（南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

在惡性腫瘤中，胃癌是非常常見的一個(gè)疾病，國際癌癥研究中心于Cancer Journal for Clinicians（CA）發(fā)表了《2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告：全球185個(gè)國家36種癌癥發(fā)病率和病死率的估計(jì)》[1]報(bào)告顯示，全球新發(fā)病例的63.40%集中在排名前10位的癌癥，其中前5位的分別為肺癌（11.60%）、女性乳腺癌（11.60%）、結(jié)直腸癌（10.20%）、前列腺癌（7.10%）及胃癌（5.70%），胃癌排名十分靠前，每年的胃癌新發(fā)患者病例超過95萬例，并在東亞地區(qū)發(fā)病率最高。2018年全球新增胃癌患者103.4萬例，死亡78.3萬例，分別占所有癌癥發(fā)病率和病死率的5.70%和8.20%。這對人民的健康和生活構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[2]。阿帕替尼（apatinib，艾坦）作為一種新型的抗血管生成類的小分子靶向藥物，它對于VEGR-2酪氨酸激酶具有高度的抑制作用，并能夠阻止VEGF分子與其對應(yīng)的受體的結(jié)合以及分子信號的傳輸，進(jìn)而對腫瘤周圍的血管生成進(jìn)行一定的阻礙，通過殺滅腫瘤的活性發(fā)揮作用。在應(yīng)用阿帕替尼Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的臨床試驗(yàn)中，一系列的數(shù)據(jù)表明，晚期胃癌患者在標(biāo)準(zhǔn)化療失敗之后應(yīng)用阿帕替尼治療可以獲益，且安全性較好[3]。癌癥患者的癥狀管理是近年來的研究熱點(diǎn)，癌癥本身及相關(guān)治療均會致患者出現(xiàn)多種癥狀，口服阿帕替尼最常見的與治療目的無關(guān)的不良反應(yīng)包含手足綜合征、眼暈頭暈、尿常規(guī)異常、血壓升高、嘔吐以及出血反應(yīng)等，本研究主要進(jìn)行不良反應(yīng)相關(guān)癥狀的評估、制訂并落實(shí)癥狀的干預(yù)方案、效果評價(jià)及針對干預(yù)效果進(jìn)行干預(yù)方案的修訂，增強(qiáng)患者服藥依從性，減輕患者相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，提高治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者信息來源于我院在2017年1月至2018年8月住院的晚期胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌三線及三線以上治療患者，共有41例，所有患者均符合入組標(biāo)準(zhǔn)。男性21例，女性20例；年齡20～90歲，中位年齡60歲；所有患者均接受病理活檢確認(rèn)，所有患者的行為狀態(tài)評分（karnofsky performance status，KPS）都大于70分，其中有5例原發(fā)性高血壓患者，2例2型糖尿病患者，18例肝轉(zhuǎn)移患者，2例腦轉(zhuǎn)移患者，3例腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，5例多臟器轉(zhuǎn)移患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在使用阿帕替尼治療之前，需要排除諸如胃腸道出血傾向、藥物無法控制的高血壓、凝血功能異常和尿蛋白陽性等禁忌證。所有患者均經(jīng)過MDT（多學(xué)科治療）后給予不同起始劑量（850 mg、750 mg、500 mg）的阿帕替尼口服，每日1次，于餐后半小時(shí)服用，以溫開水送服，服藥期間，針對不同的不良反應(yīng)癥狀，及時(shí)進(jìn)行癥狀的管理，根據(jù)不良反應(yīng)分級給予停藥或調(diào)整劑量，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)。

