曾菁 黎寶紅 潘文英

當(dāng)重癥肺炎患者在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)內(nèi)接受搶救時(shí),倘若同時(shí)合并膿毒性休克,極有可能就此死亡。膿毒血癥和嚴(yán)重細(xì)菌感染為導(dǎo)致受試者死亡的主要因素,這一點(diǎn)重點(diǎn)體現(xiàn)在臨床表現(xiàn)不明顯以及經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性的患者中。當(dāng)前,學(xué)術(shù)界針對(duì)于重癥肺炎合并膿毒血癥早期休克的診斷極為重視,通過有效方法完成該項(xiàng)工作,能夠?yàn)榛颊呒皶r(shí)制定出有效的治療方案,進(jìn)而促進(jìn)其疾病轉(zhuǎn)歸［1］。血培養(yǎng)檢驗(yàn)法診斷膿毒癥的特異性較高,但這種方式所花費(fèi)時(shí)間偏長(zhǎng)。諸多文獻(xiàn)表明［2］,PCT 為診斷細(xì)菌性感染以及感染性休克疾病的高特異性檢測(cè)指標(biāo)。特此本文選擇2017 年1 月22 日～2020 年1 月23 日本院所收治的103 例重癥肺炎并休克患者為研究樣本,全面探究PCT測(cè)定對(duì)于重癥肺炎合并膿毒性休克早期診斷的價(jià)值,旨在為臨床的研究工作提供參考,現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月22 日～2020 年1 月23 日本院收治的103 例重癥肺炎并休克患者為研究樣本,根據(jù)是否存在膿毒性休克分為非膿毒性休克組(53 例)以及膿毒性休克組(50 例)。非膿毒性休克組女23 例,男30 例；年齡71.37～90.06 歲,平均年齡(81.35±3.62)歲。膿毒性休克組女21 例,男29 例；年齡71.48～90.07 歲,平均年齡(82.07±3.56)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。經(jīng)診斷,兩組患者均符合衛(wèi)建委最新制定的關(guān)于重癥肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)3.0 中關(guān)于該疾病的診斷條目。實(shí)驗(yàn)通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查,批準(zhǔn)執(zhí)行。相關(guān)精神符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 在受試者出現(xiàn)休克首日,采集其血液樣本。測(cè)定乳酸、CRP 以及PCT 水平。其中乳酸指標(biāo)應(yīng)用酶聯(lián)吸附法完成分析,正常范圍為0.50～1.60 mmol/L；CRP 利用免疫擴(kuò)散法完成分析,正常范圍為＜10 mg/L。PCT 具體檢驗(yàn)方法為：抽取受試者靜脈血3 ml 開展血培養(yǎng),在此同時(shí)依照膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)每日完成評(píng)估工作,實(shí)驗(yàn)應(yīng)用深圳微點(diǎn)生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的設(shè)備以及快速簡(jiǎn)便血漿PCT 試劑完成檢驗(yàn),具體方法參照說明書完成操作。其在30 min 內(nèi)即可展現(xiàn)出具體結(jié)果,正常范圍為＜0.5 ng/ml。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者的PCT 檢測(cè)結(jié)果。②對(duì)比不同血培養(yǎng)結(jié)果患者的PCT 檢測(cè)結(jié)果。③對(duì)比兩組患者的PCT、CRP 乳酸水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的PCT 檢測(cè)結(jié)果對(duì)比 膿毒性休克組和非膿毒性休克組患者的PCT 檢測(cè)結(jié)果對(duì)比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。膿毒性休克組患者的PCT水平≥5.1 ng/ml,非膿毒性休克組患者的PCT 水平≤2.0 ng/ml。見表1。

2.2 不同血培養(yǎng)結(jié)果患者的PCT 檢測(cè)結(jié)果對(duì)比 血培養(yǎng)結(jié)果顯示陽性43 例,陰性60 例。不同血培養(yǎng)結(jié)果患者的PCT 檢測(cè)結(jié)果對(duì)比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。血培養(yǎng)陽性患者的PCT 水平≥5.1 ng/ml,血培養(yǎng)陰性患者的PCT 水平≤2.0 ng/ml。見表2。

