柯輝雄，黃杰，閆連杰，黃肖華

（1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨科的常見病，是由遺傳、代謝、應(yīng)力失衡、創(chuàng)傷、內(nèi)分泌等多種生物性和機(jī)械性因素共同作用，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨變性、軟骨下骨硬化、軟骨下骨囊腫和骨贅形成的骨關(guān)節(jié)病。臨床上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動受限。該病多見于中老年人，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國年齡標(biāo)準(zhǔn)化的KOA 的患病率高達(dá)18%[1]。

1 扶陽法思想的形成

黃帝內(nèi)經(jīng)講到：陰平陽秘，精神乃治。根據(jù)這一個觀點(diǎn)，普遍認(rèn)為人體達(dá)到陰陽平衡就沒有疾病，這個觀念現(xiàn)在仍根深蒂固。如今，老百姓一旦身體出現(xiàn)不舒服，如喉嚨痛、頭暈、咳嗽，便認(rèn)為是上火，過服苦寒之品，每逢夏日，不離空調(diào)、冷飲、水果，傷及脾胃之陽氣；以及當(dāng)今生活作息不規(guī)律，縱欲過度，耗傷人體肝腎之陽氣。久而久之，陰平陽秘的狀態(tài)被打破，導(dǎo)致人體形成陰盛陽虛的體質(zhì)，因此，我們在診治疾病的過程中，應(yīng)時(shí)刻注重人體陽氣在疾病轉(zhuǎn)歸中的地位并予以調(diào)治。近年來隨著扶陽思想在疾病診療中屢獲奇效，扶陽思想在中醫(yī)界慢慢得到了認(rèn)可，而將這一思想推出并發(fā)揚(yáng)的代表即是火神派，火神派認(rèn)為扶陽基于重陽，亦即是以陽為主導(dǎo)的思想，并提出了陽主陰從的觀點(diǎn)。扶陽思想不是時(shí)代的產(chǎn)物，這個思想幾乎貫穿了中國文化的始末[1]?！吨芤住吩谇灾兄v到 “大哉乾元，萬物資始，乃統(tǒng)天。”《內(nèi)經(jīng)》：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。”《中藏經(jīng)》中云：“陽者生之本，陰者死之基。陰宜常損，陽宜常益。順陽者生，順陰者滅。”

2 KOA 的病因病機(jī)認(rèn)識

歷代醫(yī)家認(rèn)為KOA 在中醫(yī)屬于“痹癥”、“膝痹”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為，疾病的發(fā)生發(fā)展取決于正氣的盛衰，即內(nèi)經(jīng)中講到：正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。膝痹的發(fā)生是由于勞逸不當(dāng)，耗傷正氣，或是體質(zhì)虧虛，感受風(fēng)寒濕邪而發(fā)病，即《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論》：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹?！氨咎摌?biāo)實(shí)”是本病的主要特點(diǎn)。肝主藏血，血養(yǎng)精，故肝之合筋也；腎主儲藏精氣，骨髓生于精氣，故腎之合骨也。主要涉及的內(nèi)臟有肝、腎二臟，病位在骨與關(guān)節(jié)。

3 扶陽思想與KOA 的關(guān)聯(lián)

根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，KOA 好發(fā)于中老年人群，大部分為40 歲以上，而且隨著年齡的增長，患病率隨之升高。黃帝內(nèi)經(jīng)認(rèn)為：五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。即女子五七、男子五八之后，腎精開始出現(xiàn)不足的表現(xiàn)，陽氣是依靠腎精的氣化功能來維持的，即精化氣。陽氣開始衰退，身體機(jī)能開始走下坡路，漸漸出現(xiàn)肢體功能衰退的表現(xiàn)?！端貑枴つ嬲{(diào)論》 所言：“人身非衣寒也，中非有寒氣也，寒從中生者何？歧伯曰：是人多痹氣也，陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出?！闭f明了陰盛陽虛體質(zhì)的人容易罹患痹證。KOA 患者常伴有膝骨腫脹，陽化氣，陰成形，陽氣不足，陰邪內(nèi)盛，水濕內(nèi)停于肢體筋節(jié)，久而化為有形之濕邪。根據(jù)“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”這一理論，張志聰認(rèn)為陽氣正常發(fā)揮其本身的功能，則內(nèi)可養(yǎng)五臟之神，外可榮四肢筋骨。陽主動，陽氣正常運(yùn)行于筋脈，所到之處，經(jīng)絡(luò)通暢，主導(dǎo)四肢關(guān)節(jié)的運(yùn)動；陽氣推動脈中血液正常運(yùn)行，血脈充盈而流暢則肢節(jié)活動靈活，動而如常。陽氣通行全身四肢百竅，則外邪不可入侵。由此可見陽氣對于肢體的正常活動是至關(guān)重要的。臨床中病種雖成千上萬，但中醫(yī)認(rèn)為萬病不離陰陽，陽虛證者約占半數(shù)之多，陰陽夾雜證者約占2-3 成之多，陰虛證者僅占1-2 成。梁棟等[2]對患有KOA 的人群進(jìn)行體質(zhì)學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)調(diào)查人群中陽虛者占大多數(shù)。關(guān)俊輝教授認(rèn)為，骨痹的病因寒濕占8-9 成，不管是早期的風(fēng)寒濕邪侵襲關(guān)節(jié)，還是寒濕留滯，纏綿不愈，久之郁而化熱，或者久病損及肝腎陽氣，內(nèi)生寒濕之邪。臨床上多以附子為主的方劑治療骨痹, 并且多有良效，而真正的風(fēng)濕熱型臨床上比較少見。

