崔清彥，頡迎新，王文欣，陳森

1天津市兒童醫(yī)院，天津300074；2天津醫(yī)院

免疫性血小板減少癥(ITP)是目前公認的一種自身免疫紊亂性疾病，其臨床表現(xiàn)主要為免疫介導的血小板破壞增加和生成減少[1]。ITP發(fā)病機制較復雜，至今尚未明確，其中體液免疫和細胞免疫異常機制涉及較多。另外，細胞程序性死亡、氧化應激、感染、遺傳、妊娠、藥物等因素在ITP發(fā)病中亦發(fā)揮重要作用。現(xiàn)就ITP發(fā)病的各種機制研究進展綜述如下。

1 B細胞活化因子(BAFF)異常

研究顯示，BAFF異常是ITP發(fā)病的主要體液免疫機制。BAFF是腫瘤壞死因子(TNF)家族的成員之一，包括BAFF-特異受體(BAFF-R)、跨膜激活劑與親環(huán)素配體相互作用物(TACI)和B細胞成熟抗原(BCMA)3種受體，其中BAFF-R是BAFF的特異性專屬受體，而TACI和BCMA可與增殖誘導配體(APRIL)結(jié)合[2]。有文獻報道，BAFF和APRIL表達升高是ITP重要的發(fā)病因素之一，二者均可一定程度上促進B細胞的成熟分化[3]。BAFF主要由單核巨噬細胞及樹突狀細胞分泌產(chǎn)生，能調(diào)節(jié)細胞間相互作用、細胞的生長及分化，在協(xié)助B細胞存活、維持生發(fā)中心反應、促進抗體類型轉(zhuǎn)化及T細胞活化等方面有重要作用。有文獻指出，BAFF能促進單核細胞存活、巨噬細胞激活分化及樹突狀細胞成熟，并以此促使CD4+T細胞增殖并分化為Th1細胞。B細胞這種調(diào)節(jié)免疫應答機制類似T細胞，可稱為調(diào)節(jié)性B細胞( Bregs)，其免疫調(diào)節(jié)機制通過分泌抑制性炎癥介質(zhì)或增加細胞接觸等方式進行。Yang等[4]通過小鼠模擬實驗發(fā)現(xiàn)，增加小鼠Toll 樣受體7( TTLR7)可使BAFF水平升高，當阻斷BAFF受體時發(fā)現(xiàn)，自體反應性B細胞的生存周期延長且抗血小板抗體生成亦出現(xiàn)相應減低。劉俊慶等[5]研究發(fā)現(xiàn)，血清BAFF-871多態(tài)性基因頻率在ITP患病組中顯著高于對照組，說明BAFF基因多態(tài)性可能參與了ITP的發(fā)病機制。另外，Patel等[6]認為，B細胞激活的信號是B細胞表面的CD40與輔助性T細胞(Th)表面的CD154結(jié)合物，并采用抗CD154單抗對ITP進行治療，且取得較好臨床療效。目前，國內(nèi)外對BAFF在ITP發(fā)病機制中的作用仍存在較多爭議，相關權威文獻報道不多。

2 調(diào)節(jié)性T細胞(Tregs)異常

Tregs是一類具有調(diào)節(jié)功能的T淋巴細胞群，在機體免疫機制中發(fā)揮重要作用；Tregs主要包括CD4+CD25+Treg、CD4+Treg、CD4+Treg和CD8+Treg等亞群，其主要功能是抑制自身T細胞的免疫反應、活化程度及分泌抑制性細胞因子。Tregs檢測異常對于ITP準確診斷可提供重要的臨床依據(jù)[6]。既往研究中，T細胞亞群異常的相關文獻報道主要見于成人ITP，兒童ITP患者T細胞亞群異常的相關文獻報道有限，并且在較多領域尚存在分歧[7]。根據(jù)來源和作用機制的不同，Tregs分為天然型Tregs(nTregs)與誘導型Tregs(iTregs)[8]。nTregs主要為CD4+CD25+Treg，是目前研究最多的亞群，nTregs不僅具有抑制CD4+及CD8+T淋巴細胞活化和增殖的作用，還能通過分泌穿孔素和顆粒酶抑制B淋巴細胞活化和相關抗體產(chǎn)生，進而殺死B細胞抑制抗體介導的自身免疫性疾病的發(fā)生。iTregs則是利用分泌的抑制性細胞因子來抑制B細胞的免疫應答反應，從而抑制自身免疫疾病的發(fā)生。此外，上述兩種不同類型的Tregs亞型還可相互協(xié)作，通過抑制B細胞向漿細胞的轉(zhuǎn)化過程，從而抑制自身免疫抗體的產(chǎn)生[9,10]。Arandi等[11]研究發(fā)現(xiàn)，Tregs涉及的ITP發(fā)病機制可能有以下3點：①通過分泌免疫抑制因子(如IL-10、TGF-β、IL-35)來抑制免疫反應；②分泌穿孔素和顆粒酶A活化效應T細胞，直接發(fā)揮細胞毒作用；③Tregs通過作用于細胞表面的免疫抑制分子(如CTLA4)，使效應T細胞失活，抑制機體的免疫反應。張萍等[12]研究發(fā)現(xiàn)，ITP小鼠外周血和其脾臟中的Tregs比例出現(xiàn)顯著減低，同時Foxp3、IL-10、TGF-β mRNA表達亦出現(xiàn)下降，說明Tregs數(shù)量及其功能下降與ITP發(fā)生相關。有文獻報道，ITP的發(fā)病和Tregs/Th17比例失衡密切有關[13]，IL-17A和IL-21可通過相關信號通路誘導Th17細胞產(chǎn)生和抑制Tregs的再分化[14]。IL-35可通過抑制CD4+和CD8+T細胞增殖促進Tregs的分化和增殖。有文獻[15]指出，CD16+單核細胞能對Th1細胞增殖產(chǎn)生促進作用，卻負向調(diào)節(jié)Tregs和Th17細胞的增殖分化活動。以上研究表明，調(diào)節(jié)Th1、Th17、Tregs間的平衡或許可找到治療ITP的有效方法[16]。

