周娜，李柯成，李京，呂紅娟，潘英芳，宋永紅，徐群

1山東省血液中心，濟(jì)南 250014 2 山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院

血型不規(guī)則抗體是指不符合ABO系統(tǒng)Landstemer法則的血型抗體，即抗-A、抗-B、抗-AB以外的抗體[1]。在臨床工作中，很多腫瘤患者會(huì)因?yàn)槭中g(shù)、放化療后骨髓抑制等面臨貧血問(wèn)題，需要進(jìn)行輸血治療[2]。由于腫瘤患者治療周期長(zhǎng)，且多次放化療、反復(fù)輸血都會(huì)增加不規(guī)則抗體的產(chǎn)生[3]。近年國(guó)內(nèi)關(guān)于不規(guī)則抗體篩查的研究較多，但大部分學(xué)者關(guān)注點(diǎn)主要集中在孕產(chǎn)婦或圍產(chǎn)期，對(duì)于腫瘤患者抗體特異性研究的相對(duì)較少。近3年國(guó)內(nèi)已有文獻(xiàn)對(duì)腫瘤患者的抗體特異性按病種分析(主要集中在血液系統(tǒng)腫瘤)、按區(qū)域分析(大多是新疆地區(qū)及我國(guó)西部地區(qū)),未見(jiàn)有濟(jì)南地區(qū)的研究報(bào)道。本研究總結(jié)了血型不規(guī)則抗體在濟(jì)南地區(qū)腫瘤患者中的分布規(guī)律，希望對(duì)患者的輸血有一定的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月～2018年12月山東省血液中心供血醫(yī)院(山東省立醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、山東省腫瘤醫(yī)院、山東大學(xué)第二醫(yī)院、山東省千佛山醫(yī)院、山東省中醫(yī)院、山東省交通醫(yī)院)提供腫瘤患者血液標(biāo)本117例份(EDTA抗凝血3～5 mL)，患者均已在醫(yī)院明確診斷為某種腫瘤，且在輸血前不規(guī)則抗體篩查呈陽(yáng)性。男39例、女78例，年齡1.5～86歲、中位年齡54歲；RhD陽(yáng)性108例，RhD陰性9例；按ABO血型分：A型39例，B型49例，AB型13例，O型16例。78例女性腫瘤患者中無(wú)妊娠史者2例，有妊娠史者76例；無(wú)輸血者36例，有輸血史者42例。只有1例患者既無(wú)輸血史也無(wú)妊娠史，年齡為1.5歲。1例患者無(wú)妊娠史但有輸血史，該患者年齡為20歲。39例男性腫瘤患者中無(wú)輸血史者22例，有輸血史者17例。

1.2 分析方法 回顧性分析117例腫瘤患者的血型不規(guī)則抗體檢查資料，按不同血型系統(tǒng)、腫瘤發(fā)病部位、性別及免疫史對(duì)檢出的腫瘤患者血型不規(guī)則抗體進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。入組樣本均采用鹽水法、經(jīng)典抗人球蛋白法及抗人球蛋白檢測(cè)卡同時(shí)進(jìn)行血型不規(guī)則抗體篩查及特異性鑒定實(shí)驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同血型系統(tǒng)腫瘤患者不規(guī)則抗體分布 117例腫瘤患者中，Rh血型系統(tǒng)的不規(guī)則抗體檢出數(shù)量最多，共67例，分別為抗-E 40例(60.0%)、抗-D 7例(10.4%)、抗-C 3例(4.4%)、抗-Rh-17 1例(1.5%)、抗-E+c 抗體13例(34.3%)、抗-C+e抗體3例(4.4%)、抗-D+E抗體1例(1.5%)。MNSs血型系統(tǒng)的不規(guī)則抗體共檢出31例，包括抗-M 29例(93.5%)、抗-S 2例(6.5%)。Lewis血型系統(tǒng)的不規(guī)則抗體共檢出11例，分別為抗-Lea10例(90.9%)、抗-Leb1例(占比9.1%)。Duffy血型系統(tǒng)的抗-Fyb、抗-E+Wra 、抗-E+Fya 各1例，抗-S+Wra 1例，抗-E、抗-c及抗-Fyb 各1例。

