牛 力，王 剛

壓瘡[1]，又稱褥瘡、壓力性損傷，是指皮膚和皮下組織在強(qiáng)烈、長期的壓力作用下造成局部組織損傷，是臨床常見的慢性難愈性創(chuàng)面。在我國古代，壓瘡被稱為“席瘡”，《外科真詮·席瘡》中記載:”席瘡乃久病著床之人，挨擦磨破而成，上而背脊，下而尾閭”，當(dāng)時已經(jīng)有較明確的認(rèn)識。患者久病臥床，氣血耗傷，機(jī)體臟腑功能虛衰，脈絡(luò)不通，氣血瘀滯，導(dǎo)致肌膚紅腫；局部因外力而受損，經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，肌膚失于溫煦濡養(yǎng)，最終破潰；嚴(yán)重者毒邪入營血，邪伏血絡(luò)，氣血壅滯，從而形成局部組織潰瘍甚至壞死。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國自1898年起的全國性普查得出，美國壓瘡的患病率為9.2%～15.5%[2]；歐洲接受姑息治療患者的壓瘡發(fā)病率為21.8%[3]。目前我國相關(guān)研究顯示，壓瘡占慢性難愈性創(chuàng)面的比例呈逐年遞增趨勢[4]。壓瘡好發(fā)于中風(fēng)等長期臥床患者，此類患者自身活動受限，局部組織受到缺血和缺血-再灌注損傷，繼而發(fā)展為壓瘡[5]。壓瘡好發(fā)部位多在骨隆突處，如骶尾部、足跟部、股骨大轉(zhuǎn)子等。局部組織所受壓力、年齡、營養(yǎng)功能、濕潤環(huán)境等均是導(dǎo)致壓瘡的危險因素[6]。

1 壓瘡的分期

美國國家壓瘡咨詢委員會(national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)于2016年對壓瘡進(jìn)行定義并臨床分期，將其分為1～4期[1]，此外還包括不可分期壓瘡和深部組織損傷期。中醫(yī)將壓瘡分期辨證為[7]：氣滯血瘀期，多見于壓瘡初期；蘊(yùn)毒腐潰期，開始出現(xiàn)局部破潰、損傷甚至腐肉形成，對應(yīng)2～4期、不可分期和部分深部組織損傷期；生肌收斂期，指創(chuàng)面損傷逐漸緩解、縮小并開始愈合的時期。

2 壓瘡的治療現(xiàn)狀

目前在國內(nèi)常用治療壓瘡的方案有傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法、負(fù)壓封閉引流技術(shù)、敷料療法、手術(shù)療法等。預(yù)防是壓瘡最好的治療方案，在“治未病理論”指導(dǎo)下，及時有效的干預(yù)可避免壓瘡的發(fā)生，如加強(qiáng)營養(yǎng)、定期翻身按摩或地榆油、紫草油等敷貼。通過文獻(xiàn)了解[8]，壓瘡治療方法可分為傳統(tǒng)中醫(yī)療法、物理治療、外用敷料、干細(xì)胞療法及生長因子療法等。

2.1 傳統(tǒng)中醫(yī)療法 傳統(tǒng)中醫(yī)療法具有完整理論體系及獨(dú)特優(yōu)勢，歷代醫(yī)家通過經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、完善理論，辨證施治，達(dá)到防治壓瘡的目的。傳統(tǒng)中醫(yī)療法主要分為兩類：中醫(yī)外治法及中醫(yī)內(nèi)治法。

2.1.1 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法主要包括針灸、膏藥、外用散劑、中藥液沖洗、按摩推拿等，以托腐生肌、清熱解毒、理氣活血通絡(luò)等為主，針對不同分期、證型選用不同治法。

艾灸療法：又可分為傳統(tǒng)艾灸療法和熱敏灸療法[9-10]。1期壓瘡以艾灸療法為主導(dǎo)，聯(lián)合其他療法輔助治療?！锻馀_秘要》載：“可瘡上艾灸之，三日三夜，無不愈也”。灸法可貫穿于壓瘡全程各階段治療，且在壓瘡早期使用艾灸治療，可增強(qiáng)療效?，F(xiàn)代研究表明，艾灸療法可提高免疫功能，抑制感覺神經(jīng)興奮，促進(jìn)局部血液循環(huán)、創(chuàng)面上皮細(xì)胞、毛細(xì)血管和肉芽組織生長[11-13]。艾灸療法應(yīng)以無損傷創(chuàng)面為中心，以局部出現(xiàn)紅暈為度，每次施灸30min[14]。

針刺療法：針刺時結(jié)合火針可取雙側(cè)(天樞、足三里、關(guān)元俞、三陰交等)穴位，平補(bǔ)平瀉后取針。閻翠蘭等[15-16]在實(shí)驗(yàn)報(bào)告中指出，火針較普通針刺刺激量大，以瘡為腧，取穴數(shù)量不等，火針快速點(diǎn)刺病灶部位，速進(jìn)速出不留針，然后外敷中藥，此法能獲得強(qiáng)烈持久的針感，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

穴位按摩：對受壓部位特別是發(fā)紅皮膚進(jìn)行按摩可促進(jìn)局部受壓部位血液循環(huán)，但可能會增加該部位壓力等，加重壓瘡的發(fā)展。循經(jīng)絡(luò)按摩受壓部位并配合穴位按摩，具有清熱解毒、散瘀止痛消腫的療效[17-18]。因此，對特定穴位按摩，促進(jìn)血液循環(huán)同時避免過度刺激受壓部位。

