程小寶 羅光彥 盧振權(quán) 姜奕 袁淵 梁拓

作者單位：香港大學(xué)深圳醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518053

對(duì)于不適合保留腎單位的局限性腎細(xì)胞癌和高危上尿路尿路上皮癌患者，腹腔鏡根治性腎切除和腎輸尿管全長(zhǎng)切除是其治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。快速準(zhǔn)確顯露以及正確處理腎蒂血管是手術(shù)中最為關(guān)鍵的步驟之一。與腹膜后入路不同，經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下識(shí)別和處理腎蒂血管有其自身的特點(diǎn)。由于大多數(shù)腎動(dòng)脈位于腎靜脈后方，經(jīng)傳統(tǒng)的前方入路解剖腎蒂并優(yōu)先處理腎動(dòng)脈具有一定的挑戰(zhàn)性。本研究回顧性分析2014年6月～2020年12月在我院采用程序化背下方入路顯露和處理腎蒂血管的經(jīng)腹腔根治性腎切除術(shù)（TLRN）和經(jīng)腹腔根治性腎輸尿管切除術(shù)（TLRNU）139 例患者臨床資料。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2014年6月～2020年12月在我院行TLRN 或TLRNU 治療的139 例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中TLRN 者116 例，TLRNU 者23 例；男88 例，女51 例；平均年齡（56.5±12.47）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（22.64±1.32）kg/m2?；颊咝g(shù)前均行CT 尿路成像（CTU）、大血管彩超和肺部CT 評(píng)估。排除既往有腹腔鏡或開(kāi)放同側(cè)腎臟手術(shù)及術(shù)前影像學(xué)提示有淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腔靜脈瘤栓者。

1.2 麻醉方法患者均選擇全身麻醉，采用60°側(cè)仰臥位，患側(cè)朝上，腰部抬高，頭低腳低，腹部略凸向前，患側(cè)上肢屈曲。使用Hanson 法，患側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍做2cm 縱行切口，依次切開(kāi)皮膚和皮下組織，放置10mm Trocar 及觀察鏡頭，患側(cè)鎖骨中線肋緣下方2cm 處放置第二個(gè)Trocar(12mm)，第三個(gè)Trocar(12mm)位于腋前線平臍上2 橫指處，第四個(gè)Trocar(5mm)位于患側(cè)髂前上棘內(nèi)上方2～3cm。對(duì)于右側(cè)手術(shù)，通常在劍突下方放置一5mm 輔助Trocar 以隔擋肝臟。

1.3 腎蒂血管顯露及處理方法按照Step-by-step 的理念，腎蒂血管處理均通過(guò)以下三個(gè)主要步驟完成，但左右側(cè)的處理方法略有不同。第一步：游離結(jié)腸。沿Toldt 線用超聲刀或電鉤切開(kāi)結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜，向尾側(cè)延續(xù)至髂血管水平，向頭側(cè)延續(xù)至膈肌腳水平。分離薄層腹膜外脂肪可到達(dá)結(jié)腸融合筋膜，沿結(jié)腸融合筋膜層面充分游離結(jié)腸，左側(cè)在頭側(cè)需要切斷脾膈韌帶和脾結(jié)腸韌帶，右側(cè)需要切斷肝結(jié)腸韌帶和肝腎韌帶，使結(jié)腸在重力和氣腹壓的作用下向內(nèi)側(cè)移位，充分顯露腎周筋膜前層。右側(cè)使用Kocher 手法將升結(jié)腸及十二指腸降段翻至內(nèi)側(cè)，暴露下腔靜脈前壁。第二步：背下方入路顯露腎蒂。在腎下極水平生殖靜脈的外側(cè)緣切開(kāi)腹膜外脂肪組織可到達(dá)腰大肌前表面，助手經(jīng)輔助Trocar 在此平面將腎下極及輸尿管上段抬起，使腎蒂保持一定張力，沿生殖血管外側(cè)及腰大肌平面向腎門(mén)方向進(jìn)一步游離腎蒂背下方，將腹腔鏡30°鏡頭轉(zhuǎn)向頭側(cè)，從下方和背側(cè)方向觀察腎蒂。第三步：處理腎動(dòng)靜脈。在腎蒂血管搏動(dòng)明顯處切開(kāi)并分離腎動(dòng)脈鞘（有時(shí)需要超聲刀離斷從動(dòng)脈表面橫跨的腰靜脈分支）。直角鉗分離腎動(dòng)脈至足夠長(zhǎng)度，予以7 號(hào)絲線過(guò)線并牽引調(diào)整角度，以配合用3 個(gè)10mm Hemo-Lok 夾閉并離斷（近端2 個(gè)，遠(yuǎn)端1 個(gè)），左側(cè)沿左生殖血管，右側(cè)沿腔靜脈向頭側(cè)游離顯露并游離腎靜脈，同樣予以7 號(hào)絲線結(jié)扎一道縮窄腎靜脈，隨后予以10mm Hem-o-Lok 與腎動(dòng)脈相同的方法處理。超聲刀慢檔離斷腎蒂淋巴管，較粗大淋巴管予以5mm Hem-o-Lok 或鈦夾夾閉后離斷。

