張幼雯，宋奎全，王玉濤，李安舉

變應(yīng)性血管炎是一種主要累及真皮上部毛細(xì)血管和小血管的炎癥性、過敏性反應(yīng)的皮膚病[1]，又稱為過敏性血管炎、白細(xì)胞破碎性血管炎[2]，以青年女性多見。臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為小腿及足踝的出血性丘疹、結(jié)節(jié)、壞死等，可伴有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀，部分患者可伴有內(nèi)臟損害[3]。變應(yīng)性血管炎臨床病因病機多不明確，治療難度大，易反復(fù)發(fā)作[4]?，F(xiàn)總結(jié)近年來變應(yīng)性血管炎中西醫(yī)結(jié)合研究進(jìn)展如下：

1 病因病機

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對變應(yīng)性血管炎無明確記載，但對于類似癥狀、發(fā)病特征在歷代文獻(xiàn)中有較為詳細(xì)的記載，多屬于中醫(yī)學(xué)“瓜藤纏”“梅核火丹”“濕毒流注”等病證范疇，如《醫(yī)宗金鑒》曰：“此癥生于腿脛……輕則色紫，重則色黑，潰破膿水浸損好肉，破爛日久不斂，乃暴風(fēng)疾雨，寒濕暑火，侵入肌膚而成也”。《外科證治全書?熱毒流注》記載本?。骸吧鷥赏惹唬髯⒉欢?，或發(fā)一二處，色赤腫痛饋膿，乃濕熱下注…如患色微紅，或初期粟米，漸大癢痛相兼，破流黃水，浸淫成片，甚則腿肉浮腫”。

著名周圍血管病專家奚九一教授[5]認(rèn)為本病為因邪致瘀，國醫(yī)大師禤國維教授[6]認(rèn)為本病的致病關(guān)鍵為濕、熱、瘀、毒，由于外感濕邪，或嗜食肥甘厚膩，脾胃失運，內(nèi)生濕邪，與外邪結(jié)合，蘊結(jié)肌膚，郁而化熱，熱盛肉腐，氣血凝滯，血絡(luò)損傷，日久成瘀、成毒。崔公讓教授[7]認(rèn)為本病為氣滯血瘀，日久化火，瘀熱互結(jié)而發(fā)本病，《素問·生氣通天論篇》曰：“營氣不從，逆于肉里，乃生癰腫”。故在治療過程中，配伍少許疏肝理氣藥物，如木香、香附等。陳柏楠教授[8]認(rèn)為本病多因先天不足、后天失調(diào)或素體陽熱偏盛，外受風(fēng)寒、濕熱之邪，或內(nèi)蘊濕熱，以致蘊熱成毒，搏灼營血，絡(luò)脈受損，氣滯血瘀而發(fā)病。孫光榮教授[9]認(rèn)為本病的發(fā)生與氣滯、血瘀、毒聚、痰凝等多種因素相關(guān)，其中與腎精不足最為密切。張建強教授[10]認(rèn)為本病為風(fēng)熱、濕熱、血熱三者膠結(jié)入絡(luò)為患。張曉琳教授[11]認(rèn)為本病多為濕熱致瘀，內(nèi)有濕熱，外有風(fēng)濕熱之邪入絡(luò)，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，而產(chǎn)生結(jié)節(jié)、紫癜；郁久化熱成毒，產(chǎn)生壞死、潰瘍。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為變應(yīng)性血管炎的發(fā)病機理尚不明確，有可能是細(xì)菌、病毒、藥物或化學(xué)品等因素增加了機體的致敏性[12]，從而機體產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)的出現(xiàn)，使免疫復(fù)合物沉積在皮膚毛細(xì)血管或小血管內(nèi)皮上，最終導(dǎo)致皮損的形成[13]。其中下肢的發(fā)病率最高，與血管炎的組織病理學(xué)分型和臨床表現(xiàn)密切相關(guān)，郭慶等[14]報道41例變應(yīng)性血管炎均為雙下肢受累。

2 辨證論治

中醫(yī)中藥根據(jù)辨證論治治療變應(yīng)性血管炎，總的治療原則是清熱解毒、利濕通絡(luò)、養(yǎng)陰清熱、溫經(jīng)散寒、行氣活血[15]。分期論治或分型論治、內(nèi)外合治、標(biāo)本兼顧、治療療效好，且復(fù)發(fā)率低。

2.1 分期辨證論治 本病急性活動期治宜祛邪為主，好轉(zhuǎn)緩解期以化瘀、扶正為主，兼清余邪，恢復(fù)穩(wěn)定期以扶正固本為主，兼以活血化瘀[16]。陳柏楠教授[8]根據(jù)變應(yīng)性血管炎發(fā)展過程將其分為3期，認(rèn)為急性期為熱毒之邪郁于血分、脈絡(luò)損傷，治宜清熱解毒、涼血活血，如板藍(lán)根、忍冬藤、連翹、蒲公英等清解熱毒；牡丹皮、生地黃、赤芍涼血活血；當(dāng)歸、川芎活血祛瘀；遷延期為熱毒漸退、邪伏血分，治療在清熱解毒藥物的基礎(chǔ)上，重用活血通絡(luò)等藥物，如桑枝、雞血藤、牛膝、當(dāng)歸等；穩(wěn)定期為邪退正虧、氣虛血瘀，治宜益氣活血、化瘀散結(jié)，瘀結(jié)型應(yīng)加夏枯草、皂角刺、穿山甲、連翹等活血散結(jié)藥物，氣虛型則重用黃芪、白術(shù)、桑寄生益氣扶正固本。