2.3 兩組患者的PCT、CRP 乳酸水平對(duì)比 膿毒性休克組患者的PCT(14.06±2.33)ng/ml 顯著高于非膿毒性休克組的(1.26±0.48)ng/ml,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者的CRP、乳酸水平對(duì)比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組患者的PCT 檢測(cè)結(jié)果對(duì)比(n)

表2 不同血培養(yǎng)結(jié)果患者的PCT 檢測(cè)結(jié)果對(duì)比(n)

表3 兩組患者的PCT、CRP、乳酸水平對(duì)比()

表3 兩組患者的PCT、CRP、乳酸水平對(duì)比()

注：與非膿毒性休克組對(duì)比,aP＜0.05

3 討論

PCT 主要來自于定位在人體11 號(hào)染色體的CALC-1 基因之內(nèi)。其和降鈣素基因相關(guān)肽屬同一種基因。PCT 為無激素活性降鈣素前肽物質(zhì),相對(duì)分子質(zhì)量為13,共計(jì)116 個(gè)氨基酸所構(gòu)成,其能夠被特殊化蛋白酶分成3 個(gè)部分,即：1 個(gè)帶有氨基末端57 個(gè)氨基酸多肽的氨基降鈣素；位于核心位置33 個(gè)氨基酸多肽非成熟降鈣素以及處于羧基末端的21 個(gè)氨基酸多肽降鈣素。一般情況之下PCT 主要經(jīng)由人體的甲狀腺C細(xì)胞所生成,人體處于健康狀態(tài)時(shí)PCT 水平極小,其半衰期為22～29 h,與體外穩(wěn)定性強(qiáng)。倘若發(fā)生燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、瘧疾、甲狀腺髓樣瘤以及進(jìn)行手術(shù)早期,會(huì)導(dǎo)致PCT 水平上升,由此表明針對(duì)于膿毒血癥疾病,利用PCT 完成輔助性診斷和鑒別,有著靈敏性、特異性高的優(yōu)勢(shì)。人體血漿內(nèi)的PCT 濃度水平如果＜0.5 ng/ml則為正常；0.5～2.0 ng/ml 則為輕度上升；若該項(xiàng)指標(biāo)＞0.3 ng/ml 則視為顯著上升。由此證明人體血漿內(nèi)的PCT 濃度水平不但能夠有效判斷手術(shù)者是否存在細(xì)菌感染現(xiàn)象,也可判斷具體的感染程度［3］。感染組織的具體范疇以及嚴(yán)重程度直接決定了血漿內(nèi)PCT 濃度值情況,兩者之間為正相關(guān)關(guān)系,本組實(shí)驗(yàn)所得出的結(jié)果和該項(xiàng)理論相符合。本組相關(guān)研究結(jié)果表明,利用血漿PCT 用于測(cè)定重癥肺炎同時(shí)合并膿毒性休克有著良好的診斷價(jià)值,其在診斷早期膿毒性休克中有著極為重要的現(xiàn)實(shí)意義。

表2 結(jié)果顯示血培養(yǎng)結(jié)果陽性者PCT 顯著上升,而血培養(yǎng)陰性者和PCT 值并不存在相關(guān)性。該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果和國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)所得出的結(jié)論存在差異。之所以出現(xiàn)這種情況很可能和重癥肺炎同時(shí)合并休克患者入院前已在其他醫(yī)院應(yīng)用過廣譜抗生素治療有關(guān),因而造成血培陽性率偏小的現(xiàn)象出現(xiàn)。相關(guān)文獻(xiàn)表明,膿毒性休克為導(dǎo)致ICU 住院患者的高致死性因素。雖然近幾年臨床針對(duì)該疾病的發(fā)生機(jī)制研究取得了一定進(jìn)展,但不容忽視的是由于膿毒性休克所導(dǎo)致死亡率仍高達(dá)50%～60%,之所以出現(xiàn)這種情況,主要和無法利用有效方式早期診斷膿毒癥休克有關(guān)。

