姚開娟

作者單位：新鄉(xiāng)市職業(yè)病防治研究所住院部，河南 新鄉(xiāng) 453000

鉛及其化合物在工業(yè)生產(chǎn)中被廣泛應(yīng)用，人類很早就認(rèn)識(shí)到鉛中毒的危害，希波克拉底于公元前370年就曾描述過鉛中毒癥狀，但是在科技發(fā)展的今天，鉛中毒仍未得到很好地解決[1]。有學(xué)者認(rèn)為，21世紀(jì)鉛中毒是隱匿的流行病[2]。近年來，隨著對(duì)鉛職業(yè)危害的認(rèn)識(shí)加深及對(duì)企業(yè)監(jiān)管力度的加大，鉛生產(chǎn)企業(yè)大多改善了生產(chǎn)工藝并采取了適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，職業(yè)性鉛中毒大多能得到及時(shí)有效的診斷和治療。日常生活中接觸鉛的機(jī)會(huì)很多，但是生活性鉛中毒因?yàn)槠渲卸就緩诫[匿，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)度不夠，防范意識(shí)較弱，同時(shí)，癥狀特異性不強(qiáng)，患者多因腹痛、貧血等癥狀到綜合性醫(yī)院就診，綜合性醫(yī)院醫(yī)生多對(duì)其缺乏敏感性，因此常被誤診。近年來，越來越多的生活性鉛中毒病例被報(bào)道，收集我所 1999年7月～2019年7月收治及接診的非職業(yè)性鉛中毒患者8 例，對(duì)其臨床特點(diǎn)及中毒途徑進(jìn)行總結(jié)分析，以期為大家臨床工作提供經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般情況8 例患者中，男6 例，女2 例；4 例為成人，年齡25～69 歲，4 例為兒童，年齡6 個(gè)月～7歲。門診查兒童血鉛均大于250μg/L,成人血鉛大于600μg/L 或尿鉛大于0.58μmol/L，均無鉛相關(guān)工作史，家屬亦無從事鉛作業(yè)者。經(jīng)詳細(xì)詢問病史，鉛中毒成人：服用含鉛偏方治療癲癇2 例，應(yīng)用密陀僧治療口腔潰瘍1 例，在鉛化工廠附近經(jīng)商1 例。鉛中毒兒童：服用祖?zhèn)髅胤街委煼e食2 例，涂抹某品牌爽身粉1 例，其成分中含有官粉；因口腔潰瘍涂抹自制灰黃色粉末1 例。

1.2 臨床表現(xiàn)4 例鉛中毒成人均以“腹痛”為主訴到綜合醫(yī)院就診，腹絞痛3 例，腹部隱痛 1 例，均以臍周疼痛為主。伴便秘1 例，腹脹3 例，消瘦 4 例。1 例鉛中毒兒童因父母自覺孩子多動(dòng)、注意力不集中，到兒童醫(yī)院就診時(shí)查血鉛增高，余3 例均無明顯癥狀，在健康檢查中發(fā)現(xiàn)血鉛增高。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查采用Perkin Elmer 公司生產(chǎn)的Aanalyst 800 型原子吸收光譜儀，按照《WS/T20-1996尿中鉛的石墨爐原子吸收光譜測(cè)定方法》、《WS/T18-1996 血中鉛、鎘的石墨爐原子吸收光譜測(cè)定方法》進(jìn)行血鉛、尿鉛檢測(cè)。成人鉛中毒1 例血鉛907.2μg/L，3 例尿鉛1.50～9.42μmol/L；鉛中毒兒童均測(cè)血鉛，血鉛307.8～640.7μg/L。鉛中毒成人中：肝功能損傷3例（其中輕度損傷2 例，中度損傷1 例），貧血4 例，鉛中毒兒童均無貧血及肝功能損傷。

2 診斷及治療

4 例鉛中毒成人依據(jù)《GBZ37-2002 職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]或《GBZ37-2015 職業(yè)性慢性鉛中毒的診斷》[4]，均診斷為慢性或亞急性中度鉛中毒。患者入院前查血鉛或尿鉛，入院后應(yīng)用依地酸鈣鈉1.0g 加入5%葡萄糖溶液250ml 中緩慢靜脈滴注，自輸液開始時(shí)用處理過的干凈容器留24h 尿，測(cè)定24h 尿鉛濃度或含量，做為驅(qū)鉛試驗(yàn)結(jié)果，依地酸鈣鈉靜脈滴注3d，每日1 次，停用4d 為1 個(gè)療程，同時(shí)應(yīng)用香丹注射液、還原型谷胱甘肽、鈣劑、鋅劑、多種維生素等輔助治療。療程結(jié)束后檢測(cè)血鉛、尿鉛濃度，根據(jù)血鉛、尿鉛或第3 天24h 尿鉛結(jié)果確定是否給予下一療程驅(qū)鉛治療。

