張怡靚，常曉紅，孫鈞，席曉萍

1 武警北京總隊醫(yī)院，北京100027；2 北京朝陽醫(yī)院

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是常見的心血管疾病之一，其由各種因素導(dǎo)致冠脈血管內(nèi)膜重構(gòu)、脂質(zhì)沉積，進而引起粥樣斑塊形成、管腔狹窄，引發(fā)心肌細胞缺血、缺氧或壞死[1]。隨著人口老齡化的加劇及生活模式的轉(zhuǎn)變，CHD發(fā)生率逐年增高，據(jù)不完全統(tǒng)計，國內(nèi)CHD發(fā)病率在50/10萬左右，預(yù)計2030年全球因CHD死亡人數(shù)將超過兩千萬[2]。因此，及早對CHD患者病情嚴重程度進行準(zhǔn)確評估并有效干預(yù)，對改善患者預(yù)后至關(guān)重要?？扇苄陨L刺激表達基因2蛋白(sST2)是白細胞介素-33(IL-33)受體之一，是反映心肌細胞張力、心肌纖維化及心肌重塑的可靠指標(biāo)，可用于心力衰竭和心肌梗死的預(yù)后評估[3]。心電圖QRS波時限反映心室肌除極綜合時間，心肌缺血、缺氧及心功能減退等均會導(dǎo)致QRS波時限發(fā)生改變，常用于心律失常和心功能不全的輔助診斷[4]。CHD患者冠脈血供不足，心肌和心功能均發(fā)生病理性改變，sST2和QRS波時限可能與CHD的進展有一定的聯(lián)系，但現(xiàn)階段二者與CHD的關(guān)系尚不清楚。鑒于此，本研究觀察了冠心病患者血漿sST2水平、心電圖QRS波時限與冠脈病變嚴重程度的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月-2020年1月于武警北京總隊醫(yī)院隨診的疑似CHD患者189例，根據(jù)冠脈造影檢查結(jié)果分為冠心病組(CHD組，108例)和非冠心病組(CON組，81例)。CHD組患者108例，男67例、女41例，年齡(63.69±10.15)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.58±2.69)kg/m2；CON組患者81例，男46例、女35例，年齡(62.74±11.37)歲，BMI(22.65±2.34)kg/m2；兩組基本資料具有可比性(P均>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHD的診斷符合相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)(典型的胸悶、胸痛等臨床癥狀，冠脈造影提示左主干、左前降支、回旋支、右冠或主要分支管腔直徑狹窄率超過50%)[5]；②首次行冠脈造影檢查；③臨床資料完整，自愿進入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肥厚性、擴張性心肌??；②病毒性、風(fēng)濕性心肌炎、主動脈夾層、心臟瓣膜?。虎酃诿}支架植入手術(shù)或旁路移植手術(shù)史；④嚴重的心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙；⑤惡性腫瘤；⑥血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病。研究對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)武警北京總隊醫(yī)院倫理委員會的審批同意。

1.2 CHD組患者冠狀動脈病變嚴重程度評估 ①采用Judkins法導(dǎo)管技術(shù)對CHD組患者進行冠狀動脈造影，使用冠狀圖像分析系統(tǒng)觀察冠狀動脈病變支數(shù)[前降支、回旋支、右冠狀動脈、左主干(2支)]，根據(jù)冠狀動脈病變支數(shù)將CHD患者分為單支病變組(28例)、雙支病變組(55例)和三支病變組(25例)。②使用Gensin積分系統(tǒng)[6]對冠脈病變狹窄程度進行定量評分：以最狹窄處為標(biāo)準(zhǔn)，狹窄直徑1%～25%記為1分，26%-50%記為2分，51%～75%記為4分，76%～90%記為8分，91%～99%記為16分，完全閉塞記為32分。病變血管權(quán)重：左主干為5，左前降支近段為2.5、左前降支中段為1.5，對角支D1為1、對角支D2為0.5，左回旋支近段為2.5、左回旋支遠段及后降支均為1，左回旋支后側(cè)支為0.5，右冠狀動脈近、中、遠和后降支均為1。各病變血管積分為定量評分與權(quán)重之積，總積分為各病變血管積分之和，積分越高，表明冠狀動脈病變程度越嚴重。根據(jù)Gensin積分將CHD患者分為輕度狹窄組(≤24分，30例)、中度狹窄組(25-49分，49例)和重度狹窄組(≥50分，29例)。