3 血小板自身抗體增加

血小板抗體導致的血小板減少是ITP的另外一種典型發(fā)病機制。20世紀60年代，Harrington將ITP患者的血漿輸注到自己及其他健康志愿者體內(nèi)后，受血者血小板計數(shù)出現(xiàn)嚴重的一過性降低，首次證明了ITP患者血漿中的某種成分是引起血小板減少的主要原因，即血小板自身抗體。ITP患者體內(nèi)反應異常的T細胞，會誘導不同的B細胞克隆并分泌針對不同血小板抗原的抗體，但其始動因素尚不清楚。后期研究證實，50%～70%的ITP患者血小板表面可檢測到血小板膜糖蛋白(GP)特異性自身抗體，包括血小板相關抗體和血小板特異性抗體，這些抗體大部分為IgG型，亦有IgM、IgA型等。據(jù)相關報道，50%～60%的ITP患者血小板表面包被IgG型自身抗體，這種抗體可以同時對血小板表面多種GP進行識別(如GPⅡb/Ⅲa、GPⅠa/Ⅱa及GPⅥ等)。血小板自身抗體加速血小板破壞的機制主要為:①巨噬細胞識別血小板上自身抗體的FC段，與之結(jié)合并進一步吞噬血小板，進而破壞血小板；②血小板上的抗原抗體復合物通過激活補體C1q引發(fā)一系列的連鎖反應，吞噬細胞進行識別血小板表面的C3b(C3 裂解產(chǎn)物)，與之結(jié)合并破壞血小板[17]。

4 巨核細胞數(shù)量減少及功能異常

研究發(fā)現(xiàn)，血小板生成不足是ITP發(fā)病的另一重要機制。血小板是由成熟的產(chǎn)板巨核細胞釋放進入外周血的，部分自身抗體陽性的ITP患者血漿能抑制巨核細胞的生成，使巨核細胞數(shù)量減少。在巨核細胞成熟過程中，其表面亦表達GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ，而抗GPⅡb/Ⅲa和抗GPⅠb/Ⅸ的單克隆抗體與巨核細胞結(jié)合后，會影響巨核細胞成熟，干擾血小板產(chǎn)生及釋放，使巨核細胞在骨髓中被破壞，外周血血小板計數(shù)減少。正常人機體內(nèi)成熟的巨核細胞會不斷生成血小板釋放進入血漿，維持血小板的正常數(shù)量和功能。但是ITP患者外周血中由于各種因素導致血小板被破壞，致使其數(shù)量嚴重減低，此時啟動機體骨髓中的巨核細胞的產(chǎn)板代償機制，促使血小板數(shù)量增加。但并非巨核細胞和血小板呈同步升高趨勢，具有一定的個體差異。Mcmillan等認為，在自身抗體陽性的ITP患者中，有部分患者的巨核細胞生成過程受到抑制，進而導致其數(shù)量減低和成熟障礙。另有學者發(fā)現(xiàn)，ITP 患者的外周血中巨核細胞發(fā)生了超微結(jié)構(gòu)改變，巨核細胞的細胞核發(fā)生了固縮，其細胞質(zhì)出現(xiàn)較多濾泡，并認為這是一種細胞凋亡的現(xiàn)象[18]。

