王宇茅 陳萬(wàn)前 徐靜 黃海

[摘要]目的：探討分析吻合神經(jīng)的橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指指端缺損的臨床應(yīng)用效果。方法：選取2019年08月～2020年12月指端缺損患者20例，采用橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療效果研究。結(jié)果：手術(shù)部位均為I期愈合，且皮瓣全部成活，在術(shù)后半年隨訪期中，患者皮瓣外觀、質(zhì)地良好，彈性及色澤正常，感覺(jué)部分恢復(fù)，沒(méi)有出現(xiàn)不良情況如色素沉著、臃腫等，其拇指功能完全正常，療效滿(mǎn)意。結(jié)論：采用吻合神經(jīng)的橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指指端缺損，可以對(duì)患者拇指的外觀和功能進(jìn)行有效改善，可最大限度保留指體的長(zhǎng)度，效果顯著。值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]橈背側(cè)逆行;橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù);拇指指端缺損

[中圖分類(lèi)號(hào)]R658.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2096-5249（2021）24-0223-02

日常生活中，手如同我們的“第二雙眼睛”，大拇指在手的功能中更是發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。相關(guān)調(diào)查表明，近年來(lái)，發(fā)生手外傷，尤其是拇指外傷的情況越發(fā)增多。若發(fā)生拇指皮膚和軟組織缺損時(shí)，患者未能正確處理，將會(huì)對(duì)拇指功能有十分不利的影響，甚至可能導(dǎo)致拇指末端壞死[1]。拇指末節(jié)皮膚缺損在手外傷中較常見(jiàn)，多伴有指骨、肌腱外露，由于其功能重要對(duì)其修復(fù)從外觀、質(zhì)地、感覺(jué)的要求較高。傳統(tǒng)方法多采用推進(jìn)皮瓣、鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣修復(fù)或殘端修整等[2]。大量臨床實(shí)踐表明，拇指皮膚和軟組織缺損的治療中，施行吻合神經(jīng)的橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)對(duì)其有重要作用，可以有效改善拇指的皮膚功能。患者的拇指及其術(shù)后并發(fā)癥癥狀較少[3]。詳細(xì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2019年08月～2020年10月20例在我院行吻合神經(jīng)的橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)指端缺損患者作為研究對(duì)象，其中男性18例，女性2例，年齡值最小的24，，最大的46，均值（34.9±7.1）歲。皮膚軟組織缺損面積分布統(tǒng)計(jì)，面積最小的有3.6cm2，面積最大的有6.1cm2，均值（4.7±0.4）cm2。其中，致傷原因分兩類(lèi)，11例機(jī)械絞壓，9例電鋸切割。所有患者均為肌腱及骨組織外露。

