吳應(yīng)欽，吉日嘎拉

（1內(nèi)蒙古民族大學(xué)蒙醫(yī)藥學(xué)院2017級中西醫(yī)結(jié)合研究生，內(nèi)蒙古 通遼；2內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 通遼）

0 引言

精索靜脈曲張是一種在泌尿外科中較為常見的疾病，好發(fā)于青壯年，主要是由于精索靜脈血流瘀積而造成精索蔓狀叢伸長、擴(kuò)張、迂曲，繼而引起一系列臨床癥狀的疾病[1]。導(dǎo)致此病發(fā)生的原因很多，也就是說此病并不是一種原因?qū)е碌?，如果疾病情況較為嚴(yán)重，那么最終會影響男性患者的生育功能。精索靜脈曲張是男性不育的重要因素，目前已經(jīng)受到廣泛的關(guān)注[2，3]。通過我們的觀察了解到，很多精索靜脈曲張患者對疾病的專業(yè)知識是缺乏了解的，由于對此病十分忽視而不能及時到醫(yī)院就醫(yī)，而由于疾病的因素使長期累積性的對睪丸損害，由此導(dǎo)致男性不育癥發(fā)生[4]。近年來，男性不育癥發(fā)病率逐步上升，已是影響男女雙方和家庭關(guān)系的全球性問題，世界上幾乎所有的國家和地區(qū)都認(rèn)識到了男性生殖健康的重要性[5]。當(dāng)前臨床上治療精索靜脈曲張的主要治療方法為藥物治療與手術(shù)治療[6]。長期以來，為了根治疾病，手術(shù)治療方式為首選治療方法，而可供選擇的手術(shù)治療方法主要包括：開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微外科手術(shù)、曲張靜脈栓塞硬化治療等[7]。精索靜脈曲張是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，傳統(tǒng)蒙醫(yī)藥中并無此病名。應(yīng)用蒙醫(yī)治療方法治療精索靜脈曲張引起的不育癥能夠達(dá)到理想的治療效果，顯示出了傳統(tǒng)蒙醫(yī)藥對此疾病的治療優(yōu)勢性[8]。有相關(guān)研究結(jié)果顯示，采用單純手術(shù)治療存在治療局限性，因此，為了提升治療效果，常常采用聯(lián)合治療方法。本文對手術(shù)聯(lián)合蒙藥治療精索靜脈曲張不育癥的文獻(xiàn)研究方面做一綜述，并探究手術(shù)聯(lián)合蒙藥治療的應(yīng)用價值。

1 精索靜脈曲張不育癥的發(fā)病機(jī)制

睪丸和附睪的靜脈匯合成精索蔓狀靜脈叢，精索靜脈曲張高發(fā)于左側(cè)，疾病的產(chǎn)生與人體解剖特點(diǎn)是有密切聯(lián)系的。導(dǎo)致疾病產(chǎn)生的主要機(jī)制就是左側(cè)精索內(nèi)靜脈瓣膜缺損、左精索內(nèi)靜脈內(nèi)壓升高。精索靜脈曲張?jiān)谟覀?cè)或雙側(cè)的發(fā)生率均較低，發(fā)病機(jī)理與左側(cè)的是相同的。我們詳細(xì)分析了疾病發(fā)生的原因，主要內(nèi)容如下：

（1）左精索內(nèi)的靜脈為90度直角，其連接在左腎靜脈上，表現(xiàn)為左側(cè)精索內(nèi)靜脈進(jìn)入到腎靜脈，這樣腎靜脈內(nèi)壓力就會顯著升高，并且明顯比下腔靜脈要高，在靜脈內(nèi)血流阻力方面，左精索靜脈要顯著大于右精索靜脈。（2）左側(cè)精索內(nèi)靜脈的長度比較長。（3）精索內(nèi)靜脈瓣膜表現(xiàn)為異常情況或者是缺如。（4）患者胸腹腔的壓力對精索靜脈壓所產(chǎn)生的重大影響。（5）肌腱膜包繞在精索上，其發(fā)生缺損或松弛情況。（6）蔓狀靜脈叢本身疾病。而造成疾病產(chǎn)生的主要原因?yàn)椋鹤髠?cè)精索內(nèi)靜脈瓣膜缺損、左精索內(nèi)靜脈內(nèi)壓不斷升高。不育癥的發(fā)病原因分析如下：由于各種原因?qū)е戮鲀?nèi)靜脈血液不能回流或者是回流受阻，使蔓狀靜脈叢彎曲與擴(kuò)張，血液受阻，導(dǎo)致精子質(zhì)量降低、數(shù)量下降[9]。

2 常用的開放式手術(shù)