2.2 不同部位腫瘤患者不規(guī)則抗體分布 泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤及消化系統(tǒng)腫瘤共占所有入組患者的60.1%。36例泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤患者中檢出抗-E 13例(36.1%)，抗-M 7例(19.4%)，抗-Lea5例(13.9%)，抗-D 3例(8.3%)，抗-E+c 3例(8.3%)，其他抗體5例。35例消化系統(tǒng)腫瘤患者中，檢出抗-E 10例(28.6%)，抗-M 10例(28.6%)，抗-C+e 5例(14.3%)，抗-Lea4例(11.4%)。13例循環(huán)系統(tǒng)腫瘤患者中，檢出抗-E 4例，抗-D 2例，抗-C+e 2例，其他抗體5例。10例呼吸系統(tǒng)腫瘤患者中，檢出抗-M 4例，抗-E 3例，抗-C 1例、抗-E+c抗體2例。8例神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者中，檢出抗-M 4例，其他抗體4例。6例內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤患者中，檢出抗-E4例、抗-M 2例。另外10例腫瘤包括乳腺腫瘤、骨腫瘤、頸椎腫瘤等，共檢出抗-E 6例，其他抗體3例。

2.3 不同性別腫瘤患者不規(guī)則抗體分布 78例女性腫瘤患者中檢出抗-E 28例(35.9%)、抗-M 14例(21.8%)、抗-E+c 12例(15.4%)、抗-Lea7例(9.0%)、抗-D 5 例(6.4%)、抗-Fyb 2例(2.6%)，其余抗-C、抗-Leb、抗-C+e、 抗-D+E、抗-E+Fya、抗-E+Wra 、抗-S+Wra和同時(shí)檢出抗-E、抗-c及抗-Fyb 各1例；39例男性腫瘤患者中檢出抗-M 15例(38.4%)，抗-E 12例(30.1%)，抗-Lea和抗-C+e各 3例(占比7.7%)，抗-C 和抗-D各 2例(占比5.1%)，抗-Fyb 及抗-Rh17 各1例。

1例無(wú)輸血史也無(wú)妊娠史的女性腦膠質(zhì)瘤患兒，不規(guī)則抗體鑒定為抗-M抗體；1例無(wú)妊娠史但有輸血史患者不規(guī)則抗體鑒定為抗-E抗體。其余77例女性患者都有免疫史(妊娠或輸血史)，檢出抗-E 27例(35.1%)、抗-M 13例(16.9%)、抗-E+c 12例(15.6%)、抗-Lea7例(9.1%)、抗-D 5 例(6.5%)、抗-Fyb 2例(2.6%)，其余抗-C、抗-Leb、抗-C+e、 抗-D+E、抗-E+Fya、抗-E+Wra 、抗-S+Wra和同時(shí)檢出抗-E、抗-c及抗-Fyb 各1例。

無(wú)輸血史的男性腫瘤患者中，檢出抗-M 15例、抗-E 3例、抗-Lea2例、抗-Fyb 及抗-Rh17 各1例；有輸血史的男性腫瘤患者中，檢出抗-E 9例、抗-C+e 3例、抗-D及抗-C各2例、抗-Lea1例。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腫瘤被越來(lái)越早地發(fā)現(xiàn)并治療。腫瘤治療的手段主要包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、細(xì)胞免疫治療等。這些治療手段經(jīng)常不可避免地造成患者手術(shù)失血、術(shù)后貧血或骨髓抑制，此時(shí)輸血作為一種輔助治療手段，被廣泛應(yīng)用于臨床中[4]。紅細(xì)胞血型系統(tǒng)存在大量的抗原，根據(jù)抗原的不同， 截至2019年，國(guó)際輸血協(xié)會(huì)(ISBT)共確認(rèn)了39個(gè)紅細(xì)胞血型系統(tǒng)(039號(hào)CTL2系統(tǒng)為臨時(shí)狀態(tài))共330個(gè)抗原；5個(gè)紅細(xì)胞血型集合，共14個(gè)抗原；低頻率血型系列(700系列) 17個(gè)抗原和高頻率血型系列(901系列)6個(gè)抗原。人們發(fā)現(xiàn)除了ABO血型系統(tǒng)的抗-A、抗-B、抗-A,B抗體之外，其他血型系統(tǒng)的抗體存在與否并無(wú)規(guī)律可循，遂將這些抗體統(tǒng)稱(chēng)為不規(guī)則抗體。不規(guī)則抗體具有特異性，若輸入相應(yīng)抗原陽(yáng)性的紅細(xì)胞，會(huì)造成紅細(xì)胞血管內(nèi)或血管外破壞，發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)。輕者寒戰(zhàn)、發(fā)熱，影響治療效果；重者危害患者生命[5,6]。對(duì)需要輸血治療的腫瘤患者，一旦發(fā)生輸血反應(yīng)可能就是致命的。輸血前進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查，可以精準(zhǔn)選擇血液，最大限度防止溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)生，保證患者輸血安全[7]。

