于管天（綜述），李學(xué)德（審校）

解放軍924醫(yī)院泌尿外科，廣西桂林541002

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)成為治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方式。但傳統(tǒng)PCNL術(shù)后留置腎造瘺管及輸尿管支架管帶來(lái)的諸多問(wèn)題，讓國(guó)內(nèi)外學(xué)者為改進(jìn)這一技術(shù)做出不少?lài)L試。目前PCNL有兩大發(fā)展趨勢(shì)，微創(chuàng)化和無(wú)管化。無(wú)管化PCNL于1984年由Wickham等首次提出。近年來(lái)隨著手術(shù)器械的改進(jìn)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及患者對(duì)術(shù)后快速康復(fù)的需求，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用無(wú)管化PCNL的報(bào)道漸漸增多。無(wú)管化再一次受到專(zhuān)家學(xué)者的重視。

1 無(wú)管化PCNL發(fā)展歷程

無(wú)管化PCNL的發(fā)展經(jīng)歷了被重視-不被重視-重新被重視的曲折過(guò)程。1976年P(guān)CNL的概念被首次提出，1981年Wickham等對(duì)手術(shù)方式正式命名，并于1984年首次提出無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡概念。1986年有學(xué)者報(bào)道了2例行PCNL患者，因未在正常位置留置造瘺管，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重血尿和尿外滲情況，再次重新留置輸尿管內(nèi)支架管并輸血。之后，無(wú)管化PCNL在臨床應(yīng)用沉寂了一段時(shí)間。直至1997年，將無(wú)管化PCNL與傳統(tǒng)留置腎造瘺管的PCNL相比，發(fā)現(xiàn)無(wú)管化PCNL具有較大優(yōu)勢(shì)。因此，無(wú)管化PCNL再次受到國(guó)外學(xué)者重視。隨著碎石器械的改進(jìn)及腎穿刺定位擴(kuò)張技術(shù)的提高，近年來(lái)有關(guān)無(wú)管化PCNL的臨床應(yīng)用逐漸增多。

2 無(wú)管化PCNL的形式

目前文獻(xiàn)報(bào)道的無(wú)管化PCNL主要有留置輸尿管內(nèi)支架管的無(wú)管化PCNL、留置輸尿管外支架管的無(wú)管化PCNL、留置帶線(xiàn)的雙J管的無(wú)管化PCNL、留置導(dǎo)絲的無(wú)管化PCNL、完全無(wú)管化PCNL5種形式。

3 無(wú)管化PCNL的適應(yīng)證

目前對(duì)于無(wú)管化PCNL的適應(yīng)證目前尚未形成統(tǒng)一的意見(jiàn)。早期的觀點(diǎn)認(rèn)為，無(wú)管化PCNL主要適用于單通道、患者年齡20～40歲、結(jié)石直徑＜3 cm、手術(shù)時(shí)間＜2 h、術(shù)中出血少、無(wú)須行經(jīng)皮腎穿刺二次取石患者。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和醫(yī)師操作水平的提高，近年來(lái)其臨床適應(yīng)證有逐漸放寬的趨勢(shì)。Falahatkar等［1］研究證實(shí)了鹿角形結(jié)石患者行無(wú)管化PCNL的安全性和有效性。Iqbal等［2］認(rèn)為，對(duì)經(jīng)過(guò)選擇的兒童患者行無(wú)管化PCNL是安全的。Ozturk等［3］提出，完全無(wú)管化PCNL對(duì)符合適應(yīng)證的老年患者行是安全的。Pillai等［4］研究證實(shí)，雙側(cè)同時(shí)行無(wú)管化PCNL也是可行的。而Istanbulluoglu等［5］則認(rèn)為，孤立腎、多通道、雙側(cè)PCNL患者不宜行無(wú)管化PCNL。目前較為一致的意見(jiàn)認(rèn)為，無(wú)管化PCNL可適用于術(shù)前無(wú)嚴(yán)重感染、無(wú)腎積膿、腎功能正常，結(jié)石遠(yuǎn)端無(wú)梗阻；術(shù)中無(wú)嚴(yán)重出血、無(wú)集合系統(tǒng)穿孔或嚴(yán)重尿外滲；結(jié)石相對(duì)簡(jiǎn)單、無(wú)殘留或者殘留結(jié)石小于4 mm等非復(fù)雜經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者。

