（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院（中國醫(yī)科大學(xué)第七臨床學(xué)院）藥劑科，遼寧 撫順 113008）

病原菌感染可能發(fā)生于機(jī)體的任一系統(tǒng)中，各個臨床科室均有可能發(fā)生感染性疾病，因此幾乎所有的臨床科室均會涉及抗菌藥物的使用?？咕幬锸墙┠昱R床應(yīng)用最為廣泛的一種藥物，抗菌藥物抗菌譜各異、種類繁多，藥效學(xué)、藥動學(xué)、不良反應(yīng)及作用機(jī)制各有特點，因此大部分臨床醫(yī)師無法完全掌握復(fù)雜的抗菌藥物信息，導(dǎo)致臨床中仍存在比較嚴(yán)重的不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象甚至濫用現(xiàn)象，抗菌藥物的不合理使用及濫用現(xiàn)象不但會給有效的醫(yī)療資源造成巨大的浪費，還會在一定程度上影響患者的用藥安全，最大的危害是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率不斷升高，并呈現(xiàn)出多重耐藥、高度耐藥的趨勢，最終可導(dǎo)致“無藥可用”[1-4]。2011年，衛(wèi)生部組織開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的使用強(qiáng)度與使用率應(yīng)控制在一個合理的范圍，其中綜合醫(yī)院的抗菌藥物使用強(qiáng)度應(yīng)＜40 DDDs[5]。當(dāng)前大部分醫(yī)院在抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)的控制水平與中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會的要求仍存在一定的距離，因此如何減少抗菌藥物的使用已經(jīng)成為醫(yī)院藥事管理的重點關(guān)注的問題[6]。臨床藥師是提供藥學(xué)信息服務(wù)、參與臨床藥物治療、開展臨床合理用藥工作的重要成員。本研究旨在探討臨床藥師干預(yù)對抗菌藥物使用情況的影響，以期為抗菌藥物的合理使用提供一些理論指導(dǎo)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2017年12月本院568例病例中的抗菌藥物的使用情況及存在問題，并制訂針對性的臨床藥師干預(yù)方案，分析臨床藥師干預(yù)后2018年5月至2019年5月本院502例病例中抗菌藥物使用的變化情況。

1.2 方法 制訂針對性的臨床藥師干預(yù)方案，具體如下：①建立抗菌藥物合理使用制度。根據(jù)《2019抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂適合本院的抗菌藥物合理使用制度，涉及臨床各科抗菌藥物的送檢率、使用率及使用規(guī)范等內(nèi)容。同時成立抗菌藥物使用管理專家組，以分管臨床合理用藥的領(lǐng)導(dǎo)作為組長，臨床藥師作為組員，對抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行有效的調(diào)控和監(jiān)督。②培訓(xùn)與考核。以學(xué)術(shù)研討、專題講座等形式對抗菌藥物的合理應(yīng)用相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括《中國國家處方集》（2010版）、《2019抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、抗菌藥物不良反應(yīng)的防治、常見細(xì)菌的耐藥趨勢及其控制方案、抗菌藥物的三級分類等抗菌藥物合理使用規(guī)范等。臨床藥師根據(jù)本院抗菌藥物的使用特點及存在問題進(jìn)行針對性的培訓(xùn)，讓臨床醫(yī)師了解當(dāng)前臨床抗菌藥物使用過程中存在的問題。同時將抗菌藥物的合理應(yīng)用要點內(nèi)容印成抗菌藥物合理應(yīng)用小冊子，發(fā)放給各科室供醫(yī)師隨時查詢和自檢。編制《抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測表》，表內(nèi)容包括病歷號、床位號、用藥目的、用藥指征、用藥情況、醫(yī)師簽名等，要求每個臨床醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)均填寫該監(jiān)測表。③組織查房。臨床藥師應(yīng)通過會診、教學(xué)查房、早查房及總查房等形式參與臨床醫(yī)師的診療用藥，并對藥物的使用情況提出意見或建議。同時，定期組織臨床藥師對抗菌藥物使用情況進(jìn)行藥學(xué)查房，在查房期間向患者宣講抗菌藥物的合理使用，并核查門診及住院處方，統(tǒng)計并分析使用頻率較高的抗菌藥物，重點關(guān)注出現(xiàn)異常的抗菌藥物，并分析其原因，從而降低該抗菌藥物的使用率。④對臨床抗菌藥物進(jìn)行分級管理。將抗菌藥物分為一級、二級和三級，各級藥物的使用權(quán)限主要根據(jù)藥物自身的分級確定，在臨床用藥過程中不斷完善抗菌藥物的分級管理制度，尤其是特殊使用級和限制使用級藥品的管理制度。⑤對臨床抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行核查、反饋。根據(jù)制定的抗菌藥物合理使用制度，檢查各科室的病歷，并對本院的抗菌藥物使用原則、治療用藥、?？瓶咕幬镉盟帯㈩A(yù)防用藥和分級管理制度等抗菌藥物使用情況進(jìn)行專項檢查及考評。然后將考核的結(jié)果反饋給臨床醫(yī)師。若發(fā)現(xiàn)問題，臨床藥師應(yīng)立即與臨床醫(yī)師溝通，若醫(yī)師不在，則采用電話聯(lián)系或留下修改建議的便簽，夾于患者的病歷中，在次日再次電話或到場確認(rèn)臨床醫(yī)師是否進(jìn)行了修改。若與臨床醫(yī)師溝通無效，則需與其上級醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步的溝通，了解臨床醫(yī)師不愿意修改的原因。同時臨床藥師可將影響醫(yī)師診療的疑難問題總結(jié)并匯總給醫(yī)務(wù)科，并從臨床角度出發(fā)提供一定的意見及建議，共同討論制訂臨床藥師干預(yù)方案。同時將抗菌藥物的監(jiān)測結(jié)果及相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)定期回報給本院分管領(lǐng)導(dǎo)，并將結(jié)果在醫(yī)院辦公自動化系統(tǒng)上公示。此外，臨床藥師還應(yīng)與績效辦、質(zhì)控科合作，建立抗菌藥物合理使用的獎懲制度，從而進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的合理使用。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察干預(yù)前后藥品種類選擇不當(dāng)、用法用量不當(dāng)、藥品更換頻繁、超劑量用藥、超適應(yīng)證用藥、不合理聯(lián)合用藥等抗菌藥物使用不合理情況變化情況。同時比較干預(yù)前后抗菌藥物使用品種數(shù)、抗菌藥物使用時間、抗菌藥物費用占治療費用比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以“±s”表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床藥師干預(yù)前后抗菌藥物不合理使用變化情況 干預(yù)后，藥品種類選擇不當(dāng)、用法用量不當(dāng)、藥品更換頻繁、超劑量用藥、超適應(yīng)證用藥、不合理聯(lián)合用藥率均明顯低于干預(yù)前，P＜0.05。見表1。