1.2.2 成立癥狀管理小組 癥狀管理團(tuán)隊(duì)由主任、副主任醫(yī)師各1名、護(hù)士長1名、腫瘤?？谱o(hù)士3名組成，由主任醫(yī)師任組長。所有小組成員均掌握服藥方法、服藥后常見癥狀的管理。①服藥前告知：在患者服藥前告知其阿帕替尼在胃癌治療中的療效及可能發(fā)生的不良反應(yīng)；為患者提供有關(guān)癥狀的教育是有效管理的重要內(nèi)容[4]。向患者解釋用藥過程中伴隨的不良反應(yīng)大部分都是可以處理的，減輕患者的思想顧慮。為患者提供自我監(jiān)測和評估手冊，指導(dǎo)患者或家屬填寫方法及要求。②為剛?cè)虢M的患者建立相應(yīng)的檔案，并安排專人隨訪，收集包括姓名、病史、開始使用阿帕替尼的時(shí)間，服用藥物的劑量、服用的相關(guān)不舒服的感受以及各種臨時(shí)措施。③制訂各類常見癥狀評估表及干預(yù)方案，在服藥開始即評估各類癥狀發(fā)生的可能性，落實(shí)管理措施，包括：住院期間每日測量并記錄血壓，關(guān)注血壓波動情況；在剛開始服用的前2個(gè)月內(nèi)，每2周檢查一次尿常規(guī)，之后可以時(shí)間間隔長一點(diǎn)，每4周檢查一次，觀察尿液指標(biāo)；在與患者溝通的過程中，可以建議患者穿透氣、寬松的鞋子，戴比較柔軟的手套及穿質(zhì)地柔軟襪子，平時(shí)不要有過激的運(yùn)動，同時(shí)也要保護(hù)好皮膚，避免曬傷，日?？梢酝磕S芩油膏以及尿素軟膏等藥物；飲食方面應(yīng)該避免吃辛辣等刺激性的食物。隨訪人員應(yīng)密切監(jiān)測患者的凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR），以監(jiān)測患者的出血趨勢和相關(guān)癥狀，并在發(fā)現(xiàn)后立即向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告。④出院指導(dǎo)：包括定期服藥時(shí)間、不良反應(yīng)處理辦法以及后續(xù)隨訪時(shí)間等。⑤隨訪時(shí)間：在患者出院后的1周到患者停藥或者至少12周以內(nèi)，需要有專人對患者進(jìn)行隨訪，負(fù)責(zé)準(zhǔn)時(shí)提醒患者定時(shí)、定量用藥，并詢問患者服用藥物后的相關(guān)感受，給出相應(yīng)的建議以及指導(dǎo)。⑥動態(tài)干預(yù)后及時(shí)進(jìn)行結(jié)局評價(jià)，結(jié)局指標(biāo)包括各個(gè)癥狀的發(fā)生率、嚴(yán)重度、困擾度的變化情況等；通過科學(xué)的評估手段，了解不良反應(yīng)癥狀的進(jìn)展，并給予及時(shí)干預(yù)，對腫瘤患者進(jìn)行全方位癥狀管理是很有必要的[5]。

1.3 常見不良反應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 高血壓分級標(biāo)準(zhǔn)見表1。蛋白尿的相關(guān)分級標(biāo)準(zhǔn)見表2。手足綜合征的相關(guān)分級標(biāo)準(zhǔn)見表3。

表1 高血壓分級標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTC AE 4.0）

表2 蛋白尿的相關(guān)分級標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTC AE 4.0）

2 結(jié)果

本組患者全部成功隨訪，隨訪時(shí)間至2018年12月。所有患者均能按時(shí)口服阿帕替尼，部分患者因疾病進(jìn)展而停藥。本組發(fā)生1例患者因出血減量，出血停止后恢復(fù)原劑量繼續(xù)口服；1例患者因出血停止用藥。見表4。

表3 手足綜合征的相關(guān)分級標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTC AE 4.0）

