寇玉蘭,李 莉,閆倚天,汪 婷,劉蕾蕾,陳 麗,王 曼,張銀萍△

1.陜西省安康市中心醫(yī)院(安康 725000)；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部 (西安 710061)

新型冠狀病毒肺炎(Corona virus disease 2019,COVID-19)由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)引起，自2019年底以來，我國多個省、市、區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)了多例患者，且疫情以湖北省武漢市最為嚴(yán)重。在世界范圍內(nèi)，COVID-19也表現(xiàn)為全球大流行趨勢，成為嚴(yán)重危害世界人民健康的重大公共健康問題[1]。2020年1月20日，我國迅速將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[2]。COVID-19具有人群普遍易感、可以進(jìn)行人際傳播等特點(diǎn)，主要通過呼吸道飛沫及接觸傳播[3-5]。多數(shù)患者表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力及干咳。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥[6]，嚴(yán)重者呈快速進(jìn)展，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等[3,7]。盡管世界各國眾多醫(yī)務(wù)工作者積極投身COVID-19科研與診療藥物研究，目前仍未見COVID-19疫苗或特效藥問世。

陜西省安康市處于川、陜、鄂三省交匯處，東與湖北省毗鄰，安康市中心醫(yī)院是安康地區(qū)COVID-19唯一定點(diǎn)醫(yī)院，盡管醫(yī)院診療水平及資源相對省會城市三級醫(yī)院較為有限，但收集COVID-19疫情發(fā)生以來20例確診患者的臨床病例資料，分析患者流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)，積極總結(jié)COVID-19臨床干預(yù)策略，對醫(yī)療資源相對欠發(fā)達(dá)區(qū)域診療機(jī)構(gòu)應(yīng)對COVID-19疫情，促進(jìn)患者康復(fù)仍具有較好的實(shí)踐意義。自收治COVID-19確診患者以來，經(jīng)科學(xué)防治與管理，目前20例患者均已康復(fù)出院，未發(fā)生院內(nèi)交叉感染，對安康市第1例治愈出院患者隨訪30 d顯示，其身體狀況及精神狀態(tài)良好，出院后第28天復(fù)測SARS-CoV-2核酸結(jié)果為陰性。現(xiàn)將這20例患者的流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床干預(yù)策略總結(jié)如下，以期為COVID-19患者的治療與護(hù)理提供借鑒。

臨床資料

1 一般人口學(xué)資料 20例患者中，男性14例，占70%，其中4例男性患者有長期吸煙史，且入院前均未戒煙。除1例5歲兒童患者外，其余患者年齡在25～51歲。所有患者年齡中位數(shù)為37.5歲。

2 疫區(qū)接觸史 20例患者中，15例為湖北省輸入病例，其中14例由武漢市返回，1例由十堰市返回，均無武漢華南海鮮市場接觸史。1例由北京市乘坐火車返回安康市。其余4例雖未跨省出行，但與武漢返回的親屬有密切接觸史，其中2例患者的武漢返回親屬SARS-CoV-2核酸檢測為陰性，另外2例為夫妻關(guān)系，因密切接觸COVID-19確診親屬而引起聚集性發(fā)病。

3 時間特征 安康市首例確診患者發(fā)病時間為2020年1月19日，于1月23日確診收治入院，20例患者中最后1例發(fā)病時間為1月28日，收治時間為2月5日，首次和末次收治時間間隔13 d。1月29日收治人數(shù)最多(4例)，其次是1月26日及2月4日，均為3例。2例患者為1月23日武漢市“封城”后的輸入性病例。

4 臨床癥狀 半數(shù)患者(10例)在首次就診時出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀，入院前平均最高體溫為(38.06±0.58)℃，住院后發(fā)熱患者占70%。其余患者雖無發(fā)熱但有不同程度的乏力、干咳、納差，其中1例有腹瀉癥狀，1例有鼻塞、流涕癥狀。這些非典型癥狀在20例患者中的的發(fā)生率分別為干咳(15例，75%)、乏力(5例，25%)、消化道癥狀(2例，10%)、流涕(1例，5%)。

5 既往史 在對患者既往史進(jìn)行了解后，發(fā)現(xiàn)1例有室間隔缺損病史，1例有十二指腸潰瘍病史及輸血史，1例有宮頸癌病史，1例有傷寒病史(已治愈)，1例有肺結(jié)核病史(已治愈)，1例有帶狀皰疹病史。

