（沈陽市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 沈陽 110041）

2型糖尿病為慢性腎病、終末期腎病的重要原因之一，同時一項針對糖尿病合并終末期腎病患者的研究報道顯示，其心血管意外事件發(fā)生率高出無糖尿病患者2～3倍，而患者普遍存在血脂異常、糖代謝紊亂等，是動脈粥樣硬化的重要原因[1]。血液透析為終末期腎病患者治療的主要方法，在維持患者生命中發(fā)揮了重要作用，然而近年來大量臨床實踐顯示，在血液透析過程中受到糖分丟失及轉(zhuǎn)移、高胰島素血癥等多因素影響，低血糖發(fā)生率相對較高，加重患者腎功能惡化[2]，因此加強(qiáng)血液透析對2型糖尿病終末期腎病患者糖代謝的影響研究尤為重要。本次研究以我院收治的40例2型糖尿病終末期腎病患者為研究對象，探討血液透析對2型糖尿病終末期腎病患者糖代謝的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2017年1月至2018年12月收治的40例2型糖尿病終末期腎病患者與40例非2型糖尿病終末期腎病患者作為研究組與對照組。研究組：男22例，女18例，年齡58～70歲，平均（66.58±3.20）歲；其中使用胰島素治療者21例，胰島素加口服藥物治療者12例，單純口服藥物治療者7例。對照組：男21例，女19例，年齡58～70歲，平均（66.71±3.16）歲；其中慢性腎小球腎炎23例，高血壓性腎病5例，狼瘡性腎炎4例，其他8例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比較。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO制定的關(guān)于2型糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②大量蛋白尿且經(jīng)病理證實為2型糖尿病引起的終末期腎?。虎壑獣员敬窝芯壳易栽竻⑴c。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①無糖尿病病史；②空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平均正常；③知曉本次研究且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型糖尿病引起的終末期腎病患者、前3個月內(nèi)出現(xiàn)急性心腦血管疾病及使用激素藥物治療、胃腸及肝膽嚴(yán)重功能障礙者以及急性感染或其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法 兩組均接受血液透析，使用儀器為德國貝朗有限公司生產(chǎn)，透析液為碳酸氫鹽透析液，透析內(nèi)膜面積為1.6 m2，透析液流量為500 mL/min，血流量200～250 mL/min，透析時間為3～5 h。透析治療每周3次。

1.4 觀察指標(biāo) 與治療前、治療后3個月當(dāng)天采集空腹靜脈血，研究組前一天停止使用長效胰島素，對兩組GLU、HbA1c、FINS、FCP、GLP-1、GC水平等指標(biāo)進(jìn)行觀察，并計算HOMA-IR變化：HOMAIR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，糖代謝指標(biāo)等計量資料使用（±s）表示，符合正態(tài)分布，以t檢驗分析對比。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組糖代謝指標(biāo)比較 治療前兩組FINS、FCP、GLP-1、GC比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組患者GLU、HbA1c、HOMA-IR均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 治療后3個月兩組糖代謝指標(biāo)比較 治療后3個月兩組GLP-1、GC比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組GLU、HbA1c、FINS、HOMA-IR高于對照組，F(xiàn)CP低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 治療前兩組糖代謝指標(biāo)比較（±s）

表1 治療前兩組糖代謝指標(biāo)比較（±s）

表2 治療后3個月兩組糖代謝指標(biāo)比較（±s）

表2 治療后3個月兩組糖代謝指標(biāo)比較（±s）

2.3 低血糖發(fā)生事件 治療期間研究組患者均未出現(xiàn)明顯的低血糖癥狀，6例患者出現(xiàn)無癥狀性低血糖，低血糖發(fā)生率為15.00%，對照組未見低血糖事件發(fā)生，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.586，P=0.011）。

3 討論

糖尿病腎病為糖尿病主要慢性并發(fā)癥之一，患者首先出現(xiàn)微量白蛋白尿，而隨著蛋白尿的逐漸增加，腎功能相應(yīng)減退，尿素氮、血肌酐水平持續(xù)升高并最終引起腎功能衰竭。糖尿病腎病是歐美等發(fā)達(dá)國家終末期腎病患者主要的病因及死亡原因，近年來我國發(fā)生率呈現(xiàn)增加趨勢[4]。作為一種糖代謝障礙性疾病，雖然機(jī)體持續(xù)高血糖可引起各類急慢性并發(fā)癥，然而血液透析期間出現(xiàn)的“低血糖”這一血糖代謝障礙亦可增加不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險，因此近年來愈加被臨床所重視。余格[5]在研究中發(fā)現(xiàn)，與未發(fā)生低血糖組比較，低血糖組糖尿病腎病患者的腎功能惡化情況更為嚴(yán)重，患者的死亡風(fēng)險相應(yīng)增加。