5 細菌及病毒感染

首診的急性ITP患者往往有前驅(qū)感染病史，部分患者血液中可檢測到流感病毒、EB病毒、CMV病毒或帶狀皰疹病毒等，尤其在兒童患者中最為常見，若病情遷延不治則形成慢性ITP。另有學者認為，ITP的發(fā)病機制亦可能與幽門螺旋桿菌的感染有一定相關性。20世紀80年代，Gasbarrini等首次發(fā)現(xiàn)了ITP的發(fā)病與HP感染的相關性，ITP合并HP感染的患者占61.11%，經(jīng)過嚴格的抗HP治療后，檢測到上述患者的外周血中血小板計數(shù)出現(xiàn)顯著升高，同時也發(fā)現(xiàn)血小板自身抗體消失。這證實了部分患者ITP的發(fā)病是由于HP感染引起的。有文獻指出，ITP合并HP感染的患者中有相當多一部分患者外周血中存在抗GPⅡb/Ⅲa抗體，認為該抗體是HP相關蛋白抗原通過分子模擬機制誘導產(chǎn)生并導致血小板計數(shù)減低[19]。

6 氧化與抗氧化狀態(tài)失衡

當機體內(nèi)的自由氧和自由基產(chǎn)生過多無法及時進行清除時，將導致機體損傷。氧化亢進可以破壞機體的免疫系統(tǒng)，導致炎癥產(chǎn)生及細胞調(diào)亡加速等。機體內(nèi)的脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì)甚至DNA都是氧化反應損傷的靶點。有研究發(fā)現(xiàn)，ITP患兒外周血中總氧化狀態(tài)和氧化應激指數(shù)均比正常兒童偏高，而總抗氧化能力偏低，治療后上述指標均較前明顯改善。有研究者利用血液表達譜研究發(fā)現(xiàn)，活性氧相關分子信號通路在ITP患者體內(nèi)被激活，因此考慮氧化應激反應與ITP發(fā)病機制具有一定相關性。研究發(fā)現(xiàn)，ITP患者血清氧化劑含量增高，但抗氧化劑含量卻減低，考慮是血小板膜受到破壞導致。此外，Kamhieh-Milz等[20]通過選取37例ITP患者進行對照研究后發(fā)現(xiàn)，存在氧化應激失衡ITP患者女性比例多于男性，具有一定的性別差異。

7 遺傳易感性

ITP目前被認為是一種獲得性自身免疫缺陷性疾病，該類疾病常有一定的遺傳因素，這可能和疾病的遺傳易感性有關。有研究認為，ITP的發(fā)病可能與遺傳性免疫缺陷性疾病的固有免疫平衡被打破有一定關聯(lián)，認為這種機制誘發(fā)了免疫缺陷導致ITP發(fā)病[21]。目前，已有學者找到了與ITP發(fā)病具有顯著相關的基因共176個，如EPST11、CCR2、IL-10(-627)、INPP1、B2M等，在ITP患者中檢測到這些基因均處于高表達狀態(tài)，并認為這些基因參與了機體的免疫異常調(diào)節(jié)。另外，IFN基因的異?？赡軈⑴c了ITP的發(fā)病，ITP的致病可能與BAFF基因多態(tài)性相關聯(lián)。

8 其他機制

除了上述發(fā)病機制之外，還有藥物、妊娠因素亦可導致ITP。由藥物引起的ITP發(fā)病稱為藥源性免疫性血小板減少癥，其主要發(fā)病機制是血小板膜糖蛋白與藥物依賴性抗體結(jié)合導致一種不良反應。目前發(fā)現(xiàn)的相關藥物有布洛芬、奎尼丁、利福平、甲氧芐氨嘧啶和萬古霉素等。Curtis等[22]認為，奎寧類型藥物可增強弱反應性的抗血小板自身抗體與血小板糖蛋白抗原的親和力，從而破壞血小板。此外，有文獻報道，部分藥物可誘導ITP患者外周血中的抗GPIb/IX的自身抗體，使其阻礙巨核細胞的分化，誘導細胞凋亡，從而減低血小板的生成[23]。據(jù)報道，部分女性患者在妊娠期出現(xiàn)的血小板減少癥被稱為妊娠相關性血小板減少癥或良性妊娠期血小板減少癥，約占妊娠人數(shù)的10%，常于妊娠期間的后3個月發(fā)病，并于產(chǎn)后自愈，目前病因尚不完全清楚，常被認為是正常的生理反應。有學者推斷該現(xiàn)象可能與婦女妊娠期的生理因素密切相關，如妊娠期婦女機體血容量增多，胎盤導致的血小板利用消耗增加，從而使血小板總數(shù)減低。

綜上所述，ITP涉及免疫機制較復雜，進一步明確ITP的發(fā)病機制并制定有效治療方案對提高ITP的治療效果有重要的臨床意義。