在膿毒性休克疾病早期和非感染性炎癥反應(yīng)較難區(qū)別,兩者均同時(shí)存在CRP 釋放量增多、炎性介質(zhì)指數(shù)上升、心動(dòng)過速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升、體溫升高等情況。并且由于不能及時(shí)檢出感染微生物,就此延誤了受試者早期疾病診斷,進(jìn)而影響其預(yù)后轉(zhuǎn)歸。在出現(xiàn)膿毒癥休克后,除了甲狀腺C 細(xì)胞能夠生成較少的PCT 以外,人體的肝臟受到白細(xì)胞介素-6(IL-6)以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等不良因子的刺激也會(huì)生成PCT。在此狀況之下,內(nèi)毒素以及某些細(xì)胞因子會(huì)推進(jìn)機(jī)體周圍血單核細(xì)胞PCTmRNA 表達(dá)量。肺臟或者小腸內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞也會(huì)分泌出PCT。在此刻,膿毒性休克患者血漿以及血清中PCT 水平會(huì)明顯上升,且在發(fā)生膿毒性休克后細(xì)胞因子會(huì)促進(jìn)骨質(zhì)溶解、垂體-腎上腺軸進(jìn)而被激活［4］。

PCT 指標(biāo)上升為人體一類重要的防御機(jī)制,雖然說從生物活性角度來看,其并不如降鈣素,但PCT 能夠經(jīng)過針對(duì)降鈣素受體加以識(shí)別、激活或者結(jié)合受體。少部分作用在破骨細(xì)胞系統(tǒng)中,就此全面抑制了破骨細(xì)胞活性度,減少骨吸收量。另外,PCT 還參于了膿毒性休克疾病發(fā)生中所表現(xiàn)出的炎性瀑布反應(yīng)。細(xì)胞因子以及內(nèi)毒素會(huì)導(dǎo)致PCT 過度釋放,而這些PCT 非常有可能起反作用,在白細(xì)胞上就此減少了細(xì)胞因子生成度證明PCT 于膿毒性休克發(fā)生以及發(fā)展中起到了一定保護(hù)作用［5］。

在本次試驗(yàn)中能夠發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用相關(guān)方法測(cè)定PCT水平操作簡(jiǎn)單,且證實(shí)膿毒性休克患者的PCT 水平明顯比非膿毒性休克患者更高,伴膿毒性休克患者血液中的乳酸以及CRP 并不存在特異性增高表現(xiàn)。本次實(shí)驗(yàn)所得出的結(jié)論和相關(guān)報(bào)道所一致。通過有效方式全面檢測(cè)PCT 水平,可以對(duì)疾病的早期診斷提供強(qiáng)力支持。另外,此方案也能夠有效追蹤以及查看患者受到感染的水平與控制程度,其屬于一類早期診斷膿毒性休克的高可靠性指標(biāo)［6,7］。

重癥肺炎患者所發(fā)生的各種休克癥狀臨床表現(xiàn)極為相近。但值得注意的是,受試者休克病因不同,其治療方法以及預(yù)后也各不相同。有很多患者由于臨床表現(xiàn)不明顯,加上血培養(yǎng)結(jié)果為陰性,因此很難判定其是否屬于膿毒性休克的情況。針對(duì)此類患者,檢測(cè)其PCT 水平有著較高的特異性和靈敏性,應(yīng)用此法可以盡早診斷患者是否為膿毒性休克,進(jìn)而全面指導(dǎo)臨床治療實(shí)現(xiàn)合理應(yīng)用抗生素［8］。

有學(xué)者針對(duì)103 例疑似性膿毒癥的患者實(shí)施了相關(guān)研究［9］,結(jié)果證實(shí)：就檢測(cè)膿毒癥精準(zhǔn)度方面,與補(bǔ)體以及CRP 指標(biāo)相比,PCT 精準(zhǔn)性明顯更高,并且值得說明的是：PCT 針對(duì)于感染同時(shí)合并器官功能衰竭的診斷精確度比診斷單純感染更好。雖然從一定角度來講,CRP 在預(yù)測(cè)死亡率精準(zhǔn)性方面良好,但以上指標(biāo)所表現(xiàn)出來的優(yōu)勢(shì)較PCT 弱［10］。

綜上所述,針對(duì)重癥肺炎合并膿毒性休克患者開展PCT 指標(biāo)測(cè)定的靈敏度明顯比血培養(yǎng)更高,其對(duì)于該疾病患者早期診斷以及治療有著相當(dāng)重要的指導(dǎo)意義,因此值得進(jìn)一步在臨床中推廣以及應(yīng)用。