張 謐，陳 芮，杜 穎*

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410208；2.廈門大學，福建 廈門361005）

最新統(tǒng)計結果顯示，惡性腫瘤死亡人數(shù)占居民總死亡數(shù)的23.91%[1]， 給我國人民群眾的健康帶來巨大威脅，已成為社會廣泛關注的公共衛(wèi)生問題。由于治療惡性腫瘤耗費的時間長，所需的治療費用高，給患者本人和家庭造成高昂的醫(yī)療費用支出，給社會造成一定的經濟負擔。

在2015 年中國惡性腫瘤發(fā)病率中，肺癌位居首位，為57.26/10 萬，發(fā)病人數(shù)為78.7 萬例，肺癌、結直腸癌、胃癌、肝癌及乳腺癌等均為高發(fā)的惡性腫瘤[1]。在我國，肺癌的醫(yī)療總費用高達243.1 億元,約占衛(wèi)生總費用的0.6%[2]，結直腸癌次均直接醫(yī)療費用中位數(shù)為21 959 元[3]，胃癌的人均住院醫(yī)藥費從2013年的18 078.4 元增長到2017 年的22 052.0 元[4]。

本研究選取湖南省衡陽市2016-2018 年確診為肺癌、胃癌、結腸癌、直腸癌和肝癌的住院患者的病例數(shù)據，對其住院費用的影響因素進行實證研究，為醫(yī)保政策及支付方式的改革調整、衛(wèi)生資源的有效利用提供建議，有利于避免醫(yī)療機構發(fā)生過度醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費用的增長，為醫(yī)保部門制定醫(yī)療付費相關標準提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取湖南省衡陽市兩所三甲醫(yī)院2016-2018年的住院數(shù)據中，診斷為肺癌、胃癌、結腸癌、直腸癌和肝癌（ICD-10 編 碼 分 別 為C34.9、C16.9、C18.9、C20、C22.9）的病例。收集的病例資料包括患者的性別、年齡、疾病名稱、ICD-10 編碼、住院天數(shù)、住院總費用和各分項費用，以及患者是否參保和手術等信息。

1.2 方法

疾病診斷相關分組(DRGs)是各國醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)中合理高效地利用衛(wèi)生資源的重要手段，目的是消除醫(yī)療機構提供過度醫(yī)療服務和追求利潤的動機，降低醫(yī)保機構管理醫(yī)保基金的難度和成本，對醫(yī)療費用起著有效控制作用，是現(xiàn)有醫(yī)療支付方式中廣為認可的先進方法之一。其主要過程為收集整理患者的基線資料和病例信息，根據診斷、治療手段及醫(yī)療費用近似的原則，將收集到的病歷資料分為若干病例組合，最后為每個組合給予定額付費的支付模式[5]。

結合DRGs，將數(shù)據錄入Excel 表格，利用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。其中住院天數(shù)、住院總費用和床位費為0，各分項費用＜0 的病例數(shù)據被剔除。對住院費用進行描述性分析，采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距P50(P25，P75)描述住院費用在不同組別的分布和構成狀況。運用非參數(shù)檢驗，以判斷不同組別間住院費用的差異是否有統(tǒng)計學意義，其中兩組間的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，3 組及3 組以上的組間比較使用Kruskal-Wallis H 檢驗，檢驗水準為α=0.05，并通過多重線性回歸模型，篩選出腫瘤患者住院費用的影響因素。最后采用決策樹中卡方自動互動檢驗法（CHAID）進行病例的分類組合分析。

2 結果

2.1 住院費用描述性統(tǒng)計

收集到的5 種腫瘤病例數(shù)據共5 113 例。 描述性統(tǒng)計結果顯示，患者的年齡為（62.71±0.15）歲，范圍60～75 歲居多，占54.5%，44 歲及以下的患者占比最少，為5.1%；男性患者比例高，為68.5%，女性占31.5%；住院天數(shù)為（16.18±0.20） d，主要分布在≥15 d（41.6%）；以未進行手術的病人為主，占71.4%；從患者的參保情況來看，以醫(yī)?；颊邽橹黧w，占94.1%，非醫(yī)?；颊邇H占5.9%；在5 個病種中，肺癌患者所占比例最大（46.8%），其次是胃癌（18.3%），而結腸癌、直腸癌和肝癌患者的占比分別為9.1%、14.7%和11.1%。