患者一旦患有精索靜脈曲張疾病，就會造成睪丸的體積顯著變小，引發(fā)非梗阻性少精癥，這種情況下患者會表現(xiàn)為突出且嚴(yán)重的疾病癥狀，對這些患者實(shí)施保守治療常常不能達(dá)到理想的治療效果，或者在患者有生育要求的時候，要及時給患者實(shí)施有效的手術(shù)治療[10]。經(jīng)腹膜后開放的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)主要的操作要點(diǎn)是在內(nèi)環(huán)以上的位置對精索內(nèi)靜脈實(shí)施結(jié)扎，將腹股溝管內(nèi)環(huán)至髂前上棘的中點(diǎn)設(shè)置為手術(shù)切口[11]。臨床中用于治療精索靜脈曲張疾病開展較早的手術(shù)方法為開放式經(jīng)腹股溝管精索靜脈結(jié)扎術(shù)，這種手術(shù)治療方式到目前為止技術(shù)已經(jīng)較為成熟，目前在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，治療效果較好。但是傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝途徑的VAC由于其結(jié)扎部位距離陰囊較近[12，13]，在這個位置實(shí)施手術(shù)，手術(shù)切口的位置低，手術(shù)部位的靜脈分支較多，如果想達(dá)到完全結(jié)扎的效果是具有一定難度的，并且手術(shù)后容易導(dǎo)致睪丸萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。早在1959年，Ivanissevich提出了經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎，行精索靜脈結(jié)扎的同時保留睪丸動脈的手術(shù)治療方法[15]，這是此種治療方法首先出現(xiàn)的最早記錄，經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，這種治療在臨床中廣為應(yīng)用，經(jīng)過業(yè)內(nèi)人士的不斷研究探索，對此種治療方法進(jìn)行了一系列改進(jìn)，之后逐漸形成了外環(huán)下腹股溝內(nèi)、經(jīng)腹股溝、腹膜后高位結(jié)扎（Palomo）和腹膜后保留動脈的精索靜脈高位結(jié)扎（改良Palomo）術(shù)。改良的Palomo術(shù)的主要優(yōu)勢就是在確保治療效果的同時還能顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生[16]。將腹膜后小切口精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)用于治療精索靜脈曲張疾病，優(yōu)勢較多，治療效果佳，一直是治療精索靜脈曲張疾病的主要治療方法。

3 腹腔鏡手術(shù)

隨著精準(zhǔn)醫(yī)療理念的應(yīng)用與推廣，腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)經(jīng)過不斷地發(fā)展，目前已經(jīng)發(fā)展成為保留睪丸動脈及精索淋巴管的高選擇性結(jié)扎術(shù)式，經(jīng)過研究我們發(fā)現(xiàn)此種手術(shù)方式的安全性更高，能夠取得理想的精子恢復(fù)效果，由此使疾病治療效果更好[17]。將技術(shù)用于治療精索靜脈曲張疾病，顯著提升了治療效果，常常用于成年患者的治療，具有較低的治療失敗率，總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)為：①腹腔鏡具有放大的作用，用腹腔鏡對患者進(jìn)行治療，能夠透過儀器的放大作用更清楚地辨別清楚睪丸動脈情況，在手術(shù)中容易發(fā)現(xiàn)精索外的伴行靜脈，避免經(jīng)腹股溝途徑和腹膜后途徑引起的血管受損情況，大大提升了手術(shù)操作的安全性，減少不良情況發(fā)生，進(jìn)而取得理想的治療效果。②具有清晰的視野，能夠分清楚精索動靜脈，給醫(yī)生更好的操作提供條件。③可以同時對雙側(cè)的精索靜脈曲張進(jìn)行手術(shù)操作，不用做額外的切口。④結(jié)扎位置高就不容易對輸精管進(jìn)行損傷，但是手術(shù)治療要在腹腔內(nèi)進(jìn)行，存在損傷臟器的危險[18]。借助腹腔鏡實(shí)施高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)，借助微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢，可以給醫(yī)生創(chuàng)造清晰的操作視野，使手術(shù)操作更加精細(xì)化，從而不斷提高治療效果。

4 蒙藥那仁滿都拉治療

近年來，隨著學(xué)者們對蒙醫(yī)藥研究的不斷深入和對精索靜脈曲張不育癥認(rèn)識的不斷提高，發(fā)現(xiàn)蒙醫(yī)藥對治療精索靜脈曲張性不育有著獨(dú)特的優(yōu)勢,很多蒙醫(yī)專家根據(jù)自己多年的經(jīng)驗(yàn)治療本病主要以補(bǔ)腎祛瘀法治療，也有從其他角度治療，都取得滿意效果。蒙藥那仁滿都拉是蒙醫(yī)臨床當(dāng)中最常見的治療腎寒腰痛、遺精淋下等疾病的方劑。蒙藥那仁滿都拉由石榴、豆蔻、蓽茇、玉竹、紅花、冬葵果、黃精、天門冬、天花粉、蒺藜、肉桂等十一味藥物組成。本方用于胃寒、消化不良、浮腫、腎寒腰痛、遺精淋下等癥。本方性溫，為補(bǔ)腎健身方劑。以清濁五味散為主，加具有補(bǔ)腎、止遺精功能的五根藥為伍，對腎赫依、巴達(dá)干引起的一切寒癥均有療效[19]。

5 顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)

應(yīng)用顯微外科技術(shù)對精索靜脈曲張患者進(jìn)行治療，是在顯微鏡的輔助下去結(jié)扎除輸精管靜脈以外的所有精索內(nèi)靜脈和精索外靜脈,可以使精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)率和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯降低。顯微鏡具有較強(qiáng)的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在具有立體視覺且畫面放大倍率高方面，利用顯微鏡能夠較為清楚地辨別精索動靜脈與淋巴管，并可在顯微操作器具的輔助下確切游離曲張靜脈[20]。相關(guān)研究結(jié)果顯示：此種手術(shù)治療方式具有較強(qiáng)的安全性且治療效果較佳[21,22]。