4 辨證分型

目前膝痹的中醫(yī)辨證分型大致分為風(fēng)寒濕型、濕熱型、痰瘀互阻型、肝腎虧虛型四型。在扶陽思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)代KOA 患者的普遍陽虛陰盛的體質(zhì)特點(diǎn)以及證候研究，大致歸納為風(fēng)寒濕型，寒濕痹阻型，陽虛寒凝型，肝腎虧虛型。以下為近代醫(yī)家應(yīng)用扶陽思想治療KOA 的相關(guān)研究。

5 扶陽法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的近代臨床研究

5.1 風(fēng)寒濕型

徐子卿等[3]通過對患者的體質(zhì)研究，發(fā)現(xiàn)KOA 患者中以陽虛相關(guān)體質(zhì)為最多，且與臨床辨證分型中的風(fēng)寒濕型相關(guān)性較大，即如黃帝內(nèi)經(jīng)所說：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹；張仲景在《金匱要略》中說到“病歷節(jié)不可伸，疼痛，烏頭湯主之”，在此基礎(chǔ)上，徐子卿自擬方“烏頭湯加味”，組成藥物如下：麻黃10g、芍藥20g、黃芪20g、甘草5g、制川烏10g（先煎）、制草烏10g（先煎）、羌活10g、懷牛膝15g。通過風(fēng)寒濕型KOA 的臨床研究，發(fā)現(xiàn)使用“烏頭湯加味”治療KOA 可以改善患者的疼痛，使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，無不良反應(yīng)，提示該方能有效治療KOA。多方面證明了“烏頭湯加味”是治療風(fēng)寒濕型KOA 有效藥物。 郭雪霞等[4]將扶陽思想應(yīng)用于外治上，中醫(yī)外治大師吳尚先在《理瀹駢文》中說道：外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥。郭雪霞將120 例風(fēng)寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎患者分層隨機(jī)分為兩組，觀察組60 例采用溫通膏外用治療；對照組60 例采用扶他林軟膏外用治療。通過研究得出結(jié)論：溫通膏治療風(fēng)寒濕證膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著，無明顯毒副作用。

5.2 寒濕痹阻型

韋棟余等[5]結(jié)合臨床研究，發(fā)現(xiàn)KOA 病人緣由年老腎衰，腎主骨，生髓，腎氣不足，則骨失充養(yǎng)，水不生木，肝陽不足，筋失溫煦，寒、濕留滯筋骨關(guān)節(jié)，阻塞血脈而成瘀，病久濕聚而成痰，屬腎氣虧虛，痰瘀交阻之證。提出KOA 的發(fā)生與寒、濕、腎虛密切相關(guān)。韋棟余單純運(yùn)用扶陽宣痹湯治療KOA 患者，設(shè)置對照組（雙醋瑞因），經(jīng)過3 個月連續(xù)治療的對比觀察，發(fā)現(xiàn)兩種治療方案對改善KOA 患者20m 步行疼痛無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論: 扶陽宣痹湯能有效治療KOA 且值得推廣。劉福存等[6]認(rèn)為寒濕痹阻型的KOA 是臨床常見證型，根據(jù)《傷寒論》中附子湯用于治療骨節(jié)痛的思路，應(yīng)用于臨床治療寒濕痹阻型KOA，并取得顯著療效。該方中以制附子為君藥，具有溫陽散寒除濕的功效，有關(guān)動物實(shí)驗(yàn)表明，制附子可能通過降低血清中NO、IL-1β 水平,從而調(diào)控相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)，以起到抑制炎癥反應(yīng)和消除關(guān)節(jié)腫脹的作用[7]。李平等[8]對寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎76 例病人采用具有溫陽除濕通絡(luò)作用的烏松湯配合隔藥餅灸進(jìn)行治療，烏松湯中以川烏、松節(jié)為君，溫陽散寒通絡(luò)止痛，桑寄生、淫羊藿補(bǔ)腎固本，黃芪鼓動正氣，助麻黃除衛(wèi)表之濕濁、芍藥行血中之滯、炙甘草以緩川烏之峻烈。藥餅采用芳香行氣的中藥花椒、丁香、肉桂等份研制而成。內(nèi)外治合用，觀察結(jié)果總有效率為98.7%，且無不良反應(yīng)。

