)，能同時(shí)對(duì)H、利福平(RIF)耐藥性進(jìn)行檢測(cè)。郭明日等[7]以MGIT960液體培養(yǎng)藥敏為標(biāo)準(zhǔn)，LPAs對(duì)MTB異煙肼耐藥性的靈敏度86.6%、特異度為96.1%、陽性預(yù)測(cè)值為92.1%、陰性預(yù)測(cè)值為93.5%。薈萃分析[8]顯示，納入74項(xiàng)研究中，LPAs在檢測(cè)HR-TB中敏感性和特異性(95%可信區(qū)間)分別為90.2%(88.2～91.9)和99.2%(98.7～99.5)，其中的Genotype MTBDRplusV1在2008年已受到WHO的推薦及認(rèn)可。

1.2.2 基因芯片技術(shù) 基因芯片技術(shù)依據(jù)分子雜交，同時(shí)將大量探針固定于支持物上，一次可以對(duì)大量樣品進(jìn)行檢測(cè)和分析。根據(jù)抗結(jié)核藥物的耐藥基因，如katG、inhA等，利用芯片技術(shù)可將針對(duì)多種突變的探針固定到一張芯片上，只須一次雜交，即可獲得某一菌株對(duì)常用抗結(jié)核藥物的藥敏結(jié)果。同時(shí)基因芯片技術(shù)能對(duì)MTB及非結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行菌種鑒定，可檢測(cè)16種非結(jié)核分枝桿菌亞種。研究[9～12]顯示，基因芯片法檢測(cè)耐異煙肼MTB的靈敏度為66.7～81.91%，特異度為81～97.42%。

1.2.3 熒光PCR溶解曲線法 熒光PCR溶解曲線法檢測(cè)DNA溶解溫度(Tm)值的變化，耐藥結(jié)核的基因突變導(dǎo)致DNA雙鏈的結(jié)合力下降，導(dǎo)致相應(yīng)的Tm值下降，根據(jù)Tm值檢測(cè)出突變型與非突變型，熒光PCR溶解曲線法檢測(cè)異煙肼耐藥突變位點(diǎn)Kat G和inh A及ahp C，在PCR儀上即能完成，2～3 h可以獲得檢測(cè)結(jié)果。有高的靈敏度(80%～96.0%)及特異度(95.32%～100%)[13～16]。

2 HR-TB的治療方法

HR-TB的發(fā)生頻率高，對(duì)預(yù)后影響大，但該病治療的研究仍很局限，對(duì)于HR-TB的治療，選擇的藥物主要有大劑量異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹諾酮類、鏈霉素等。以下將對(duì)國內(nèi)外的現(xiàn)有研究情況及共識(shí)進(jìn)行闡述：

2.1 利福平—乙胺丁醇—吡嗪酰胺 1998年英國胸科學(xué)會(huì)[17]、2010年及2014年WHO結(jié)核病管理指南[18,19]、2016年NICE臨床指南均謹(jǐn)慎的建議：如果診斷HR-TB時(shí)已經(jīng)開始治療選用R-Z-E作為HR-TB治療方案。因傳統(tǒng)DST的時(shí)間局限，甚至無法進(jìn)行異煙肼DST檢測(cè)的情況下，常造成HR-TB的漏診，而采用WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)方案(2HRZE/4HR)對(duì)HR-TB進(jìn)行治療。2016年Gegia等[20]對(duì)包括3 744例異煙肼耐藥結(jié)核患者的19項(xiàng)隊(duì)列研究和33項(xiàng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行了薈萃分析，使用標(biāo)準(zhǔn)方案治療HR-TB的失敗率及復(fù)發(fā)率總和為15%(95%CI12～18)、獲得性耐藥率為3.6%(2～5)，而H敏感結(jié)核病患者中失敗率及復(fù)發(fā)率總和為4%(3～5)、獲得性耐藥率為0.6%(0.3～0.9)。HR-TB的的標(biāo)準(zhǔn)化治療降低了結(jié)核病治療的有效性，可能促進(jìn)了MDR-TB的流行。