Rh血型系統(tǒng)是重要性?xún)H次于ABO系統(tǒng)的一個(gè)血型系統(tǒng)，Rh血型抗體大部分是由妊娠、輸血或其他明確原因產(chǎn)生的同種異型免疫性抗體[8]。Rh血型抗體產(chǎn)生后可在體內(nèi)存在較長(zhǎng)時(shí)間，抗體強(qiáng)度隨時(shí)間遞減。當(dāng)再次接觸該抗原，可激活回憶性免疫應(yīng)答，迅速產(chǎn)生抗體并在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到峰值[9]。本研究中117例不規(guī)則抗體篩查陽(yáng)性的腫瘤患者，超過(guò)半數(shù)是Rh系統(tǒng)的抗體(67例)，檢出最多的是抗-E抗體。既往文獻(xiàn)[10]表明，E抗原陰性和陽(yáng)性在中國(guó)人群中分布較均衡，各占50%左右，這也是抗-E抗體在本研究中檢出率較高的原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)，在無(wú)輸血史的男性患者中檢出3例抗-E抗體，之前文獻(xiàn)中也有報(bào)道過(guò)“自然發(fā)生的”抗-E，但產(chǎn)生途徑尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。 再者，Rh系統(tǒng)5個(gè)抗原的免疫原性由強(qiáng)至弱是D>E>c>C>e[11]，致使已經(jīng)產(chǎn)生抗-E抗體的患者，之后很可能產(chǎn)生抗-c抗體，這也是我們檢出同時(shí)有這兩種抗體的腫瘤患者比例較高(11.1%)的原因。同理抗-C及抗-e也經(jīng)常聯(lián)合出現(xiàn)[12,13]。Rh缺失型-D-是Rh血型系統(tǒng)中一種十分罕見(jiàn)的變異型，其紅細(xì)胞表面缺失C/c/E/e抗原表達(dá)，只表達(dá)D抗原。Rh-D-表型個(gè)體在輸血時(shí)極易被Rh CE抗原致敏產(chǎn)生針對(duì)C、c、 E或e抗原的多種Rh抗體，即抗-Rh17抗體[14]，本研究中檢出1例該稀有血型患者，抗-Rh17抗體能與所有含Rh CE抗原的紅細(xì)胞發(fā)生凝集，進(jìn)而引起嚴(yán)重溶血性輸血反應(yīng)，針對(duì)該稀有血型的患者輸血最好在家系中篩選配型相合的血液。綜上對(duì)臨床輸血患者進(jìn)行Rh系統(tǒng)抗原檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)紅細(xì)胞Rh表型同型匹配輸血，對(duì)輸血安全非常重要。

MNSs血型系統(tǒng)的抗-M抗體可以天然存在，經(jīng)常在未受過(guò)免疫刺激的人的血液中檢出，例如獻(xiàn)血者，自從Wolff發(fā)現(xiàn)這個(gè)抗體之后已有很多研究報(bào)道[15]。從本研究的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中可以看出，對(duì)于無(wú)輸血史的男性腫瘤患者來(lái)說(shuō)，最常檢出的就是抗-M 抗體，可見(jiàn)這種抗M抗體并非免疫性抗體，而是一種天然抗體，與Wodff的報(bào)道一致。大多數(shù)的抗-M抗體只在低于37 ℃的溫度下反應(yīng)，最適溫度是4 ℃，這種抗-M抗體實(shí)際是沒(méi)有臨床意義的，只會(huì)干擾體外試驗(yàn)，尤其是血型反定型，會(huì)造成正反定型不符[16]?？?M抗體具有劑量效應(yīng)，與表型為M+N+雜合子細(xì)胞反應(yīng)弱于M+N-的純合子細(xì)胞，有時(shí)甚至與雜合子細(xì)胞反應(yīng)陰性，所以在抗體鑒定結(jié)果判讀時(shí)，需要特別注意譜細(xì)胞的MNSs系統(tǒng)表型，以免漏檢或誤判。37 ℃有活性的抗-M抗體，會(huì)引發(fā)溶血反應(yīng)，在臨床輸血中需重視[17]；與抗-M相比，抗-N相對(duì)少見(jiàn)，多表現(xiàn)為冷凝集素性質(zhì)，在高于25 ℃時(shí)很快失去活性，本研究并未檢出抗-N抗體，可能是樣本量太少的原因；另外本研究還檢出了該系統(tǒng)的抗-S抗體，該抗體部分是自然產(chǎn)生，多數(shù)是非補(bǔ)體結(jié)合性的IgG類(lèi)免疫性抗體，容易引發(fā)溶血性輸血反應(yīng)，不容忽視。