治療前、治療后3個月，研究組GLU、HbA1c水平均顯著高于對照組（P＜0.05），而其在組內(nèi)比較則出現(xiàn)一定程度的下降（P＜0.05），終末期糖尿病腎病患者在接受血液透析時受到各因素影響，單純的使用血糖、空腹血糖指標(biāo)等無法對其血糖控制情況準(zhǔn)確顯示，且治療期間患者血糖波動較大，發(fā)生低血糖尤其是無癥狀低血糖率較高，因此通過觀察其糖代謝指標(biāo)來監(jiān)測患者血糖變化并進(jìn)行干預(yù)已經(jīng)成為臨床共識。HbA1c為血糖評估的金標(biāo)準(zhǔn)，且大量研究證實其水平與糖尿病終末期患者病死率之間密切相關(guān)，當(dāng)HbA1c水平維持在一定水平內(nèi)提示患者血液透析時預(yù)后良好，而HbA1c水平過高或過低均提示預(yù)后不佳。有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)HbA1c≥8.5%或≤5.4%時，則患者死亡風(fēng)險明顯增加[6]。本次研究中研究組HbA1c平均水平維持在7%左右，波動范圍在5.1%～8.9%，但空腹、餐后血糖均顯著高于正常值，與在對患者血糖進(jìn)行對比觀察時發(fā)現(xiàn)，其HbA1c控制水平并不相符。對照組患者HbA1c水平在4.6%左右，處于參考值下線，患者在治療期間未出現(xiàn)低血糖癥狀，因此分析認(rèn)為可能與血液透析引起的貧血、輸血、紅細(xì)胞壽命縮短以及使用進(jìn)紅細(xì)胞生成藥物引起的幼紅細(xì)胞比例增加等相關(guān)；此外，代謝性酸中毒、血尿素氮水平升高等亦可引起HbA1c水平評估的準(zhǔn)確性。治療前、后3個月，研究組HbA1c水平變化不明顯，分析與觀察時間相對較短有關(guān)。

血液透析中低血糖的發(fā)生主要與以下因素有關(guān)：①透析過程中多采用含糖5.55 mmol/l透析液進(jìn)行透析，而當(dāng)血糖的濃度高于5.55 mmol/L時則體內(nèi)葡萄糖經(jīng)由血液擴(kuò)散至透析液內(nèi)，導(dǎo)致糖分丟失、轉(zhuǎn)移[7]；②腎臟糖原異生減弱；③無糖尿病患者能夠通過內(nèi)源性肝糖原分解、糖異生等抵消血糖的下降，而糖尿病患者由于基礎(chǔ)情況差、營養(yǎng)不良，無法耐受此類高分解，增加低血糖風(fēng)險[8-9]；④高胰島素血癥，大量研究證實胰島素抵抗以及其引起的胰島素血癥為代謝綜合征的主要環(huán)節(jié)，在腎臟病進(jìn)展中占據(jù)重要因素[10]。本次研究中，研究組治療前、后HOMA-IR指數(shù)均明顯高于對照組（P＜0.05），而治療前，兩組FINS水平比較無顯著差異性（P＞0.05），治療后研究組FINS水平顯著高于對照組（P＜0.05），提示在血糖改變、腎臟病情進(jìn)展中，胰島素抵抗以及高胰島素血癥為一項重要因素。⑤口服降糖藥物、胰島素藥物治療時，用藥劑量不合理，而導(dǎo)致低血糖發(fā)生。本次研究中研究組出現(xiàn)6例無癥狀性低血糖事件，發(fā)生率顯著高于對照組（P＜0.05），在回顧病例時發(fā)現(xiàn)，其中口服降糖藥物3例，胰島素治療3例，而患者同時服用β受體阻滯劑治療，導(dǎo)致低血糖癥狀被掩蓋。研究已經(jīng)證實GLP-1、GC在糖尿病的發(fā)生中有重要參與機(jī)制，而本次研究中，治療前、后兩組GLP-1、GC水平比較無顯著差異，且兩組組內(nèi)比較并無顯著變化（P＞0.05），可能與研究組治療期間降糖治療、血液透析時間較短等有關(guān)。

綜上所述，2型糖尿病終末期腎病患者在接受血液透析時可能出現(xiàn)血糖波動、無癥狀性低血糖等事件發(fā)生，而空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)易受到各因素干擾，因此需綜合檢測糖代謝指標(biāo)，以更加準(zhǔn)確的反應(yīng)患者血液透析時糖代謝變化，警惕不良預(yù)后的出現(xiàn)。