膏藥、散劑：膏藥和散劑具有加速壞死組織脫落、抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)肉芽組織生長等作用。在壓瘡初期應(yīng)當(dāng)多用活血化瘀藥，以改善局部組織氣血運(yùn)行；當(dāng)有邪毒入里、腐肉膿成時，應(yīng)當(dāng)清熱解毒、托腐生肌、扶正祛邪；當(dāng)氣血兩虛、邪去正衰之際，以益氣養(yǎng)血之品以扶助正氣，氣血充足則肌肉以濡養(yǎng)。外用散劑可明顯減緩疼痛程度、改善創(chuàng)面血供、促進(jìn)肉芽生長、促進(jìn)創(chuàng)面愈合[19]。

中藥沖洗液：中藥沖洗液對綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌等病菌有不同程度的抑制、殺菌作用，并可降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，促進(jìn)肉芽組織生長[20]。鄧艷等[21]研究發(fā)現(xiàn)，利用負(fù)壓封閉引流治療配合中藥沖洗液，愈合時間、肉芽組織生長時間均明顯縮短。沖洗液前期選用清熱、祛腐、解毒藥，后期選用活血化瘀、收斂生肌藥能有效縮短創(chuàng)面愈合時間[22-23]。

中藥涂擦：紫草油、地榆油等具有涼血止血、清熱解毒之功效，可預(yù)防、控制感染，減輕疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合等作用。地榆有較強(qiáng)收縮血管作用，可降低血管通透性，減少炎性滲出，同時還有殺菌作用。

2.1.2 中醫(yī)內(nèi)治法 針對氣滯血瘀型患者，當(dāng)以活血化瘀、理氣通絡(luò)為主，桃紅四物湯為主方。蘊(yùn)毒腐潰型皮膚顏色紫暗，創(chuàng)面潰爛伴膿性分泌物滲出，治以清熱解毒、涼血和營、托腐生肌。氣血兩虛型腐肉不易脫落，創(chuàng)面顏色較淡，愈合速度緩慢，面色晄白。宋潔如等[24]認(rèn)為氣血兩虛型治療以益氣養(yǎng)血生肌為主，口服補(bǔ)中益氣顆粒，縮短愈合時間并減少感染概率。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要包括營養(yǎng)治療、創(chuàng)面敷料治療、物理干預(yù)治療、細(xì)胞治療等[25]。

營養(yǎng)治療：壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及愈合時間與營養(yǎng)狀態(tài)有密切的關(guān)系[26-27]，及時全面評估營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)攝入情況，積極糾正營養(yǎng)狀態(tài)對壓瘡恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。

創(chuàng)面敷料治療：目前可分為濕性、干性愈合敷料治療。干性愈合敷料治療主要起到保護(hù)及隔絕的作用，但易使創(chuàng)面形成“脫水壞死”狀態(tài)，不利于上皮細(xì)胞生長。濕性愈合敷料治療指采用濕性愈合新型敷料，如水凝膠敷料、水膠體敷料等，應(yīng)用濕性愈合理論，為創(chuàng)面營造濕潤環(huán)境，有利于壞死組織及纖維蛋白溶解，對創(chuàng)面的完整愈合起到促進(jìn)作用。濕性敷料在吸收性、密閉性等方面具有明顯優(yōu)越性，能夠有效預(yù)防感染，促進(jìn)活性物質(zhì)釋放，同時改善創(chuàng)面微循環(huán)的低氧狀態(tài)，為傷口及創(chuàng)面快速愈合創(chuàng)造較適宜的環(huán)境[28]。

物理干預(yù)療法：主要包括激光照射、紫外線、高壓氧、電刺激等。電刺激可直接刺激肌肉力量改變，間接影響壓力的重新分布，同時還可增強(qiáng)膠原蛋白、DNA合成、ATP濃度等細(xì)胞活性，增加組織灌注，減少水腫，促進(jìn)血管再生，誘導(dǎo)細(xì)胞分化，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[29]。高壓氧治療：高壓氧治療可提高血氧分壓，使局部組織的物理溶解氧量增加，改善其血供不足或障礙，從而減少組織壞死。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）：通過負(fù)壓吸引的方式將創(chuàng)面滲出物、壞死組織和細(xì)菌等引流排出，并促進(jìn)肉芽組織生長，為創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)造有利條件。此方法通過與中藥沖洗液結(jié)合，能明顯抑制創(chuàng)面炎癥反應(yīng)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

手術(shù)治療：主要包括“外科清創(chuàng)術(shù)”及“局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)”等術(shù)式。清創(chuàng)術(shù)是通過切除明確壞死組織，以減少壞死組織的重吸收，但周邊正常組織受到損傷可能引發(fā)患者嚴(yán)重疼痛感，重建部位極易發(fā)生壓瘡復(fù)發(fā)、切口裂開等問題。局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)是根據(jù)創(chuàng)面的部位、大小等特點(diǎn)，以就近、便于轉(zhuǎn)移和供區(qū)縫合為原則，切取正常組織的皮瓣，移植到清創(chuàng)后創(chuàng)面部位，為提高存活率及成功率，常聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)等治療方式。

3 展望

現(xiàn)有的中西醫(yī)結(jié)合治療壓瘡方案較多，但沒有統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)、治療方案及療效評價。針對不同分期的壓瘡患者，相對于單純運(yùn)用中醫(yī)或西醫(yī)治療，中西醫(yī)結(jié)合治療能協(xié)同發(fā)揮最大優(yōu)勢，避免單一治療方法的不足和局限性，最有效地改善壓瘡臨床癥狀、縮短創(chuàng)面愈合時間，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，為壓瘡的臨床治療提供了更有效的治療方案。中西醫(yī)結(jié)合治療可能是未來臨床治療壓瘡的趨勢，我們應(yīng)進(jìn)一步探索、完善中西醫(yī)結(jié)合治療方法，不斷總結(jié)解決患者病痛。