5.3 陽虛寒凝型

聶斌等[9]采用具有溫陽活血的扶陽藥酒制成中藥藥膜，運(yùn)用經(jīng)絡(luò)及局部辨證思想，將藥膜鋪至治療部位上，在此基礎(chǔ)上鋪上艾絨灸療，同時(shí)配合點(diǎn)穴疏通經(jīng)絡(luò)，使陽氣通行全身經(jīng)絡(luò)，以散經(jīng)絡(luò)之寒，寒除則血凝自消。經(jīng)過4 周的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：扶陽火艾灸組總有效率為93.33%；VAS 評分和Lequesne 指數(shù)積分較治療前均明顯改善。范春蘭等[10]發(fā)現(xiàn)KOA 隨著年齡的增長，發(fā)病的概率也隨著增高。而人隨著年齡增長，陽氣越是不足，根據(jù)這一生理特點(diǎn)，范春蘭發(fā)現(xiàn)臨床中KOA 患者以陽虛寒凝型為多見，采用火針點(diǎn)刺療法治療陽虛寒凝型KOA，火針在內(nèi)經(jīng)中已有記載，亦稱“燔針”，該方法集針與灸于一體，局部取穴，施治時(shí)可迅速激發(fā)人體陽氣，使經(jīng)氣匯聚于治療部位，達(dá)到氣行血行的目的。有關(guān)研究表明，火針點(diǎn)刺直接作用于病灶，加快局部血液循環(huán)，提高周圍組織細(xì)胞代謝，對局部組織異常的水腫、充血、發(fā)熱、疼痛具有改善作用[11]。還可以調(diào)節(jié)細(xì)胞因子代謝，從而降低KOA 病變過程中IL-1 水平[12]，有效控制炎癥的進(jìn)展。陳永源在治療陽虛寒凝型KOA 中以補(bǔ)腎壯陽為主，配合走竄的蟲類藥物，使血不凝滯，氣得宣通。以仙靈脾、骨碎補(bǔ)、蘄蛇、蜈蚣、全蝎、威靈仙、防風(fēng)、羌活制成膠囊，選取30 例KOA 患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，經(jīng)過1 個月的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總有效率為93.3% 。

6 小結(jié)

有形的人身，需要無形的陽氣來推動、運(yùn)化，才能維持臟腑的功能活動，我們之所以能完成日常生活中的每一個動作，都離不開陽氣的作用，陽氣充足，臟腑生理功能正常維持，則身無疾病，若陽氣運(yùn)行不暢，臟腑功能失調(diào)，百病從生。KOA 作為中老年人常見的骨關(guān)節(jié)退行性疾病，以關(guān)節(jié)腫脹疼痛和關(guān)節(jié)活動受限為主要表現(xiàn)，結(jié)合當(dāng)代人群生活、飲食、作息習(xí)慣的原因，陽虛體質(zhì)普遍存在，諸多醫(yī)家研究表明，KOA患者陽虛者占大多數(shù)，KOA 的發(fā)生與進(jìn)展與人體陽氣的衰老有關(guān)，在運(yùn)用扶陽思想治療KOA 的過程中，發(fā)現(xiàn)患者的病情明顯改善，這可能與運(yùn)用溫?zé)崴幬锖?，改善了膝關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)有關(guān)，所謂通則不痛，血不利則為水，血利則腫消；以及扶陽藥物或者局部溫?zé)嵛锢碇委熢谝欢ǔ潭壬弦种屏岁P(guān)節(jié)炎中炎癥因子白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子的釋放，進(jìn)而減緩關(guān)節(jié)軟骨的丟失。在中醫(yī)辨證論治的指導(dǎo)下，符合扶陽思路的治療范圍內(nèi)的KOA，運(yùn)用扶陽藥物及方法，符合中醫(yī)的“有是證，用是藥”，就能達(dá)到治療的效果。

綜上所述，對于陽虛陰盛的KOA 患者，運(yùn)用扶陽法治療可有效改善患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，作用優(yōu)勢明顯，但是對于關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重破壞甚至畸形及功能障礙的KOA患者，單純中醫(yī)治療的效果往往不理想，最終還是以手術(shù)治療為主。我們應(yīng)該充分認(rèn)清扶陽法在疾病防治過程中的優(yōu)勢所在，充分利用扶陽法特色治療，在KOA 早期，改善患者的病情，控制KOA 的進(jìn)展，防止其向晚期轉(zhuǎn)化以減少致畸、致殘率，保證中老年人的生活質(zhì)量，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在防治骨傷科疑難疾病中的獨(dú)特優(yōu)勢[13]。