經正態(tài)性檢驗，腫瘤患者的住院費用呈偏態(tài)分布，需用四分位數(shù)表示，即10 013.00（6 357.29，19 632.58）元，次均費用為15 777.98 元。從年份角度分析，2016 年共1 436 例患者（28.1%），住院費用為8 130.27（8 130.27，16 150.33）元；2017 年共1 571例患者（30.7%），住院費用為10 439.00（6 381.00，20 703.00）元；2018 年共1 436 例患者（28.1%），住院費用為8 130.27（6 565.49，21 278.41）元。 結果見表1。

由于住院費用經正態(tài)性檢驗不滿足正態(tài)性，因此運用非參數(shù)檢驗方法對表1 中的7 個變量分別進行檢驗（檢驗水準α=0.05），以判斷不同組別間患者住院費用的差異是否有統(tǒng)計學意義。其中兩組間的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，統(tǒng)計量為W 值，分析結果：性別間比較W=-3.172，P=0.02；手術和未手術間的比較W=-27.36，P＜0.001；參保和未參保間的比較W=-10.80，P＜0.001。 3 組及3 組以上的組間比較使用Kruskal-Wallis H 檢驗，統(tǒng)計量為χ2值，分析結果包括：不同年齡組間比較的統(tǒng)計量χ2=117.35，P＜0.001；住院天數(shù)不同組別間比較 χ2=3186.34，P＜0.001；不同疾病類型間比較χ2=20.70，P＜0.001；不同年份間比較χ2=89.65，P＜0.001。 以上7 個變量不同組別間患者的住院費用差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 結果見表1。

2.2 住院費用影響因素分析

住院費用經lg 轉換后近似服從正態(tài)分布，作為多重線性回歸模型的因變量，將非參數(shù)檢驗中有統(tǒng)計學意義的7 個變量作為模型的自變量，研究變量及賦值情況見表2。其中年齡、性別、住院天數(shù)、是否手術和是否參保5 個變量，經多重線性回歸分析差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，可以認為是住院費用的影響因素，并作為下一步決策樹分析的分類自變量。

表1 住院費用描述性統(tǒng)計及非參數(shù)檢驗

表2 住院費用影響因素與賦值說明

多重線性回歸分析結果顯示，F(xiàn)=1 241.68，P＜0.001，說明回歸模型有統(tǒng)計學意義。該模型決定系數(shù)R2=0.623，說明腫瘤患者住院費用的總變異中，有62.3%的變異可由這5 個變量來解釋，該模型擬合程度較高。各個解釋變量對反應變量的影響作用大小，可以由標準化偏回歸系數(shù)的絕對值來反映，因此，通過比較可知，影響腫瘤患者住院費用的5 個變量中，住院天數(shù)的影響程度最大，其次為是否手術，剩下依次為是否參保、年齡及性別。 詳見表3。

表3 住院費用影響因素多重線性回歸分析

2.3 住院費用決策樹分析

以腫瘤患者的住院費用為根節(jié)點，建立決策樹模型。 將住院費用進行三分類，設為低費用組、中費用組和高費用組3 組。采用CHAID 預剪枝的方法進行樹的剪枝處理，父節(jié)點最小樣本數(shù)設為300，子節(jié)點最小樣本數(shù)為100，停止條件設置為最大層數(shù)3 層，使用10 倍交叉驗證進行決策樹計算效果的驗證，拆分節(jié)點的檢驗水準為α=0.05。

根據多重線性回歸分析結果，將年齡、性別、住院天數(shù)、是否手術和是否參保5 個變量作為節(jié)點，納入決策樹模型進行分析，模型篩選出每層的分類節(jié)點，各分類節(jié)點即為住院費用的影響因素。決策樹樹形分類圖見圖1，模型的層數(shù)為三層，每層有不同的分類節(jié)點變量。 第一層為住院天數(shù)，說明住院天數(shù)是影響住院費用的關鍵因素；第二層為是否手術，第三層分別為患者的年齡、性別和是否參保，表示這4個變量也對住院費用起著影響作用。 在模型中，以上5 個分類節(jié)點變量共產生了9 個病例組合。 對9個病例組合的住院費用情況進行分析 （見表4），可知住院天數(shù)≥15 d，治療方式為手術的組合（組合3），其所對應的平均住院費用最高，住院天數(shù)≤7 d，未手術和沒有參保的組合（組合8），其平均住院費用最低。為判斷分組后模型是否成立，進行Kruskal-Wallis H 秩和檢驗，檢驗結果顯示，統(tǒng)計量χ2=3443.24，P＜0.001，可認為各組間的差異具有統(tǒng)計學意義，每組的住院費用不全相同，說明模型的病例組合成立。