在成功處理腎蒂后，TLRN 者于腎周筋膜外游離腎臟的內(nèi)側(cè)、上下極、背側(cè)和外側(cè)緣，低位離斷輸尿管，整塊切除裝入標(biāo)本袋；TLRNU 者游離腎臟后繼續(xù)沿輸尿管向遠(yuǎn)端游離并切除輸尿管膀胱壁內(nèi)段，縫合膀胱缺損。關(guān)閉腹壁各切口，完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)記錄患者腎切除手術(shù)時(shí)間、腎血管處理時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥等。腎切除手術(shù)時(shí)間為T(mén)rocar 置入完畢氣腹建立至患腎完全游離（根治性腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)中不包括輸尿管下段處理時(shí)間）。腎血管處理時(shí)間為分離、顯露、結(jié)扎離斷腎動(dòng)靜脈所需時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示。

2 結(jié)果

所有患者通過(guò)程序化三步法背下方入路顯露和處理腎蒂血管，手術(shù)均順利完成。腎切除手術(shù)時(shí)間為（121.90±19.71）min，腎血管處理時(shí)間為（51.32±5.74）min，術(shù)中出血量為(51.70±25.11)ml。僅1 例術(shù)中發(fā)生腰靜脈破裂出血，在腹腔鏡下予以Hemo-Lok 夾閉。無(wú)一例因腎蒂血管損傷而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。

3 討論

隨著電子、光學(xué)技術(shù)和手術(shù)器械制造工藝的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用也日趨成熟。腹腔鏡腎切除術(shù)由Clayman 等[1]于1991年首次報(bào)道，現(xiàn)已在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍開(kāi)展。腹腔鏡腎（輸尿管）根治性切除術(shù)既可以通過(guò)腹腔入路，也可以通過(guò)后腹腔入路完成，每種入路都有其各自的優(yōu)點(diǎn)和局限性[2]。與腹膜后入路相比，經(jīng)腹腔入路的手術(shù)空間較大，解剖標(biāo)志清晰，術(shù)野暴露比較充分[3]。然而，對(duì)位于腎靜脈后方腎動(dòng)脈的處理則需要更多的技巧，這一過(guò)程通常比較費(fèi)時(shí)，也容易導(dǎo)致血管并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致大出血而被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)[4]，特別對(duì)于初學(xué)者。有研究表明，初學(xué)者至少需要50 例的學(xué)習(xí)曲線或者12 個(gè)月腹腔鏡訓(xùn)練才可以獲得所需要的技巧[5，6]。腎臟是腹膜后器官，腎蒂血管由腹主動(dòng)脈下腔靜脈直接分出，與肝、脾、胰腺、腸管等重要器官毗鄰，快速、準(zhǔn)確、安全地暴露腎蒂血管是腎切除術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，國(guó)內(nèi)一些學(xué)者在后腹腔鏡入路下腎血管的處理方面進(jìn)行了有意義的探索[7～9]，但經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下腎血管的顯露和處理具有其自身特點(diǎn)。