4 例鉛中毒兒童依據(jù)《兒童高鉛血癥和鉛中毒預(yù)防指南》及《兒童高鉛血癥和鉛中毒分級(jí)和處理原則（試行）》，3 例診斷為中度鉛中毒，1 例診斷為重度鉛中毒，查找中毒原因，停用相關(guān)藥物或用品，脫離鉛接觸，給予依地酸鈣鈉靜脈滴注或二巰丁二酸口服治療，同時(shí)給予還原型谷胱甘肽、鈣劑、鋅劑、多種維生素等輔助治療，治療1 個(gè)療程后出院，1 個(gè)月后復(fù)查，視復(fù)查結(jié)果確定是否給予下一療程治療。

3 討論

鉛的化合物存在形式很多：一氧化鉛有黃色粉末（黃丹）和橘黃色結(jié)晶（密陀僧）兩種；四氧化三鉛（紅丹、紅鉛、鉛丹）為鮮紅色粉末；二氧化鉛為棕色結(jié)晶；堿式碳酸鉛（鉛白、鉛粉、官粉、鉛霜）為白色粉末，硫化鉛為黑褐色結(jié)晶；以及硫化鉛、硫酸鉛、鉻酸鉛、醋酸鉛、砷酸鉛、硝酸鉛等。日常生活中接觸鉛的機(jī)會(huì)很多，如用鉛壺或含鉛之錫壺燙酒飲酒，濫用含鉛的中藥偏方治病（癲癇、哮喘、牛皮癬）等，兒童誤食含鉛的油漆墻皮或啃咬涂過含鉛油漆的玩具或家具等，或?qū)U化合物（如千白）當(dāng)做堿面或粉芡放入食品中使用，均可引起鉛中毒[1]。

本研究8 例患者中，2 例使用傳統(tǒng)秘方治療癲癇，2 例使用祖?zhèn)髅胤街委煼e食，2 例涂抹治療口腔潰瘍，1 例作為爽身粉防治痱子、濕疹等，僅1 例為在大路旁邊且近鉛工廠經(jīng)商，疑為汽車尾氣或者鉛工廠環(huán)境污染所致。由此可見，生活性鉛中毒多為使用傳統(tǒng)中藥、祖?zhèn)髅胤剿隆?yīng)曉蘭等[5]對(duì)世界范圍內(nèi)傳統(tǒng)藥物所致鉛中毒進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，鉛被印度、中國(guó)、中東、墨西哥等國(guó)家作為傳統(tǒng)醫(yī)藥使用，用于治療皮膚疾病及胃腸紊亂、癲癇、陽痿等疾患。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥歷史久遠(yuǎn)，博大精深，鉛及其化合物常被用做“秘方”和“偏方”治療某些頑疾或難以治愈的慢性疾病。有研究發(fā)現(xiàn)含鉛藥物最多用于治療皮膚病(約占含鉛藥物使用數(shù)的47.3%)，其次用于治療癲癇、骨關(guān)節(jié)病、消化系統(tǒng)疾病以及性病等[6]。但傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)藥物的劑量及療程的掌握多靠經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其造成的人體危害無相應(yīng)檢測(cè)手段，因而是否發(fā)生鉛中毒也不得而知。一些民間秘方、偏方為粉末狀，藥品的成分、劑量都為獨(dú)家配方，外人不得而知，甚至為了快速顯效，加大劑量，增加了中毒的可能性。近年來隨著血鉛、尿鉛檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，越來越多的生活性鉛中毒病例被發(fā)現(xiàn)[7～10]。兒童鉛中毒的發(fā)現(xiàn)也很多，郜振彥等[11]對(duì) 129 例兒童鉛中毒門診患兒分析后發(fā)現(xiàn)，生活性鉛污染是兒童鉛中毒的主要原因，其中民間傳統(tǒng)風(fēng)俗及偏方藥物的使用占很大比例，使用紅丹粉預(yù)防嬰幼兒濕疹或皮膚病，使用紅丹粉治療嬰幼兒口腔潰瘍，紅丹粉又名鉛丹或鉛華，有止驚、化癰、收斂等作用，在民間被用于癲癇、抽動(dòng)癥、各種皮膚感染、慢性腹瀉、口腔潰瘍的治療，使用紅丹粉后，血鉛會(huì)急劇升高。張盟等[12]對(duì)上海新華醫(yī)院鉛中毒門診194 例兒童血鉛資料的分析結(jié)果表明，導(dǎo)致兒童鉛中毒的高危因素為使用偏方、紅丹粉、黃丹粉及居住工業(yè)區(qū)。