圖1 決策樹樹形分類圖

表4 分組結果及住院費用情況

3 討論

本研究中，腫瘤患者的住院費用為10 013.00（6 357.29，19 632.58）元，次均費用為15 777.98元。在其他研究中，腫瘤患者較其他疾病患者的住院費用要高，如2013 年對湖南省老年參保患者的住院費用研究中表明，腫瘤的住院總費用在所研究疾病中最高[6]。杜啟新等[7]研究發(fā)現(xiàn)常見慢性病老年患者中，醫(yī)?；颊吆妥再M患者人均住院費用最高的疾病均為腫瘤，高于冠心病、高血壓、慢性腎功能衰竭和腦卒中等慢性病。2019 年衡陽市人均可支配收入為28 222 元[8]，通過比較可知，該市2016-2018 年腫瘤住院患者的次均費用明顯高于2019 年人均可支配收入的50%，可以認為腫瘤疾病會給患者造成較大的經濟負擔。除直接醫(yī)療費用外，患者還存在間接醫(yī)療費用（因病引起患者及親屬的收入損失， 包括交通費、住宿費、伙食費、看護費、營養(yǎng)費等），這將增加腫瘤住院患者家庭的經濟負擔，尤其是低收入家庭。相關部門應引起重視，控制腫瘤患者住院費用的快速增長，減輕患者經濟負擔，避免普通患者家庭因病返貧、因病致貧現(xiàn)象發(fā)生。

3.1 藥品費用在住院費用中的影響

病例資料分析過程中發(fā)現(xiàn)，藥品費用是住院費用的主要構成要素，但明顯低于《醫(yī)院管理評價指南（2008）》中三級綜合醫(yī)院規(guī)定，且與多數(shù)研究中藥品費用占比超過70%的結果不一致[6]。自2016 年10月1 日起，湖南省施行取消藥品加成政策[9]。 針對藥品價格虛高的現(xiàn)象，湖南省同樣開展一系列解決措施，如不斷完善藥品購銷及流通環(huán)節(jié)、實行部分基本藥物省際價格聯(lián)動、進購醫(yī)用耗材過程公開透明化等。此外，湖南省將17 種抗癌藥品納入醫(yī)療機構采購范圍，以推動降低進口抗癌藥品的價格。本研究中藥占比較其他研究有所下降，可以認為湖南省實施取消藥品加成政策取得初步成效，有效降低了腫瘤患者住院費中的藥品費比例。 因此，應堅持取消藥品加成，推進公立醫(yī)療機構藥品采購“兩票制”和藥品零差率的實施，擴大抗癌藥物納入醫(yī)療機構采購范圍的種類和數(shù)量，推動進口抗癌藥品降價。但不能僅僅強調藥占比的下降，而應在控制住院總費用增長的基礎上，繼續(xù)降低藥占比，降低腫瘤患者的住院費用，使患者的經濟負擔得到緩解。

3.2 住院天數(shù)在住院費用中的影響

多重線性回歸分析和決策樹模型結果均說明：住院天數(shù)在所有變量中影響程度最大，是住院費用的關鍵影響因素。根據表4 可知，病例分組的住院時間增加，住院費用也隨之增長?；颊叩淖≡嚎傎M用與各分項費用密切相關，若住院時間延長，各分項費用也相應增加，導致住院總費用增加。因此，科學合理地縮短無效住院天數(shù)十分必要。為此醫(yī)療機構應在保證治療水平的前提下，提高自身服務質量，制定科學的病種標準住院日范圍和合理的診療程序，減少不必要的手術[10]，積極配合有關部門落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，科學合理地減少無效住院日。同時，要避免因盲目追求住院費用下降而可能增加的醫(yī)療風險。