游離結(jié)腸是經(jīng)腹腔途徑腎（輸尿管）根治性切除術(shù)重要的一環(huán)，在游離結(jié)腸的同時(shí)，將脾膈、脾腎、肝結(jié)腸等韌帶切斷，借助患者側(cè)仰臥位體位，在重力和氣腹壓力的作用下翻向腹中線，初步分離消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)器官，為下一步識(shí)別和處理腎蒂清理了空間，減少了干擾。按照層面外科理論，在腎癌根治術(shù)中，游離結(jié)腸在腎前筋膜和結(jié)腸融合筋膜之間的無(wú)血管平面進(jìn)行可以得到清晰的解剖層次，也符合腫瘤學(xué)手術(shù)原則[10]。

為優(yōu)化經(jīng)腹腔途徑腎蒂血管特別是腎動(dòng)脈的顯露，我們改變了傳統(tǒng)的經(jīng)前方入路處理腎蒂的方式，采取背下方入路腎蒂顯露及處理技術(shù)：即首先不直接解剖患側(cè)腎門(mén)及腎血管，而在患側(cè)腎下極水平生殖血管的外側(cè)切開(kāi)腎周脂肪并向背側(cè)分離至腰大肌前表面，形成一窗口，經(jīng)此窗口將腎下極及輸尿管上段向頭側(cè)方向抬起，使腎蒂保持一定張力。沿腰大肌平面在腎蒂的背下方向腎門(mén)方向進(jìn)一步游離腎蒂背側(cè)。30°觀察鏡在此間隙從背側(cè)下方觀察腎蒂（類(lèi)似于經(jīng)腹膜后途徑的觀察角度），在動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處分離并處理腎動(dòng)脈后隨之處理腎靜脈。我們?cè)诮?jīng)腹腔途徑腹腔鏡下觀察到的腎動(dòng)脈通常位于相對(duì)腎靜脈的尾側(cè)0.5～1cm，分析可能是因?yàn)樾g(shù)中助手抬高腎下極時(shí)將腎門(mén)向頭側(cè)牽拉，腎動(dòng)脈相對(duì)于腎靜脈周?chē)M織較為固定，腎靜脈更易于被牽向頭側(cè)，正是這種特定情況下腎靜脈與腎動(dòng)脈相對(duì)位置的解剖學(xué)特征，我們采取背下方入路腎蒂處理的方法，減少了腎靜脈遮擋，能夠更直接地顯露和處理腎動(dòng)脈，并減少了腎靜脈及分支損傷出血的機(jī)會(huì)。但對(duì)于術(shù)前CT 提示腎動(dòng)脈明顯位于腎靜脈上方時(shí)，直接采用上方入路腎蒂處理法可能更加便捷[11]。也有學(xué)者提出，對(duì)于初學(xué)者可同時(shí)采用下方入路和上方入路即所謂的雙窗技術(shù)來(lái)處理腎蒂，也是一種較好的選擇[12]。

對(duì)于腎根治性切除或者腎輸尿管根治性切除，安全準(zhǔn)確識(shí)別腎門(mén)并結(jié)扎腎動(dòng)脈是最為關(guān)鍵的步驟之一。因?yàn)樵谡业侥I動(dòng)脈并用Hem-o-Lok 夾閉之后，阻斷腫瘤血供符合控瘤原則的同時(shí)，也在很大程度上提高了手術(shù)安全性。生殖靜脈對(duì)于腎血管的定位是一個(gè)良好的解剖標(biāo)志，因?yàn)樽髠?cè)生殖靜脈以直角直接匯入左腎靜脈，右側(cè)生殖靜脈以銳角回流至下腔靜脈前外側(cè)壁，匯入正上方即右腎靜脈起始處。所以沿生殖靜脈就能定位腎靜脈，而腎動(dòng)脈位于腎靜脈的后方，但可能相對(duì)于腎動(dòng)脈偏頭端或尾端1～2cm[13]。張雪培等[14]報(bào)道，以生殖靜脈為標(biāo)志行腹腔鏡根治性腎切除平均手術(shù)時(shí)間和失血量與既往國(guó)內(nèi)研究[15，16]相比均有所縮短和減少，手術(shù)安全性增加。在分離腎動(dòng)脈時(shí)，我們的體會(huì)是需沿血管縱軸方向操作且分離過(guò)程中切開(kāi)腎動(dòng)脈鞘，血管鞘與動(dòng)脈壁之間有明顯的解剖平面，在此平面分離可以最大限度減少相毗鄰的腎靜脈及其分支的損傷。但在一些肥胖、巨大腫瘤或者腎門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，腎蒂在淋巴組織、脂肪組織的干擾下分離腎血管也具有一定的挑戰(zhàn)性，有時(shí)可以選擇直接在Treitz 韌帶水平從降結(jié)腸系膜根部入路顯露左腎動(dòng)脈，在腹主動(dòng)脈和下腔靜脈之間顯露右腎動(dòng)脈,早期將腎動(dòng)脈結(jié)扎后再行腎切除[17]。

