王 玲 張小蓉

（重慶三峽中心醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學科，重慶 404000）

開顱術后顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科開顱手術后嚴重的并發(fā)癥，而頭顱CT掃描是確診術后顱內(nèi)出血并充分了解出血位置、出血量等信息的主要手段，因而在顱腦手術后常規(guī)的行頭顱CT掃描被許多神經(jīng)外科中心采用[1]。針對經(jīng)濟性和靈活性而言，CT 檢查仍然是神經(jīng)外科領域重要檢查方法[2]，但由于大型CT體積及質(zhì)量大，在我國絕大多數(shù)醫(yī)院都沒能做到在床邊檢查，當重型顱腦損傷患兒術后作CT檢查時，只能通過外出轉(zhuǎn)運將患兒送至放射科，為此，對于快速、安全的轉(zhuǎn)運要求就高。針對此類患兒制定出外出CT檢查安全防護策略，并嚴格執(zhí)行安全防護措施的話，就能夠保證患兒外出CT檢查的安全，從而避免意外事件的發(fā)生。清單管理工作的實踐，不僅能及時有效提醒、警示因知識不足、記憶力差、工作忙碌導致的缺陷，更是一種具體的管理方法，促使部分資深護士克服憑經(jīng)驗工作的習慣，規(guī)范化為患者服務，確?；颊甙踩玔3]。我院兒童重癥醫(yī)學科從2017年7月開始，設計了核查清單，將清單管理制應用于重型顱腦損傷患兒術后外出CT檢查，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2017年1月至2018年12月78例需作CT檢查的重型顱腦損傷術后患兒為研究對象。納入標準：①使用機械通氣患兒；②留置胃管、導尿管、腦室引流管、硬膜下引流管、硬膜外外引流管、顱內(nèi)壓監(jiān)測管；③Glasgow評分＜8分；④主管患兒責任護士等級均為N2級及以上級別。排除標準：①生命體征不符合搬動轉(zhuǎn)運的；②精神疾病癥狀未得到控制的。2017年1月至2017年12月未使用清單制管理的42例患兒為對照組，男29例、女13例，平均年齡4.50歲。2018年1月至2018年12月的36例使用清單制管理的患兒為觀察組，男24例、女12例，平均年齡5.20歲。兩組中腦內(nèi)血腫清除術患兒32例、腦挫裂傷合并腦梗死行去骨板減壓術患兒24例、腦挫裂傷合并硬膜外血腫清除術后22例，兩組患兒性別、年齡、責任護士等級等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義均（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 轉(zhuǎn)運方法 兩組患兒均安排醫(yī)師、護士、護工及家屬各一名。對照組按常規(guī)方法，醫(yī)師下達外出CT檢查的醫(yī)囑后，由責任護士憑借經(jīng)驗整理患者，妥善放置并固定各種引流管，準備好檢查途中氧氣枕，簡易呼吸器，急救藥品等隨同醫(yī)師、護工和家屬一起護送患兒外出CT檢查。觀察組采用清單制管理，由責任護士按照清單內(nèi)容逐一核查后完成CT檢查。

1.2.1.1 清單的設計 由我科3名高級職稱、3名中級職稱醫(yī)護人員組成轉(zhuǎn)運核查清單設計小組。小組成員標準：本科以上學歷，中級及以上職稱，在兒童ICU工作10年以上。其中副主任醫(yī)師2名，副主任護師1名，主管護師3名。設計小組根據(jù)我科實際情況參照相關指南和文獻報道設計轉(zhuǎn)運核查清單，包括患兒一般情況、通氣急救設備、急救藥品物品、患兒管路和其他內(nèi)容5個方面。其中一般情況包括患兒生命體征、瞳孔和呼吸道通暢情況；通氣急救設備的核查項目包括簡易呼吸器、氣管插管包、心電監(jiān)護儀和轉(zhuǎn)運病床；急救藥品物品的核查項目包括甘露醇、速尿、安定、鹽酸腎上腺素、生理鹽水、吸痰管、空針；患兒管路包括氣管導管、各種引流管和輸液管路。見表1。

表1 重型顱腦損傷術后患兒外出CT檢查轉(zhuǎn)運核查清單（每條項目完成劃“√”）

1.2.1.2 對責任護士的培訓 由科室護士長和質(zhì)控護士對核查清單上的通氣急救設備、急救藥品物品、重型顱腦損傷患兒病情觀察和護理、急救措施、管路相關知識及護理措施進行培訓。通過理論講解、實踐操作、抽問的方式，對科室N2級及以上護士進行培訓。共6個學時，通氣急救設備1個學時，急救藥品物品1個學時，重型顱腦損傷患兒病情觀察、護理及搶救措施2個學時，人工氣道及相關管路護理2個學時。培訓結(jié)束后科內(nèi)組織理論考試，考核不合格者重新培訓直至考核通過。通過培訓，使科內(nèi)N2級及以上護士熟練掌握通氣急救設備的使用，重型顱腦損傷患兒術后病情觀察、護理及搶救措施，人工氣道、頭顱各種引流管、留置導尿管、胃管的護理方法和應急處理。經(jīng)過培訓后的護士均具有較強的責任心，敏銳的判斷力和應急處理問題的能力。