3.3 其他因素在住院費用中的影響

年齡、性別、是否手術和是否參保也是腫瘤患者住院費用的影響因素。接受手術的病例分組，其住院費用要明顯高于未接受手術的病例，即保守治療的病例分組。這是因為接受手術治療的腫瘤患者，治療費和材料費會高于非手術患者，同時也會使住院天數(shù)延長，導致住院費用增加。對患者的年齡與住院費用做相關分析，秩相關分析結果說明二者為正相關關系（rs=0.789，P＜0.001），說明隨著患者年齡的增長，其住院費用會逐步升高。可能是由于老年患者抵抗力下降，機體各項功能衰退，加上腫瘤發(fā)病率和死亡率較其他年齡組高，導致住院天數(shù)延長和住院費用增加。男性患者比例高于女性患者，且住院費用比女性患者高，可能與女性患者的生理、心理以及社會角色不同有關[11]。

4 對策與建議

4.1 合理使用醫(yī)?；?，保障基本醫(yī)療需求

本研究中醫(yī)保患者相較于非醫(yī)?；颊咦≡嘿M用更高，非參數(shù)檢驗結果也說明二者間住院費用的差異有統(tǒng)計學意義，可能有以下原因：（1）醫(yī)保覆蓋率不斷增加，醫(yī)療機構為尋求自身的經濟利益，出現(xiàn)誘導需求；（2）由于第三方付費模式的存在，小部分患者和醫(yī)生會出現(xiàn)過度使用甚至盜取醫(yī)保資金的行為；（3）醫(yī)保部門對醫(yī)?；疬M行管理和監(jiān)督的過程中存在缺失。因此，醫(yī)保機構應在“以收定支”的基礎上，保持醫(yī)?；鹗罩胶獾耐瑫r，做到略有剩余，高效率使用醫(yī)?；?，滿足參?；颊邔踞t(yī)療服務的需求，實現(xiàn)可及性強和利用率高的醫(yī)療衛(wèi)生資源[12]。

4.2 改革醫(yī)保付費體制，推進DRGs 收付費試點工作

本文應用決策樹方法，以腫瘤患者的住院費用為目標變量，產生了9 個病例組合，并計算了各個組合的住院費用情況。根據DRGs 分組，有關部門可以在未來的工作中確定醫(yī)療費用的標準與超標閾值，并在此基礎上制定合理的腫瘤患者住院費用償付標準，切實合理地降低醫(yī)療費用，并促進疾病診斷的標準化[6]。 《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見（2017）》[13]指出，應實現(xiàn)醫(yī)保付費方式的多元化、復合化，推行和完善按床日付費、按病種付費和按人頭付費等支付方式，在全國范圍內開展按DRGs 付費的試點。 按DRGs 付費改革是推進醫(yī)保支付方式改革、調整醫(yī)療服務價格、轉換醫(yī)療機構運行機制的重要措施。 相較于按病種付費的支付方式， 基于DRGs 制定合理的住院費用償付標準，可以更充分地考慮病情復雜性、嚴重程度等對醫(yī)療消耗和醫(yī)療質量控制的影響[14]，在控制醫(yī)療費用不合理增長、規(guī)范醫(yī)療服務行為、提高醫(yī)療質量和減輕群眾看病就醫(yī)負擔等方面取得積極成效，有利于促進醫(yī)療機構之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

4.3 樹立居民健康意識，減輕家庭就醫(yī)負擔

腫瘤疾病治療費用高昂，對患者及其家庭造成一定的經濟負擔，尤其是農村家庭。嚴重者會導致家庭“因病致貧”或“因病返貧”。為了減少居民醫(yī)療費用支出，提高居民抗腫瘤疾病經濟風險能力，從社會層面應加大健康知識教育宣傳，改變居民不良健康生活行為，使群眾對腫瘤預防和控制的知識有一定了解，認識到腫瘤是可預防、可控制的，以此減少腫瘤的發(fā)生風險。從醫(yī)院層面應普及早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療三級預防方案，提高基層醫(yī)療機構技術水平，突出中醫(yī)藥“治未病”特色，發(fā)揮中醫(yī)藥在健康保障方面的優(yōu)勢，減輕患者藥品費用負擔，從而促進居民健康水平，提高居民生命質量[15]。

綜上所述，惡性腫瘤耗費時間長、治療費用高，給患者本人和家庭造成一定的經濟負擔。本研究通過對腫瘤患者住院費用的影響因素進行實證研究和分析， 為醫(yī)保政策及醫(yī)保付費方式的改革調整、衛(wèi)生資源的有效利用提供相關依據。