據(jù)報(bào)道，腹腔鏡腎切除術(shù)中腎血管并發(fā)癥的發(fā)生率為0.4%～3.5%[18]。在處理腎血管的過(guò)程中，無(wú)論是血管主干還是分支損傷，都可能導(dǎo)致大出血，使得術(shù)中視野不清，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。此外，術(shù)中腎血管解剖變異也應(yīng)該引起重視，如多支腎動(dòng)脈供血、多支腎靜脈回流、下腔靜脈前的右腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈后的左腎靜脈等[19]，其中腎動(dòng)脈變異較腎靜脈常見(jiàn)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈管徑較正常細(xì)，需更加注意辨別是否有副腎動(dòng)脈的存在。術(shù)前仔細(xì)閱讀血管造影等影像學(xué)資料，術(shù)中仔細(xì)解剖辨認(rèn)，才能最大限度減少血管并發(fā)癥的發(fā)生。

直線切割閉合器（Endo-GIA）和Hem-o-Lok 夾是目前最常用的兩種處理腎血管的方式，各有優(yōu)缺點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)以Hem-o-Lok 夾應(yīng)用最為廣泛，除價(jià)格較為低廉外[20]，其特殊的鎖扣機(jī)制也為腎血管提供更高的安全性[21]，但需要耗時(shí)將腎血管分別充分游離，因?yàn)檠鼙诘臍埩艚M織會(huì)干擾鎖扣機(jī)制增加血管夾滑脫的風(fēng)險(xiǎn)[22]。在處理較寬腎靜脈時(shí)，常規(guī)用絲線先行結(jié)扎，縮小腎靜脈寬度，并可以通過(guò)牽拉線結(jié)調(diào)整腎血管角度，方便被Hem-o-Lok 處理，避免鉤端對(duì)血管壁的損傷。本研究均選擇Hem-o-Lok處理，無(wú)一例出現(xiàn)相關(guān)血管并發(fā)癥。目前，Endo-GIA 整束處理腎蒂使用越來(lái)越多，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究也顯示，腹腔鏡腎根治性切除術(shù)中使用吻合器整束處理腎蒂與腎血管分別結(jié)扎在術(shù)后臨床和影像學(xué)隨訪中證實(shí)安全性相似[4]。但有研究報(bào)道Endo-GIA 故障發(fā)生率約為1.7%，并可能由此導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[23，24]。

本研究具有局限性，首先，本研究為回顧性非對(duì)照研究，需進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究以進(jìn)一步驗(yàn)證程序化背下方入路顯露處理腎血管的優(yōu)勢(shì)。其次，本研究為單中心研究，樣本量有限，所有手術(shù)由同一外科醫(yī)生完成，可能不具有代表性。再次，由于患者個(gè)體差異、解剖位置和變化的不同，三步法不能應(yīng)用于所有經(jīng)腹腔入路的腎（輸尿管）根治性切除術(shù)，而應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況靈活調(diào)整或結(jié)合其他方法處理。

綜上所述，在TLRN 或TLRNU 中采用三步法程序化背下方入路顯露并處理腎蒂血管的方法安全可行，可以簡(jiǎn)化規(guī)范手術(shù)流程，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。