Lewis血型系統(tǒng)的抗-Lea和抗-Leb都是常見(jiàn)的IgM類(lèi)抗體。由于中國(guó)人群中幾乎不存在Le(a+b-)表型，若抗體經(jīng)免疫刺激產(chǎn)生，抗-Lea和抗-Leb抗體常在表型是Le(a-b-)的人群中產(chǎn)生。Lewis系統(tǒng)的抗體常在低于37 ℃的情況下才表現(xiàn)出活性，所以在體內(nèi)很少引起溶血。但曾有文獻(xiàn)[18]指出東南亞人群的Lewis系統(tǒng)抗體強(qiáng)度通常都較高，可在體內(nèi)結(jié)合補(bǔ)體，引發(fā)溶血性輸血反應(yīng)。所以針對(duì)產(chǎn)生Lewis系統(tǒng)抗體的腫瘤患者，最好為其輸注Lewis系統(tǒng)相應(yīng)的抗原陰性血。

Diego血型系統(tǒng)的Wra屬于低頻抗原，但抗-Wra抗體確是臨床上高發(fā)的一種不規(guī)則抗體，多合并其他不規(guī)則抗體或自身抗體存在，大約1/3的自身免疫性溶血性貧血患者會(huì)有該抗體[19]。但因Wra在中國(guó)漢族人群中頻率非常低，所以配血相對(duì)容易，發(fā)生不良輸血反應(yīng)的案例也較少。

Duffy血型系統(tǒng)有6個(gè)抗原，各抗原頻率在不同人種中變化很大，臨床意義較大的是Fya和Fyb抗原。研究報(bào)道，抗-Fya和抗-Fyb抗體常見(jiàn)的是IgG型抗體，常常與其他抗體同時(shí)出現(xiàn)[20]，本實(shí)驗(yàn)室的研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。中國(guó)漢族人群中Fya抗原陽(yáng)性率高達(dá)99.7%，僅有少數(shù)的表型為Fy(a-b+)的人才可能產(chǎn)生抗-Fya抗體。另外，Duffy血型系統(tǒng)也有劑量效應(yīng)，由于國(guó)產(chǎn)篩選細(xì)胞很難找到表型為Fy(a-b+)的純合子，需要特別注意因劑量效應(yīng)造成抗-Fyb抗體的漏檢。

本次統(tǒng)計(jì)中其他血型系統(tǒng)不規(guī)則抗體檢出例數(shù)較少，但其臨床意義仍然不容忽視，后續(xù)我們將繼續(xù)收集相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)完善實(shí)驗(yàn)結(jié)果。對(duì)于這些腫瘤患者，為其篩選相應(yīng)的抗原陰性血液可以最大程度保障輸血安全。

綜上所述，濟(jì)南地區(qū)無(wú)論患者患有何種腫瘤，若無(wú)輸血史及妊娠史等免疫刺激，檢出最多的都是抗-M抗體，明確該抗體的性質(zhì)及反應(yīng)溫度，是安全輸血的關(guān)鍵；在有免疫史的腫瘤患者中，最常產(chǎn)生的是抗-E抗體，所以盡早在輸血前確定患者Rh系統(tǒng)CcEe表型，并同表型輸血，能夠最大限度地避免更多不規(guī)則抗體的產(chǎn)生。腫瘤患者是臨床中一類(lèi)比較特殊的用血人群，具有用血次數(shù)多、用血量大等特點(diǎn)；血型不規(guī)則抗體的篩選對(duì)腫瘤患者來(lái)講至關(guān)重要，一旦發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體篩查陽(yáng)性，鑒定出抗體特異性并為其篩選相應(yīng)的抗原陰性紅細(xì)胞進(jìn)行輸注，可以大大降低其發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，保障腫瘤患者的輸血安全。