鉛及其化合物主要經(jīng)呼吸道和消化道吸收，一般不經(jīng)皮膚吸收，將鉛粉涂于皮膚表面并不影響血鉛和尿鉛水平[13]。職業(yè)性鉛中毒多經(jīng)呼吸道吸收，生活性鉛中毒大多經(jīng)消化道吸收，含鉛中藥不易通過皮膚進(jìn)入體內(nèi)，但鉛可通過破潰皮膚直接吸收入血，造成鉛蓄積或慢性鉛中毒[14]。吸收入血的鉛對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、腎臟、肝臟及心血管系統(tǒng)均有毒性作用。成人出現(xiàn)頭暈、頭疼、失眠、消化不良、腹痛、便秘、貧血、肝腎功能損害等癥狀，重者出現(xiàn)肝性腦病。含鉛的傳統(tǒng)藥物常以外敷、噴口腔、內(nèi)服等方式用于兒童，因兒童手口動(dòng)作多，外用藥物也常經(jīng)消化道吸收進(jìn)入體內(nèi)。兒童對(duì)鉛的吸收率高、排泄率低，鉛中毒對(duì)兒童的危害不可忽視。藥源性兒童鉛中毒多發(fā)生在嬰幼兒階段，有研究表明，神經(jīng)發(fā)育性鉛暴露，即使是低水平(例如≤5μg/dl)，也會(huì)導(dǎo)致腦損傷，并伴隨終生的額葉執(zhí)行功能障礙[15]。兒童多出現(xiàn)厭食、頭痛、頭暈、多動(dòng)、注意力不集中、脾氣暴躁、攻擊性行為、發(fā)育遲緩等癥狀。

通過對(duì)本組資料的觀察發(fā)現(xiàn)，成人生活性鉛中毒患者腹痛、貧血癥狀往往較職業(yè)性鉛中毒者重。近年來，職業(yè)性鉛中毒多以低濃度鉛接觸導(dǎo)致的亞臨床型無癥狀中毒為主，與以往典型的鉛中毒臨床表現(xiàn)不同[16]，而生活性鉛中毒患者多出現(xiàn)明顯的腹絞痛、便秘、貧血等癥狀，表現(xiàn)為急性發(fā)作、持續(xù)腹痛伴陣發(fā)性劇烈加重,難以忍受，部位多在臍周；伴面色蒼白，痛苦面容，急躁、惡心、出冷汗、多日無大便；腹軟,腹部無固定壓痛點(diǎn),腸鳴音可減弱；均有到綜合醫(yī)院就診史，診斷為急性胃腸炎、腸梗阻等，或難以查明原因，常規(guī)對(duì)癥治療癥狀無緩解。經(jīng)數(shù)日甚至數(shù)十日后轉(zhuǎn)至我所，查血鉛、尿鉛增高，其水平較職業(yè)性鉛中毒患者增高明顯。給予一療程驅(qū)鉛治療后臨床癥狀緩解，3～4 療程后輔助檢查亦恢復(fù)正常，貧血一般無需特殊治療，驅(qū)鉛治療后很快恢復(fù)正常。本組鉛中毒患兒中，僅1 例有多動(dòng)、注意力不集中，余無明顯癥狀，輔助檢查亦未見明顯異常，僅為健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血鉛增高，說明兒童鉛中毒癥狀大多較輕，但是不排除兒童鉛中毒癥狀缺乏特異性，且患兒表達(dá)能力差，觀察樣本量小等原因。

生活性鉛中毒因其中毒途徑隱匿，癥狀缺乏特異性，患者往往到綜合性醫(yī)院就診，而綜合性醫(yī)院醫(yī)生雖然大多了解鉛中毒的危害性，但對(duì)其臨床表現(xiàn)缺乏敏感性，且患者一般不能提供明確接觸史，因此常常難以在第一時(shí)間考慮到鉛中毒。因此，接診醫(yī)生遇到同時(shí)出現(xiàn)腹痛、貧血癥狀，經(jīng)各種檢查無法確定病因，對(duì)癥治療癥狀不緩解者應(yīng)考慮到鉛中毒的可能性，詢問有無鉛作業(yè)職業(yè)史，排除工作史后應(yīng)進(jìn)一步詢問有無服用自制中藥史，并及時(shí)進(jìn)行血鉛或尿鉛檢查。

盡管鉛中毒的研究已經(jīng)非常深入，但生活性鉛中毒仍時(shí)有發(fā)生，因此，鉛中毒的防治任務(wù)仍然任重道遠(yuǎn)，應(yīng)該進(jìn)一步加大健康教育力度，加強(qiáng)科普宣傳，使大家認(rèn)識(shí)到鉛對(duì)人體的危害，避免服用成分不明的中藥，或者含鉛的祖?zhèn)髅胤健⑵降取?duì)于鉛中毒患兒，因其主訴能力差或本身癥狀較輕，往往難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，建議加強(qiáng)兒童血鉛篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)，以減少對(duì)兒童健康的損害。