2.2 臨床藥師干預(yù)前后的抗菌藥物使用情況比較 臨床藥師干預(yù)后，抗菌藥物使用品種數(shù)、抗菌藥物使用時間、抗菌藥物費用占治療費用比例均明顯優(yōu)于干預(yù)前，均有P＜0.05。見表2。

表1 干預(yù)前后抗菌藥物不合理使用變化情況[n（%）]

表2 臨床藥師干預(yù)前后的抗菌藥物使用情況比較（±s）

表2 臨床藥師干預(yù)前后的抗菌藥物使用情況比較（±s）

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05。

3 討論

抗菌藥物主要包括抗生素及人工合成抗菌藥，在預(yù)防和治療人類細(xì)菌感染性疾病中具有十分重要的作用[7]。近些年，隨著抗菌藥物品種的增加，臨床中抗菌藥物的濫用現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，抗菌藥物的不合理使用可造成療效下降、細(xì)菌耐藥等不良后果，嚴(yán)重影響患者的治療效果[8]。因此，臨床藥師干預(yù)對抗菌藥物合理使用尤為重要。

當(dāng)前抗菌藥物的使用不合理性如下：①藥品種類選擇不當(dāng)：如腦部挫傷應(yīng)用頭孢美唑治療為藥品種類選擇不當(dāng)。頭孢美唑不易通過血腦屏障，其在腦部的血藥濃度比較低，無法達(dá)到殺菌效果。②用法用量不當(dāng)：如頭孢呋辛為時間依賴性抗菌藥物，一味地增大劑量不但達(dá)不到應(yīng)有的殺菌效果，甚至還會帶來較大的不良反應(yīng)；又如克林霉素具有一定的神經(jīng)阻滯作用，若短時間大量輸入可誘發(fā)呼吸肌麻痹。③藥品更換頻繁：部分臨床醫(yī)師僅憑經(jīng)驗用藥，且在使用過程中頻繁更改藥品，且用藥時缺乏病原學(xué)診斷等。④超劑量用藥：如部分臨床醫(yī)師在術(shù)后給藥療程過長，不能及時停藥。雖然持續(xù)使用抗菌藥物對于臨床醫(yī)師及患者而言屬于一種安慰，但超劑量用藥亦可增加藥物的不良反應(yīng)，造成菌群失調(diào)等。⑤超適應(yīng)證用藥：部分臨床醫(yī)師在臨床實踐中即使無預(yù)防用藥指征，無使用抗菌藥物的危險因素，也超適應(yīng)證使用抗菌藥物。⑥不合理聯(lián)合用藥等。如甲氧芐啶屬于抑菌劑，頭孢美唑?qū)儆跉⒕鷦?，在藥動學(xué)上無法同步達(dá)到峰谷濃度，即使將甲氧芐啶與頭孢美唑聯(lián)用也僅能達(dá)到抑菌劑的效果，故為無指征聯(lián)用。

筆者認(rèn)為，在臨床應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)遵循以下原則：①把握聯(lián)合用藥指征。對于需要聯(lián)合用藥者，應(yīng)有確切的用藥指征，聯(lián)合用藥的目的是為了增加藥效，減少劑量，擴(kuò)大抗菌譜，減少耐藥菌的產(chǎn)生，避免不良反應(yīng)。在聯(lián)合用藥時應(yīng)充分考慮各類抗菌藥物的藥效學(xué)特點、藥代學(xué)參數(shù)、抗菌原理等，合理選擇聯(lián)用抗菌藥物[9]。②根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥。由于檢驗技術(shù)、設(shè)備儀器、樣本等原因，微生物實驗室可培養(yǎng)出病原菌，但缺乏藥敏結(jié)果。因此，對于此類現(xiàn)象，臨床藥師應(yīng)熟練掌握病原菌特點及藥物抗菌譜，從而為患者的治療提供合理的建議。③重視藥物不良反應(yīng)?？咕幬锏牟涣挤磻?yīng)包括毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺效應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)等[10]。生理病理因素、藥物因素均是引發(fā)藥物不良反應(yīng)的重要原因，因此，臨床應(yīng)用抗菌藥物治療時應(yīng)重視藥物的不良反應(yīng)，避免不當(dāng)用藥給患者帶來的危害。

綜上所述，臨床藥師干預(yù)可有效提高抗菌藥物的合理使用，對保障用藥安全、減輕患者治療費用負(fù)擔(dān)具有十分重要的意義。