1.3 兩組患者血漿sST2、心電圖QRS波時限觀察 ①抽取患者清晨空腹靜脈血15 mL，經(jīng)3 000 r/min離心10 min(離心半徑15 cm)，取上清置于-70 ℃冰箱中保存，嚴格按照試劑盒操作說明，使用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿中sST2。②使用6511型心電圖儀對患者進行18導(dǎo)聯(lián)心電圖采集(紙速25 m/s)，記錄V5導(dǎo)聯(lián)QRS波時限。檢測重復(fù)三次，取平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血漿sST2水平、心電圖QRS波時限比較 CHD組患者血漿sST2水平、QRS波時限分別為(26.38±12.66)μg/L、(106.96±29.57)ms，CON組患者血漿sST2水平、QRS波時限分別為(9.48±4.57)μg/L、(71.34±9.29)ms，兩組相比，P均<0.05。

2.2 單支病變組、雙支病變組、三支病變組患者血漿sST2水平、心電圖QRS波時限比較 單支病變組患者血漿sST2水平、心電圖QRS波時限分別為(17.59±7.48)μg/L、(85.32±13.59)ms，雙支病變組分別為(26.54±9.67)μg/L、(107.27±19.54)ms，三支病變組分別為(35.89±13.69)μg/L、(130.53±28.67)ms，組間相比，P均<0.05。

2.3 輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組患者血漿sST2水平、心電圖QRS波時限比較 輕度狹窄組患者血漿sST2水平、心電圖QRS波時限分別為(16.32±6.71)μg/L、(83.29±11.46)ms，中度狹窄組分別為(27.34±11.45)μg/L、(108.94±19.77)ms，重度狹窄組分別為(35.16±15.57)μg/L、(128.11±23.49)ms，組間相比，P均<0.05。

2.4 CHD患者血漿sST2水平、心電圖QRS波時限與冠脈病變嚴重程度的相關(guān)性 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CHD患者血漿sST2水平與冠脈病變支數(shù)、Gensin積分均呈正相關(guān)關(guān)系(r分別為0.623、0.859，P均<0.001)，CHD患者心電圖QRS波時限與冠脈病變支數(shù)、Gensin積分均呈正相關(guān)關(guān)系(r分別為0.617、0.695，P均<0.001)。

3 討論

CHD是各種因素引起冠狀動脈粥樣硬化形成、管腔狹窄，進而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死，其是世界性非傳染疾病死亡的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計，亞洲CHD發(fā)病率在3%～9%之間，過去十年間，國內(nèi)CHD患者死亡率由16%上升至24%，嚴重威脅人類的生命健康[7-8]。患者病情的及早準(zhǔn)確評估，可指導(dǎo)臨床對CHD患者及時制定有效的防治措施以延緩疾病進展。目前，CHD病情評估常用的手段包括冠脈造影、血管成像等，但冠脈造影屬有創(chuàng)檢查，費用昂貴且需住院，冠狀動脈血管成像無法判斷冠脈血流情況[9]，因此，快速、有效的CHD病情評估仍處于探索階段。