表4 癥狀管理后主要不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

對于復(fù)雜癌癥的病史以及治療史，目前腫瘤護(hù)理的重點(diǎn)是對于相關(guān)癥狀開展系統(tǒng)性的管理，從而對惡性腫瘤進(jìn)行系統(tǒng)的評估以及藥物治療，針對各類癥狀開展針對性的癥狀干預(yù)已經(jīng)成為護(hù)理的重點(diǎn)[6]。阿帕替尼在治療晚期胃癌的過程，與藥物相關(guān)的常見不良反應(yīng)的發(fā)生率≥5%，包括血液學(xué)毒性（白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少和血小板減少等）和非血液學(xué)毒性（高血壓、蛋白尿、手足綜合征、乏力及腹瀉等）[7]。大多數(shù)的不良反應(yīng)通過暫時(shí)停用藥物或降低劑量，或給予對應(yīng)藥物治療得以緩解[8]。對于血液學(xué)不良反應(yīng)，根據(jù)骨髓抑制的原理，用化療藥物進(jìn)行針對性的治療；而對于非血液學(xué)不良反應(yīng)，通過暫停給藥、下調(diào)劑量及支持對癥處理得以控制和逆轉(zhuǎn)。阿帕替尼是抗血管生成藥物，尤其是VEGF/VEGFR抑制劑最為常見的不良反應(yīng)。高血壓的發(fā)生機(jī)制可能與抗血管生成藥物抑制血管內(nèi)皮生長，使作用于血管平滑肌的NO釋放減少，引發(fā)血管收縮，進(jìn)一步引起血壓升高[9-11]。本組患者中發(fā)生高血壓反應(yīng)的概率是31.71%，其中血壓高到160/100 mm Hg以上的概率為2.44%，暫時(shí)沒有看到發(fā)生4級高血壓的患者，總體發(fā)生的概率與相關(guān)報(bào)道一致[10]，但3級高血壓發(fā)生率明顯下降，在所有患者服藥初期，均應(yīng)指導(dǎo)患者低鹽飲食，戒煙酒，每日監(jiān)測血壓，以便發(fā)生異常及時(shí)干預(yù)，從而使所有患者的血壓反應(yīng)都能夠得到很好的控制。本組患者發(fā)生蛋白尿不良反應(yīng)的概率為41.46%，其中發(fā)生3級蛋白尿的概率為2.44%，比相關(guān)報(bào)道高出0.64%分析原因，本組發(fā)生1例3級蛋白尿患者，因樣本量少，測算出的比率相對較高，無可比性。手足綜合征的發(fā)生率為19.51%，其中3級的發(fā)生率為4.88%，無患者反應(yīng)嚴(yán)重4級的手足反應(yīng)，結(jié)果比相關(guān)的數(shù)據(jù)報(bào)道低[11]。手足綜合征是阿帕替尼類分子靶向藥物在臨床應(yīng)用過程中非常常見的一類不良反應(yīng)，合理的預(yù)防措施是控制阿帕替尼致手足綜合征的重要方法，本組患者在服藥前即開始使用溫水或中藥泡足，其中中藥浸泡法可通過溫?zé)岷退幬锎碳ぷ饔貌课坏钠つw和神經(jīng)來疏通血脈、改善循環(huán)，有試驗(yàn)數(shù)據(jù)證明，治療組以中藥復(fù)方顆粒（川芎、牡丹皮、黃柏、老鸛草、紅花）浸泡手足，安慰劑組用安慰劑外用，10 d后治療組對比安慰劑組效果提高將近65%[12]。本組患者中，消化道出血的發(fā)生率為4.88%，本組發(fā)生1例患者因出血減量，出血停止后恢復(fù)原劑量繼續(xù)口服；1例患者因出血停止用藥。

在癥狀管理理論中，癥狀表示的不一定是目前患者已經(jīng)發(fā)生的癥狀，更多的表示能夠讓患者處于高危險(xiǎn)狀態(tài)下的癥狀，在癥狀出現(xiàn)之前進(jìn)行一定預(yù)防；所以癥狀管理是一個(gè)需要不斷調(diào)整的過程。癥狀評估應(yīng)基于患者的個(gè)人經(jīng)歷和個(gè)人陳述，并以患者的個(gè)人報(bào)告為標(biāo)準(zhǔn)。癥狀管理始于對患者癥狀體驗(yàn)的評估，在癥狀感知開始時(shí)進(jìn)行，并根據(jù)時(shí)間或患者接受程度進(jìn)行修改?；颊呷绻谐霈F(xiàn)某種癥狀的危險(xiǎn)，有專門的人會提前進(jìn)行干預(yù)。專門從事腫瘤學(xué)的護(hù)理人員是該癥狀管理團(tuán)隊(duì)不可或缺的一部分，負(fù)責(zé)評估癥狀，實(shí)施特定的癥狀管理措施，協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)，對患者進(jìn)行健康教育和監(jiān)護(hù)，在癥狀管理中優(yōu)勢明顯。在后續(xù)工作中，我們將進(jìn)一步強(qiáng)化對于從事腫瘤專項(xiàng)護(hù)理的護(hù)士的培養(yǎng)，使其牢牢掌握癥狀管理理念以及相關(guān)技術(shù)，重視護(hù)士在癥狀管理中的作用。本癥狀管理團(tuán)隊(duì)為患者提供自我監(jiān)測和評估手冊，通過查看其記錄情況了解患者各種癥狀開始發(fā)生時(shí)間及嚴(yán)重程度，間接了解了患者的依從性，提前落實(shí)各項(xiàng)干預(yù)措施，針對依從性差的患者及時(shí)教育并督促執(zhí)行，提高患者依從性，從而延長患者服藥時(shí)間，提高轉(zhuǎn)移性胃癌患者的治療效果，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。