2.2 大劑量異煙肼—利福平—乙胺丁醇—吡嗪酰胺 Dooley等[21]發(fā)現(xiàn)，耐異煙肼MTB可能對(duì)Hh敏感，盡管Hh通常被認(rèn)為對(duì)KatG突變株無效[22]，但在南非人群的臨床研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)HR-TB，用Hh治療的KatG突變患者有更高的治療成功率[23]，接受Hh與更快實(shí)現(xiàn)痰菌陰性有關(guān)[24]。我國江蘇省連云港定點(diǎn)醫(yī)院使用基因芯片法，發(fā)現(xiàn)12.2%的結(jié)核病例中僅出現(xiàn)inh A位點(diǎn)突變而不伴隨kat G位點(diǎn)突變[25]，已有研究顯示inh A基因突變MTB對(duì)高濃度異煙肼敏感[26]，推斷Hh可以應(yīng)用到inh A突變HR-TB。2016年WHO關(guān)于治療耐多藥結(jié)核病的指導(dǎo)方針建議采用9個(gè)月的“孟加拉國方案(Bangladesh regimen)”，其中包括雙倍劑量的異煙肼(600 mg)[27]。由Katiyar等[24]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將Hh(16～18 mg/kg)與正常劑量(5 mg/kg)或安慰劑進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)接受Hh治療組的周圍神經(jīng)病變發(fā)生率明顯升高，但肝毒性發(fā)生率沒有明顯差異。2019年中國防癆協(xié)會(huì)也指出初始HR-TB患者可選擇Hh(600 mg/d)[28]。

2.3 鏈霉素—利福平—乙胺丁醇—吡嗪酰胺 鏈霉素的使用曾受到國內(nèi)外共識(shí)的認(rèn)可，英國胸科學(xué)會(huì)于1998年建議，在開始治療前診斷出HR-TB時(shí)，使用方案：2SRZE/7RE[17]，該建議在2016年NICE臨床指南中仍被認(rèn)可；中國防癆協(xié)會(huì)2009年耐藥結(jié)核病化療指南中推薦以RZS為核心[29]，2015年指出針對(duì)病變范圍不廣泛的初治HR-TB患者推薦3SRE/6RZE[30]。而前文中提及的Medea Gegia[20]等的Meta分析中，使用包含S的治療方案在HR-TB治療的失敗率為6%(95%CI2～10)，復(fù)發(fā)率5%(95%CI2～8)獲得性多藥耐藥率為3%(95%CI0～6)。Federica等[31]2018年進(jìn)行的薈萃分析中與6個(gè)月或更長時(shí)間的(H)RZE進(jìn)行相比，含S的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案不能提高治療成功率。2018年WHO耐藥結(jié)核管理指南中不推薦使用鏈霉素及其他靜脈注射藥物[1]。

2.4 氟喹諾酮類—利福平—乙胺丁醇—吡嗪酰胺 WHO在2008年耐藥結(jié)核病管理指南中針對(duì)病變廣泛HR-TB患者以RZE為核心，增加左氧氟沙星(Lfx)；2015年中國防癆協(xié)會(huì)耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南[30]對(duì)于復(fù)治HR-TB患者、病變范圍廣泛的初治HR-TB患者以及不能耐受鏈霉素的HR-TB患者推薦使用9RZE+Lfx。2018年Federica等[31]的meta分析中，對(duì)比6個(gè)月或更長時(shí)間的(H)RZE，6個(gè)月或6個(gè)月以上的(H)RZE+FQS有更高的治療成功率(aOR2.8，95%CI1.1～7.3)而病死率、獲得性利福平耐藥率無差別。在FQS的選擇中，有研究顯示，根據(jù)曲線下面積評(píng)估利福平降低了莫西沙星(Mfx)約30%的暴露量，相比其他氟喹諾酮類藥物，F(xiàn)lx具有更好的安全性且藥物的相互作用較少。2018年，趙春雨等對(duì)比含氧氟沙星(Ofx)及Lfx抗結(jié)核治療方案的治療效果，發(fā)現(xiàn)含Lfx治療方案有效率為78.94%，痰轉(zhuǎn)陰率為94.7%，Ofx組有效率及痰轉(zhuǎn)陰率分別為65.78%、47.3%(P<0.05)。WHO在2018年最新的耐藥結(jié)核管理指南中，謹(jǐn)慎的建議使用6RZE+Lfx作為治療方案[1]；2019年中國防癆協(xié)會(huì)組織專家在《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南中》建議HR-TB治療強(qiáng)化期至少選擇4種、繼續(xù)期至少選擇3種有效地一線抗結(jié)核藥物，推薦治療方案為6～9 RZE+Lfx[28]。

綜上所述，HR-TB具有高發(fā)生率，對(duì)預(yù)后影響大，是終止結(jié)核戰(zhàn)略的關(guān)鍵，早期發(fā)現(xiàn)該病依賴于基因芯片法、線性探針測(cè)定法等快速診斷方法的推廣、使用，最佳治療方案的確定，仍需要大量的臨床研究。相信隨著醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)加深、診療技術(shù)的不斷進(jìn)步及后續(xù)試驗(yàn)的進(jìn)行，一定能找到HR-TB的最佳診斷方法及治療方案。