sST2是Toll樣受體/IL-1受體超家族成員ST2的兩種亞型(sST2、ST2L)之一，主要由心肌細胞和成纖維細胞分泌，ST2L包含3處跨膜免疫球蛋白結(jié)構(gòu)域，而sST2無胞內(nèi)及跨膜結(jié)構(gòu)域，二者競爭性結(jié)合IL-33進而發(fā)揮不同的生物學(xué)效應(yīng)[10]。ST2L與其特異性配體IL-33結(jié)合后可發(fā)揮抗動脈粥樣硬化和穩(wěn)定斑塊作用，具體機制包括：①ST2L/IL-33結(jié)合體可促進Th1細胞向Th2細胞轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致Th1細胞減少，而Th1細胞是動脈粥樣硬化的驅(qū)動因素，由此減弱動脈硬化[11]；②ST2L/IL-33結(jié)合體可調(diào)控巨噬細胞的極性，使其由促炎細胞M1向抗炎細胞M2轉(zhuǎn)變，進而發(fā)揮抗動脈炎癥作用[12]；③ST2L/IL-33結(jié)合體可促進血管再生、增加血管通透性，進而加速脂質(zhì)清楚，從而降低動脈粥樣硬化形成的風(fēng)險；④ST2L/IL-33結(jié)合體抑制核因子-κB的活性，進而負性調(diào)控免疫應(yīng)答，降低動脈斑塊的炎性反應(yīng)、減輕血管內(nèi)皮的病變程度[13]。sST2可與ST2L競爭性結(jié)合IL-33，阻斷了ST2L/IL-33結(jié)合體的抗動脈粥樣硬化和穩(wěn)定斑塊作用[14]。已有眾多研究[15-16]證實，CHD患者外周血sST2水平明顯升高，且可協(xié)助判斷動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性及復(fù)雜程度，但其與冠脈病變嚴重程度的關(guān)系尚未可知。本研究觀察到CHD患者隨著冠脈病變支數(shù)的增加、冠脈病變程度的加重，血漿sST2水平逐漸升高，進一步分析顯示，sST2與冠脈病變支數(shù)、Gensin積分均呈明顯的正相關(guān)，提示sST2與CHD患者冠脈病變嚴重程度具有較好的量化關(guān)系，可能在于高水平的sST2抑制甚至阻斷了ST2L/IL-33的抗動脈粥樣硬化和穩(wěn)定斑塊作用，進而促進了疾病的進展[11,14]。

心電圖QRS波時限是評估心臟收縮同步性的指標(biāo)，是輔助診斷心臟異?；顒拥目煽恐笜?biāo)之一[17]。心臟傳導(dǎo)活動的正常進行依賴于細胞內(nèi)鉀離子的穩(wěn)定外流，但心肌缺血時，心肌細胞能量供應(yīng)不足，鉀離子的主動轉(zhuǎn)運受阻、心肌傳導(dǎo)速度下降，進而導(dǎo)致QRS波時限延長[18]，因此，檢測QRS波時限可能對心血管疾病的病情判斷有所幫助。陳庭燕等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死患者QRS波時限延長比例明顯高于穩(wěn)定性心絞痛患者，且QRS波時限100 ms CHD患者的LVEF明顯降低，而Gensin積分和左心室舒張末期內(nèi)徑明顯升高。黃恒貴[20]的研究證實，QRS波時限隨著冠脈病變嚴重程度的加重而顯著升高，其是評估CHD病情的潛在指標(biāo)之一。趙艷麗[21]的研究亦發(fā)現(xiàn)，CHD患者QRS波時限隨著疾病嚴重程度的加重而升高，且其與超敏C反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)。這些研究結(jié)果都提示QRS波時限與CHD的進展密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，CHD患者的QRS波時限隨著冠脈病變支數(shù)的增加和冠脈病變程度的加重而逐漸延長，且其與冠脈病變支數(shù)、Gensin積分均呈明顯的正相關(guān)，說明QRS波時限可較好的反映CHD患者冠脈病變嚴重程度，可能的機制包括：①缺血或受損的心肌細胞鉀離子轉(zhuǎn)運減弱，導(dǎo)致細胞膜表面的正負荷電位持續(xù)存在，心肌細胞負極時需抵消的電位勢差增大，導(dǎo)致復(fù)極時間延長，QRS波時限亦上升，缺血越嚴重，復(fù)極時間亦越長[22-23]；②缺血心肌細胞線粒體功能障礙、ATP能量代謝異常，導(dǎo)致心電活動減弱、QRS波時限延長[24]。

綜上所述，CHD患者血漿sST2、心電圖QRS波時限與冠脈病變嚴重程度均呈正相關(guān)關(guān)系，可用于CHD患者病情嚴重程度的評估。血漿sST2水平升高可能促進冠脈粥樣硬化斑塊的形成及破裂，進而加重病情，QRS波時限越長，預(yù)示著冠脈病變程度越重，二者對冠脈病變嚴重程度均具有較好的量化關(guān)系，聯(lián)合檢測有助于更準(zhǔn)確的判斷患者病情，為臨床精準(zhǔn)治療提供指導(dǎo)。