6 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 根據(jù)WHO建議[8]，取患者上、下呼吸道標(biāo)本/血液標(biāo)本提取RNA，使用SARS-CoV-2特異性引物和探針進(jìn)行實(shí)時熒光逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(Reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR)檢測[9]，顯示所有患者SARS-Cov-2核酸均為陽性。入院后影像學(xué)檢查，除1例5歲患兒無明顯異常表現(xiàn)外，其余患者均提示肺部感染。其中，13例(65%)患者胸部CT檢查可見斑片狀高密度影及間質(zhì)改變，6例(30%)患者可見雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影。

7 治療和護(hù)理 參與救治的全體醫(yī)務(wù)人員實(shí)行三級防護(hù)，患者進(jìn)行雙人間隔離治療[3]，嚴(yán)密動態(tài)觀察患者的病情變化，重點(diǎn)監(jiān)測呼吸狀況改變，同時觀察患者的伴隨癥狀。在使用洛匹那韋/利托那韋、阿比多爾抗病毒治療的同時，針對癥狀早期聯(lián)合中醫(yī)中藥治療，采用中醫(yī)溫病學(xué)的衛(wèi)氣營血辨證理論指導(dǎo)用藥，使用蟬蛻、醋柴胡、桑白皮、蘆根、魚腥草、貝母、麩炒薏苡仁、蟬退、桔梗、金銀花、黃岑、炙甘草、焦山楂、連翹等，以治療毒、濕、虛、痰為主，在治肺的同時兼顧脾胃，補(bǔ)氣、化濕、化痰止咳平喘。根據(jù)患者情況辨證調(diào)整用量，煎成湯劑口服，2次/d；同時，給予0.9%氯化鈉2 ml加入重組人干擾素α-2a(成人每次500萬U，兒童每次200萬U)每日2次行霧化吸入。出院后繼續(xù)居家隔離14 d后復(fù)診，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、胸部CT及SARS-CoV-2核酸檢測等，在居家隔離時做好家人防護(hù)，如有不適，及時就診。整個診療過程中及出院后采用包括微信在內(nèi)的多種方式，積極開展針對性心理干預(yù)，使患者情緒處于積極穩(wěn)定狀態(tài)。

8 臨床治愈情況 20例患者均已治愈出院，在院治療時間為10～31 d，中位時長為20 d。其中，住院時間最短(10 d)的病例于1月21日發(fā)病，1月26日確診入院，2月5日治愈出院；住院時間最長(31 d)的病例于1月18日發(fā)病，1月29日收治入院，2月28日治愈出院。隨訪顯示，所有患者出院后情況穩(wěn)定，未見發(fā)熱癥狀，目前已復(fù)查的患者輔助診斷結(jié)果未見異常。

討 論

本研究分析安康市開展COVID-19治療前期的20例COVID-19確診病例資料，總結(jié)其流行病學(xué)特征主要為：①人群普遍易感，不同年齡、不同性別者均有患病風(fēng)險?；颊吣挲g最小僅5歲，最大為51歲，雖不同于湖北省“老年人多發(fā)COVID-19”的特征[10]，但與湖北省以外的地區(qū)相似[11]，集中于主要勞動力，即中青年群體，可能與春節(jié)返鄉(xiāng)有關(guān)。②明確的疫區(qū)接觸史或COVID-19患者密切接觸史，病例的輸入來源以湖北省武漢市(共計14例)為主，這也是引發(fā)本地區(qū)出現(xiàn)二代病例(共計4例)的主要原因，提示做好疫區(qū)或病例密切接觸者的排查工作對于疫情的控制具有重要意義。③傳染源主要是COVID-19患者，但無癥狀者也可成為傳染源。本研究的4例二代病例中有2例患者雖與武漢返回親屬有密切接觸史，但其親屬SARS-CoV-2核酸檢測為陰性；而另外2例患者發(fā)病時間早于輸入性病例。④家庭場所是COVID-19傳播的主要場所，本研究存在家庭聚集性病例，其中一組發(fā)病人數(shù)達(dá)3例。⑤潛伏期在2～16 d，多為4～8 d，與其他省市潛伏期長短基本一致。⑥總體預(yù)后良好，且越早進(jìn)行臨床治療和干預(yù)，恢復(fù)越快。在本研究中，90%的患者在住院4 d內(nèi)便降至正常體溫，多數(shù)患者于治療后17～24 d臨床治愈出院且恢復(fù)良好。本研究患者在臨床分型上以輕型、普通型為主，半數(shù)以上患者以發(fā)熱、干咳為首發(fā)癥狀，影像學(xué)特征以斑片狀高密度影及間質(zhì)改變?yōu)橹鳎琒ARS-CoV-2核酸檢測均為陽性，具備COVID-19典型臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征[12]，患者流行病學(xué)特征也具有較好的代表性[7，13]。