4 無(wú)管化PCNL的優(yōu)點(diǎn)、并發(fā)癥及處理

相對(duì)于傳統(tǒng)PCNL，無(wú)管化PCNL有諸多優(yōu)點(diǎn)：無(wú)造瘺管的牽拉感，術(shù)后疼痛減輕；無(wú)管道與外界相通，減少了感染機(jī)會(huì)；無(wú)須再拔造瘺管，減少尿漏發(fā)生率；縮短住院時(shí)間、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用而不增加并發(fā)癥。孔德志等通過(guò)比較無(wú)管化PCNL與標(biāo)準(zhǔn)PCNL后認(rèn)為，無(wú)管化PCNL可減輕患者術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［6］。無(wú)管化PCNL組患者術(shù)后3 h VAS評(píng)分（2.42±0.51對(duì)4.68±1.59，t=8.560，P＜0.05）、鎮(zhèn) 痛 藥 物 應(yīng) 用 量（51.57±20.96對(duì)84.28±29.63，t=5.700，P＜0.05）、住院時(shí)間（5.48±1.93對(duì)7.11±1.24，t=4.494，P＜0.05）顯著低于標(biāo)準(zhǔn)PCNL。

術(shù)后出血是PCNL的常見(jiàn)并發(fā)癥，可能與手術(shù)操作、腎內(nèi)感染、腎臟手術(shù)史等因素有關(guān)。另外也有不少學(xué)者指出，穿刺通道大小、擴(kuò)張鞘的粗細(xì)對(duì)術(shù)后出血也有一定影響［7-9］。少量的出血通?？刹扇”Ｊ刂委煛ojanapiwat等［10］報(bào)道，行無(wú)管化PCNL的37例患者中2例發(fā)生術(shù)后出血，均通過(guò)保守治療后止血。Abbott等［11］認(rèn)為，使用凝血酶浸泡的明膠海綿封堵穿刺通道可減少出血。Gupta等［12］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后采用絲線(xiàn)直接縫合穿刺通道，效果良好。如術(shù)后出血經(jīng)上述處理及輸血后仍未糾正，及時(shí)行DSA止血是目前最佳的方法。若仍無(wú)效，則考慮行開(kāi)放止血，必要時(shí)行腎切除術(shù)。對(duì)于穿刺通道出血，Jou等［13］嘗試沿安全導(dǎo)絲對(duì)通道內(nèi)出血點(diǎn)電凝止血。

尿源性膿毒癥是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。有研究認(rèn)為，結(jié)石合并感染、術(shù)中灌注壓過(guò)高、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、選擇多通道是無(wú)管化PCNL患者并發(fā)尿源性膿毒癥的術(shù)中危險(xiǎn)因素［14-18］。臨床上應(yīng)以預(yù)防為主。PCNL術(shù)前積極控制尿路感染、術(shù)中嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間、保持較低的集合系統(tǒng)內(nèi)壓等。一旦發(fā)生膿毒癥，應(yīng)立即給予足量、有效的廣譜抗生素，同時(shí)注意留取血尿培養(yǎng)，在感染控制后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選用敏感抗生素，進(jìn)行降階梯治療。發(fā)生休克時(shí)，積極抗休克治療。

5 無(wú)管化PCNL的手術(shù)要點(diǎn)

行無(wú)管化PCNL術(shù)前，應(yīng)仔細(xì)篩選病例，確定患者能否接受該手術(shù)方式。Sofer等［19］指出，殘留結(jié)石和嚴(yán)重出血是導(dǎo)致無(wú)管化PCNL失敗的兩大原因。因此，除仔細(xì)篩選病例，還需熟練的PCNL操作技術(shù)。術(shù)前行影像學(xué)檢查，精細(xì)評(píng)估結(jié)石情況，確定穿刺的目標(biāo)盞；根據(jù)患者具體情況選擇通道大??；進(jìn)針盡量選擇從腎盞穹窿部、中盞入路，并沿腎盞長(zhǎng)軸方向前行；術(shù)中力求精細(xì)操作，注意控制手術(shù)時(shí)間，術(shù)中需予X光透視進(jìn)行殘石檢查；手術(shù)結(jié)束時(shí)，注意觀察有無(wú)活動(dòng)性出血并止血，在低灌注壓下退鏡。出血較多，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法控制時(shí)，應(yīng)及時(shí)安置腎造瘺管或雙J管。

6 小結(jié)和展望

目前無(wú)管化PCNL的適應(yīng)證和禁忌證仍然處于研究探索階段。隨著先進(jìn)設(shè)備的出現(xiàn)和新材料的使用及手術(shù)操作技術(shù)的嫻熟，無(wú)管化PCNL的適應(yīng)證會(huì)進(jìn)一步放寬，甚至可能在門(mén)診行完全無(wú)管化PCNL術(shù)。雖然無(wú)管化PCNL有諸多優(yōu)點(diǎn)，但也存在術(shù)后出血、尿源性膿毒癥等并發(fā)癥。積極探索并發(fā)癥更少、更經(jīng)濟(jì)、安全有效的無(wú)管化PCNL形式將是無(wú)管化PCNL未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。