師小偉，朱俊勇（綜述），彭生（審校）

上海市第七人民醫(yī)院麻醉科，上海200137

針刺麻醉（acupuncture anesthesia，AA）是根據(jù)手術(shù)病種、手術(shù)部位等，按照循經(jīng)辨證取穴結(jié)合局部取穴原則進(jìn)行針刺操作，達(dá)到一定麻醉效果后施行外科手術(shù)的一種麻醉方法［1］。針刺麻醉操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜，具有一定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，對(duì)患者生理干擾小，可保持患者清醒狀態(tài)，便于了解術(shù)中情況［2］。但針麻在抑制肌松和牽拉反應(yīng)方面仍有不足。頸部手術(shù)無(wú)需肌肉松弛，也無(wú)明顯的牽拉反應(yīng)，理論上針刺復(fù)合麻醉用于頸部手術(shù)可揚(yáng)長(zhǎng)避短，麻醉效果會(huì)好于其他部位。

1 針刺復(fù)合局麻強(qiáng)化

甲狀腺周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括氣管、食管、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)以及動(dòng)靜脈等［3］，因此對(duì)于時(shí)間較短的甲狀腺手術(shù)，最好使患者保持術(shù)中清醒，在可能損傷重要結(jié)構(gòu)的步驟配合外科醫(yī)師進(jìn)行判斷，最大限度地避免術(shù)中神經(jīng)損傷，這就對(duì)甲狀腺手術(shù)的麻醉提出了極高的要求［4］。傳統(tǒng)局麻加強(qiáng)化麻醉可保留患者意識(shí)，但其鎮(zhèn)痛效果常不完善，手術(shù)操作的疼痛刺激可能導(dǎo)致循環(huán)劇烈波動(dòng)，術(shù)中需多次給藥致藥物用量大，易產(chǎn)生中毒反應(yīng)，對(duì)患者的生理干擾大，嚴(yán)重影響手術(shù)質(zhì)量和患者預(yù)后［5］。

趙濱濱等［6］對(duì)針刺復(fù)合局麻強(qiáng)化麻醉在微創(chuàng)甲狀腺射頻消融術(shù)中的麻醉效果進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示，針刺復(fù)合組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此看來(lái)，針刺復(fù)合局麻強(qiáng)化麻醉鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純局部麻醉。曹強(qiáng)等［7］比較針刺復(fù)合安定鎮(zhèn)痛強(qiáng)化和頸叢阻滯的麻醉效果。將60例擇期行甲狀腺次全切除術(shù)的患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組行針刺復(fù)合安定鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)照組行單純頸叢阻滯。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)等生理指標(biāo)無(wú)顯著性差異（P＞0.05），提示與頸叢阻滯比較，針刺復(fù)合強(qiáng)化麻醉對(duì)甲狀腺手術(shù)麻醉效果相當(dāng)。

同時(shí)針刺復(fù)合局麻可以減少不良反應(yīng)。針刺麻醉基于“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的中醫(yī)學(xué)理論，合谷穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，此經(jīng)循行到鎖骨上窩時(shí)發(fā)出支脈到頸部，常用于治療面頸部的疾病［8］。內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，擅長(zhǎng)于降逆止吐、安神鎮(zhèn)靜、扶正驅(qū)邪和調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，可增強(qiáng)人體能抵御手術(shù)刺激干擾生理功能的情況，改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)人體的控制作用，有效雙向調(diào)節(jié)術(shù)中心率和血壓變化，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，加快術(shù)后康復(fù)［9］。針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴用于甲狀腺手術(shù)能較好地達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的要求，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾輕、術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)［10］。

2 針刺復(fù)合頸叢麻醉

頸神經(jīng)叢阻滯也廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，但與其他區(qū)域阻滯比較，頸神經(jīng)叢阻滯麻醉效果較差，有一定的失敗率［11］。頸深叢阻滯易造成膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯導(dǎo)致患者聲音嘶啞、呼吸困難等；局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙甚至?xí)?dǎo)致全脊麻［12］。單純頸淺叢阻滯常常存在阻滯不全的情況，在深部操作時(shí)又多有疼痛、壓迫不適感，增加患者痛苦［13］。