1.2皮瓣設(shè)計(jì)與手術(shù)方法采取臂叢麻醉，生效后，患者仰臥，患肢外展于操作臺(tái)，清洗傷口，常規(guī)消毒、鋪巾，手術(shù)在上臂氣壓止血帶止血下進(jìn)行（壓力33kpa，時(shí)間60分鐘）。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，減除失活的創(chuàng)緣皮膚及皮下組織，以生理鹽水、雙氧水、碘伏沖洗術(shù)區(qū)，創(chuàng)面確切止血，根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀按照皮瓣逆向設(shè)計(jì)法于拇指橈背側(cè)設(shè)計(jì)橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣（點(diǎn)：拇指近節(jié)中部/第一掌骨頭;軸心線：拇指腕掌關(guān)節(jié)的橈側(cè)與拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)連線，伸肌腱和指固有動(dòng)脈之間，以拇短伸肌腱的橈側(cè)緣為軸線;面：第一掌骨頭的橈側(cè)），沿著皮瓣設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮瓣橈側(cè)緣在深筋膜下向尺背側(cè)掀起皮瓣至拇短伸肌腱橈側(cè)，顯露第1掌骨橈背側(cè)動(dòng)脈及其皮支，向遠(yuǎn)端解剖，顯露拇指橈側(cè)指固有動(dòng)脈背側(cè)支及與第1掌骨橈背側(cè)動(dòng)脈間的吻合支切開(kāi)皮瓣尺側(cè)緣，在深筋膜下向橈側(cè)掀起皮瓣至拇短伸肌腱橈側(cè)緣，顯露拇指橈側(cè)指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支與第1掌骨橈背側(cè)動(dòng)脈的吻合處，并以此為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，解剖游離皮瓣，形成以橈側(cè)掌背動(dòng)脈為軸心血管，以第1掌骨橈背側(cè)動(dòng)脈與拇指橈側(cè)指固有動(dòng)脈背側(cè)支的吻合為血供基礎(chǔ)，以拇指橈側(cè)指固有動(dòng)脈背側(cè)支為蒂的第1掌骨橈背側(cè)皮瓣，取明道或者皮下隧道將皮瓣移位于拇指遠(yuǎn)端覆蓋拇指遠(yuǎn)側(cè)創(chuàng)面，將皮瓣內(nèi)包含的橈神經(jīng)淺支與殘端指固有神經(jīng)吻合，皮瓣供區(qū)間斷縫合，若不能直接縫合，于同側(cè)前臂內(nèi)側(cè)取皮片移植[4]。敷料包扎，石膏保護(hù)制動(dòng)。術(shù)后常規(guī)三抗治療，密切觀察皮瓣血運(yùn)變化，囑患者抬高患肢，一周后逐漸開(kāi)始功能鍛煉[5]。

2結(jié)果

治療后，這20例患者的皮瓣均存活，并且其手術(shù)部位均在第一階段得到了治愈。在術(shù)后半年隨訪期中，患者皮瓣外觀、質(zhì)地良好，彈性及色澤正常，感覺(jué)部分恢復(fù)，沒(méi)有出現(xiàn)不良情況如色素沉著、臃腫等，其拇指功能完全正常，療效滿(mǎn)意。

2.1典型病例患者男性，32歲，因“機(jī)器擠壓傷致右手拇指流血、疼痛1小時(shí)”入院，入院查體見(jiàn)：右拇指遠(yuǎn)節(jié)指腹部分缺損，面積約3.0x3.5cm，伴指骨外露。入院后予以完善檢查，排除手術(shù)禁忌，急診在臂叢麻醉下行清創(chuàng)，一期吻合神經(jīng)的橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)，術(shù)后常規(guī)“三抗”治療，術(shù)后隨訪半年，恢復(fù)良好。（圖a-f）3討論

在我們的日常生活中，手是人類(lèi)勞動(dòng)的器官，正常生活、工作不可缺少。拇指約占手功能的40%-50%，因此拇指的損傷，對(duì)手的功能有嚴(yán)重的影響。同時(shí)，隨著社會(huì)的發(fā)展，手的外觀也受到人們更多的關(guān)注，因此手指軟組織缺損可能對(duì)患者產(chǎn)生較大心理影響?；诖耍R床上對(duì)拇指皮膚組織的修復(fù)要求較高[6]。要使它具有良好的手感，完整的形狀，彈性和耐磨性，應(yīng)滿(mǎn)足以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：.1皮膚表面有很多肋骨，有利于拇指進(jìn)行捏，握，握，抓和其他動(dòng)作。2真皮致密的