COVID-19傳染性極強(qiáng)，主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，當(dāng)前已在全球多個國家和地區(qū)快速蔓延。盡管國內(nèi)疫情態(tài)勢逐步向好，但隨著境外COVID-19疫情的發(fā)展，我國輸入性病例仍在增加，疫情防控工作仍須慎終如始，不可松懈，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病原學(xué)及流行病學(xué)特征建立預(yù)警機(jī)制，制定管理措施和防控措施[14]。而在救治COVID-19患者方面，掌握臨床特征、探索有效的治療方案及護(hù)理干預(yù)措施是診療工作的前提，也是避免病情發(fā)展為重癥的關(guān)鍵。目前尚無針對COVID-19患者的特效治療藥物，用藥時主要根據(jù)患者臨床情況進(jìn)行選擇。已經(jīng)報道用于患者的藥物均來自既往對SAR-CoV和MERE-CoV或其他流感病毒所致肺炎的治療經(jīng)驗(yàn)，包括洛匹那韋/利托那韋、中藥湯劑和瑞德西韋等[15]。追溯患者治療方案發(fā)現(xiàn)，本研究中所有病例均使用了洛匹那韋/利托那韋或阿比多爾抗病毒治療，以及0.9%氯化鈉2 ml加入重組人干擾素α-2a霧化吸入治療，絕大多數(shù)患者在早期便開始行中醫(yī)中藥治療，推測中西醫(yī)結(jié)合療法可能是患者縮短住院時間、獲得良好治愈的原因之一[16-17]。除此之外，患者及醫(yī)務(wù)人員的心理狀態(tài)也應(yīng)當(dāng)受到關(guān)注。既往研究[18]表明，冠狀病毒環(huán)境暴露者心理壓力顯著升高，導(dǎo)致心理壓力的主要原因包括疾病的不確定性、尚無特效藥造成的恐懼感、隔離治療帶來的孤獨(dú)感、疾病帶來的不適感等；而醫(yī)務(wù)人員面對未知突發(fā)疫情，以及醫(yī)療物資緊缺、高負(fù)荷工作強(qiáng)度等應(yīng)激源，往往也會負(fù)擔(dān)巨大的身心壓力。因此，在對COVID-19確診病例進(jìn)行救治過程中，要同時關(guān)注患者和一線醫(yī)務(wù)人員的心理狀況，及時評估心理動態(tài)，采取針對性的心理支持和干預(yù)。截至目前，安康市所有COVID-19病例均已臨床治愈出院，無死亡病例，且距離最后1例病例發(fā)病已持續(xù)28 d以上無新增病例。一方面與患者病情普遍較輕，有助于早期治愈有關(guān)，另一方面也可說明疫情防控工作取得了階段性成效。

本研究從確診病例的流行病學(xué)特點(diǎn)著手進(jìn)行深入分析，總結(jié)了20例患者針對性的治療及干預(yù)策略，通過嚴(yán)格防護(hù)工作，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員身心健康，對患者實(shí)施隔離治療，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，做好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)患者的對癥護(hù)理及心理疏導(dǎo)工作，在保護(hù)醫(yī)護(hù)人員盡量免于感染的同時，促進(jìn)了患者的康復(fù)，提升了本地區(qū)民眾對于戰(zhàn)勝疫情的信心。但是本研究所收集的病例以安康市非重型患者為主，將以上診治和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于其他地區(qū)，特別是COVID-19重癥患者群體的有效性仍有待于進(jìn)一步驗(yàn)證?？紤]到我國COVID-19疫情正處于中后期的關(guān)鍵時刻，也是世界疫情發(fā)生的重要時期，因此本研究及時梳理和總結(jié)的前期防控經(jīng)驗(yàn)對完善防控策略、加強(qiáng)患者管理以及提高疫情防控能力、應(yīng)對挑戰(zhàn)具有一定的意義。