1.2.1.3 具體實施 責任護士按照重型顱腦損傷患兒術后外出CT檢查核查單，對患兒病情、通氣急救設備、急救藥品物品、各種引流管和其他項目依次核查，核查完成后逐項打“√”，無誤后與醫(yī)師、護工和家屬共同轉(zhuǎn)運患兒至放射科行CT檢查。在檢查途中，運送患兒要平穩(wěn)，搬運時動作要輕柔、避免劇烈震蕩，保持頭部在前，密切觀察患兒生命體征、神志情況，有無躁動，醫(yī)護人員要密切配合，各司其職，保證患兒生命支持設備正常運轉(zhuǎn)，各種管道固定妥善、通暢。檢查途中如突然發(fā)生腦疝、心跳驟停，要立即就地搶救。

1.2.2 評價方法 評價兩組患兒外出CT檢查中不良事件發(fā)生率、耗費時間的長短。其中，不良事件定義為：①通氣急救設備方面：包括氧氣枕氧氣不足，簡易呼吸器不能正常使用，心電監(jiān)護儀電量不足、轉(zhuǎn)運病床故障，電梯故障；②急救藥品、物品方面：包括藥品準備不足、藥品過期，轉(zhuǎn)運物品箱用物缺失；③病情方面：包括患兒突發(fā)煩躁、生命體征不穩(wěn)定、瞳孔改變時醫(yī)護人員不知曉而未及時就地搶救；④管路方面：包括任何管路堵塞和移位脫落；⑤其他方面：如CT室等待、電梯故障。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行分析，不良事件發(fā)生率比較采用χ2檢驗，外出檢查時間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不良事件發(fā)生率比較 使用清單管理制后顱腦損傷患兒術后外出CT檢查不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組患兒外出檢查耗費時間比較 觀察組患兒外出CT檢查花費時間明顯短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表1 兩組患兒不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

表2 兩組患兒外出檢查耗費時間比較（min，±s）

表2 兩組患兒外出檢查耗費時間比較（min，±s）

3 討論

3.1 使用清單制管理能夠降低顱腦損傷患兒外出CT檢查不良事件發(fā)生率 近年來，隨著社會的不斷進步，人們對醫(yī)務人員及醫(yī)院的各項制度要求也越來越高，導致醫(yī)患糾紛及醫(yī)務工作的投訴也越來越多。因此，醫(yī)護人員如何降低患者在外出檢查中的不良事件發(fā)生率已是臨床上十分重要的問題[4]。常規(guī)的轉(zhuǎn)運檢查方式僅憑借醫(yī)務人員的個人經(jīng)驗，往往不能降低患者轉(zhuǎn)運過程中的意外事件的發(fā)生，不能夠滿足臨床上的需求[5]。清單是從細節(jié)入手，內(nèi)容明確具體、簡潔明了、使用方便，它把工作流程依靠回憶和經(jīng)驗，變成一種可視化的強制約束，從而確保無論什么情況下，重要環(huán)節(jié)都不被遺漏[6]?；颊咄獬鰴z查時，由于轉(zhuǎn)運過程中環(huán)境的變化、儀器設備、人員等因素可增加患者的轉(zhuǎn)運風險[7]。我科在使用清單管理制之前，重型顱腦損傷患兒術后外出CT檢查時，是由責任護士憑借工作經(jīng)驗準備并陪同患兒完成，發(fā)生了氧氣枕因螺旋夾關閉不嚴漏氣導致氧氣不足、外出急救用物箱用物不齊、輸液管道脫落、靜脈留置針堵塞、生命體征改變、CT室等待等不良事件，所以在外出檢查過程中意外不良事件的發(fā)生率為19.05%。使用清單管理制后，我科N2級及以上護士均經(jīng)過了嚴格的培訓和考核，熟練掌握了常見搶救儀器設備設施、搶救技術操作的使用方法，顱腦損傷術后患兒的病情觀察、護理及應急處理措施，并能對可能發(fā)生的情況進行預見性判斷，變被動護理為主動護理，從檢查前的評估、妥善準備到途中的病情觀察、護理和應急處理能力幾個方面著手，轉(zhuǎn)運護士的核查工作從傳統(tǒng)的憑經(jīng)驗和記憶簡化到一張重點突出簡潔明了的核查清單，優(yōu)化了核查項目[8]增強了護理人員的安全意識，提高了顱腦損傷患兒術后外出CT檢查的轉(zhuǎn)運質(zhì)量，觀察組外出CT檢查36例，因患兒病情原因?qū)е律w征改變1例，不良事件發(fā)生率為2.78%，顯著降低了不良事件發(fā)生率。由此說明使用清單制管理可以顯著降低重型顱腦損傷術后患兒外出CT檢查不良事件的發(fā)生率，從而保證了重型顱腦損傷術后患兒外出檢查的安全性，提高了護理工作質(zhì)量和安全。

3.2 使用清單制管理能夠縮短顱腦損傷患兒外出CT檢查時間 使用清單管理制之前，由于護士、醫(yī)師和護工之間的溝通不暢，檢查前放射科準備欠妥，電梯等候時間過長，而導致患兒檢查時間延長。使用清單制后，外出檢查時間由原來的（22.52±2.58）min縮短為（15.46±1.62）min，減少了患兒外出檢查耗費時間，避免了意外事件的發(fā)生。

綜上所述，通過清單制管理在重型顱腦損傷術后患兒外出CT檢查中的使用后，顯著降低了檢查中的不良事件發(fā)生率，縮短了外出時間，保障了醫(yī)療護理安全，提高了家屬滿意度，值得臨床推廣使用。