[7]結(jié)締組織含有豐富的游離神經(jīng)末梢和感覺(jué)器官，非常敏感。

3指腹的皮膚、筋膜和深筋膜緊密相連，不易剝離[8]。近年來(lái)，在拇指皮膚和軟組織缺損的治療中，v-y皮瓣，游離皮瓣修復(fù)等手術(shù)已被廣泛應(yīng)用。根據(jù)李潤(rùn)超等的研究結(jié)果，建議臨床醫(yī)生應(yīng)在考慮醫(yī)院醫(yī)療水平的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者拇指皮膚組織缺損情況，選用合適的修復(fù)手術(shù)，對(duì)患者拇指的功能和外觀的治療達(dá)到最大限度[9]。本次研究中，對(duì)20例拇指皮膚和軟組織缺損的患者進(jìn)行了橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，療效顯著。其優(yōu)點(diǎn)是：1無(wú)需進(jìn)行第二次椎弓根切除術(shù)，患者的痛苦小，治療費(fèi)用低。2皮瓣質(zhì)地良好，顏色十分貼近皮膚，外觀相對(duì)較好，皮膚耐磨。3手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，基層醫(yī)院可施行。4皮瓣供血充足，具有較高的修復(fù)成功率，術(shù)后并發(fā)癥少。為了確保手術(shù)成功并達(dá)到預(yù)期的治療效果，術(shù)中必須注意：1術(shù)前進(jìn)行完備的評(píng)估，根據(jù)患者個(gè)人情況設(shè)計(jì)針對(duì)性的治療方案，設(shè)計(jì)皮瓣，并最大程度地減少供體部位的范圍，減少創(chuàng)傷。2在手術(shù)過(guò)程中，將皮瓣釋放到旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近時(shí)，應(yīng)盡可能避免掌側(cè)通道掌側(cè)，并做到不使皮膚分支血管損傷。3至少要有1cm筋膜組織保留，以確保供應(yīng)血液充足，并使靜脈回流順利。4在皮瓣蒂上正確建立皮下隧道，以防止血管蒂受壓并避免血管危象。5術(shù)后對(duì)患者皮瓣的血液供應(yīng)進(jìn)行緊密監(jiān)察，并禁止患者短期內(nèi)吸煙。

綜上，采用吻合神經(jīng)的橈背側(cè)逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指指端缺損，可以對(duì)患者拇指的外觀和功能進(jìn)行有效改善，最大限度保留指體的長(zhǎng)度。該方法值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]李友，巨積輝，徐磊，等.應(yīng)用改良逆行島狀指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)端缺損[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2020，31（07）：415-417.

[2]晏飛，劉士波，范海靜，等.拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)示指指端缺損40例臨床觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2020，26（03）：515-518.

[3]解學(xué)關(guān)，丁明勝，戴琰琨，等.拇指背側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損的臨床效果分析[J].名醫(yī)，2019，（12）：46-47.

[4]王戰(zhàn)磊，胡洪良，沈衛(wèi)軍，等.第一掌骨橈背側(cè)動(dòng)脈皮支鏈帶筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)拇指組織缺損修復(fù)的影響[J].中國(guó)醫(yī)療美容，2019，9（11）：38-42.

[5]張立亮，馮鐵成，何志，等.橈背側(cè)逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)拇指皮膚缺損的臨床應(yīng)用[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2017，19（01）：45-47.

[6]吳敏杰，婁仁山，潘亞斌，等.拇指指動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)拇指組織缺損[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（04）：691-693.

[7] Pericles Foroglou， Vasileios Karathanasis， Efterpi Demiri， et al. Role of adipose-derived stromal cells in pedicle skin flap survival in experimental animal models[J]. World Journal of Stem Cells， 2016， 8（03）： 101-105.

[8]梁欽博，孫廣峰，魏在榮，等.三種不同微型皮瓣修復(fù)手指掌側(cè)功能區(qū)皮膚缺損的臨床效果分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2016，10（02）：159-163.

[9]顧昊，王正，蘇方東，等.重建感覺(jué)的同指指背遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)指端缺損[J].實(shí)用骨科雜志，2015，21（11）：1026-1029.

基金項(xiàng)目：銅仁市科技計(jì)劃項(xiàng)目（銅仁市科研（2019）4-14號(hào)）作者簡(jiǎn)介：王宇茅（1991.01-），男，苗族，貴州銅仁人，碩士研究生學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向：手足顯微外科。