與單純頸叢麻醉相比較，針刺復(fù)合頸叢麻醉可以提高麻醉效果［14］。針刺源于古代醫(yī)療實(shí)踐，從針刺鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)生理功能方面發(fā)展而來(lái)，曾廣泛用于多種手術(shù)的麻醉?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，針刺可使大腦釋放類阿片肽物質(zhì)，與相應(yīng)的阿片肽受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［15］。針刺麻醉安全，操作簡(jiǎn)便，患者術(shù)中可始終保持清醒，利于術(shù)后早期康復(fù)，并能促進(jìn)組織代謝、增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的功效［16］。缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛不全，不能抑制牽拉反應(yīng)。而頸叢麻醉的鎮(zhèn)痛效果較好，可以減輕牽拉反應(yīng)和肌肉緊張，因此針刺復(fù)合頸叢麻醉應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)表現(xiàn)出協(xié)同效應(yīng)［17］。針刺復(fù)合頸叢麻醉可以降低術(shù)中心率。頸叢阻滯麻醉后頸動(dòng)脈竇及迷走神經(jīng)部分或完全被阻滯，交感神經(jīng)活動(dòng)相對(duì)增強(qiáng)可致心率增快。樊文朝等［18］的研究顯示針刺麻醉能夠興奮迷走神經(jīng)，擴(kuò)張血管使外周阻力下降從而降低心肌耗氧量，同時(shí)增加心排血量冠脈灌注量增加。針刺調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)，避免兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)過(guò)分升高，從而達(dá)到預(yù)防頸叢阻滯后的循環(huán)不良反應(yīng)的發(fā)生。因此針刺復(fù)合頸叢麻醉可以降低術(shù)中心率，保護(hù)患者的心血管系統(tǒng)，確保手術(shù)的正常進(jìn)行。

3 針刺復(fù)合全身麻醉

全麻有足夠的手術(shù)時(shí)間保證和確切的麻醉效果，適用于較復(fù)雜的手術(shù)，如甲狀腺癌根治術(shù)。但由于全麻狀態(tài)下患者不能清醒配合，無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言交流，造成術(shù)者對(duì)患者氣管軟化和聲帶發(fā)音情況了解不足，可能出現(xiàn)氣管塌陷或周圍神經(jīng)損傷不能及時(shí)覺(jué)察。且全麻操作復(fù)雜，價(jià)格較高，多種藥物的運(yùn)用及氣管插管易產(chǎn)生副作用和插管損傷。

金深輝等［19］的研究顯示，與單純?nèi)楸容^，針刺復(fù)合全麻應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)血漿ACTH、Cor、E以及血糖水平更加平穩(wěn)，圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)更小。張宏偉等［20］探討了針刺印堂穴對(duì)甲狀腺手術(shù)全麻患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的影響，結(jié)果顯示，在全麻手術(shù)中輔助針刺可以減少全身麻醉藥物用量，不良反應(yīng)少，對(duì)患者全身情況干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，是一種安全可靠的麻醉方法［21］。同時(shí)，針刺療法具有調(diào)節(jié)陰陽(yáng)和扶正驅(qū)邪的功效，使機(jī)體能抗御外界刺激對(duì)生理功能的干擾，并能改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)和控制作用，穩(wěn)定循環(huán)提高手術(shù)麻醉安全性［22-23］。

4 局限性

針灸在我國(guó)具有悠久的歷史，但針刺麻醉仍是新興學(xué)科。目前在穴位選擇、針刺頻率、針刺時(shí)機(jī)、刺激時(shí)間等方面還未形成統(tǒng)一的治療規(guī)范。近來(lái)，針?biāo)帍?fù)合麻醉廣泛應(yīng)用于臨床，其麻醉機(jī)制逐漸清晰，但多數(shù)仍局限于經(jīng)絡(luò)、穴位等中醫(yī)學(xué)角度分析。從蛋白表達(dá)［24］、受體等分子生物學(xué)角度對(duì)針刺的具體機(jī)制進(jìn)行的研究較少，且多為小樣本量的病例對(duì)照試驗(yàn)，仍缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究［25-26］。

綜上，針刺復(fù)合局部強(qiáng)化麻醉、頸叢阻滯或全身麻醉應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，既可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，又可降低相關(guān)并發(fā)癥，具有良好的應(yīng)用前景。