蔡炳勤教授[17]將變應(yīng)性血管炎分為急性期和慢性緩解期2期，急性期為疾病早期或復(fù)發(fā)活動期，皮損呈急性進(jìn)行性加重，甚至發(fā)生出血性水皰或壞死性皮炎，伴低熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、口干口苦、小便黃、大便干結(jié)，舌紅、苔薄黃，脈滑數(shù)等全身癥狀，證屬濕熱下注證，治宜清熱利濕活血，方選自擬五草湯，藥物組成為茜草、紫草、仙鶴草、豨薟草、旱蓮草加減；慢性緩解期為皮膚血管炎慢性緩解期病變活動消失，病情好轉(zhuǎn)、緩解或轉(zhuǎn)為慢性，臨床表現(xiàn)為逐漸穩(wěn)定，潰瘍逐漸愈合，全身癥狀可見倦怠乏力、自汗、怕冷等，舌質(zhì)淡紅、苔白或黃，脈弦細(xì)或濡等，證屬氣虛血瘀證，治宜補虛固表、佐以清熱利濕，方選玉屏風(fēng)散合五草湯加減。

李軍等[18]依據(jù)變應(yīng)性血管炎的臨床特點，分為急性期、緩解期及恢復(fù)期3期辨證治療，急性期以濕熱互結(jié)證為主，邪毒犯逆，屬實證，治以清熱解毒、利濕為主，健脾化瘀為輔，方選四妙勇安湯加減；緩解期濕熱未除，日久成瘀，且正氣受損，即邪退生新，正虛留瘀于脈絡(luò)，以虛實夾雜證為主，治以益氣活血為主，兼健脾祛濕，方用桃紅四物湯加減；恢復(fù)期該病遷延日久損傷正氣，脾氣漸虛，中焦失運；或后期恣食辛辣、肥膩等，而至濕滯中焦、經(jīng)脈瘀阻，證型以脾虛濕滯為主，屬本虛標(biāo)實之證，治療以扶正固本為主，利濕活血為輔。

張建強教授[10]認(rèn)為本病的發(fā)展變化是由于邪正相爭的消長變化引起的，將變應(yīng)性血管炎分為急性期、好轉(zhuǎn)期和穩(wěn)定期3期，急性期證屬“邪實熱盛”，以風(fēng)熱、濕熱為主，治以祛風(fēng)清熱、解毒散結(jié)，以白虎湯為主方加減；若熱毒偏盛，治以清熱涼血、解毒散結(jié)，方選犀角地黃湯加減。好轉(zhuǎn)期證屬“邪退留瘀”階段，以余熱、瘀、痰為主，治以活血化瘀、軟堅散結(jié)為主，方選桃紅四物湯合溫膽湯加減。穩(wěn)定期證屬“正虛瘀結(jié)”，以虛、瘀為主，治以活血化瘀、補氣散結(jié)，方選桃紅四物湯加減。

朱麗麗等[19]采用中醫(yī)分期辨證聯(lián)合常規(guī)西藥的綜合方法治療變應(yīng)性皮膚血管炎32例，急性期多為濕熱火毒、瘀血阻絡(luò)證，治則以祛邪為主，治宜清熱燥濕、解毒涼血、活血通絡(luò)，方藥組成：生地黃20 g，金銀花10 g，連翹10 g，蒼術(shù)15 g，黃柏9 g，生薏苡仁20 g，天花粉15 g，白茅根15 g，當(dāng)歸10 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，丹參15 g，紫草15 g，牛膝10 g，生甘草6 g；緩解期多為氣虛血滯、瘀血阻絡(luò)證，治則為扶正祛邪、標(biāo)本兼顧，治宜益氣活血、化瘀散結(jié)，方藥組成：生黃芪20 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，連翹10 g，玄參10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，丹參15 g，赤芍、白芍各15 g，雞血藤15 g，地龍10 g，皂角刺10 g，牛膝10 g，生甘草6 g。通過研究發(fā)現(xiàn)采用綜合療法治療變應(yīng)性皮膚血管炎，可以促進(jìn)藥物相互協(xié)同作用，不僅能有效地減輕和改善局部癥狀，而且復(fù)發(fā)率低、安全性高。

2.2 分型辨證論治 李娟娟等[20]總結(jié)邊天羽教授臨床經(jīng)驗，將變應(yīng)性血管炎分為毒熱血瘀型和氣血兩虛型，其中早期多為毒熱血瘀型，采用犀角地黃湯、消毒飲、三黃湯、桃紅四物湯等方劑，晚期多為氣血兩虛型，宜用十全大補湯或八珍湯治療。

?？躘21]將70例變應(yīng)性血管炎患者分為氣虛血滯型和濕熱火毒型，氣虛血滯型用藥為：生甘草6 g，連翹、當(dāng)歸、皂角刺、玄參、川芎、牛膝各10 g，茯苓、丹參、雞血藤、白術(shù)各15g，生黃芪20 g；濕熱火毒型用藥為：生甘草6 g，黃柏 9 g，牛膝、金銀花、當(dāng)歸、連翹、牡丹皮各10 g，紫草、蒼術(shù)、天花粉、赤芍、白茅根、丹參各15 g，生地黃、生薏苡仁各20 g，結(jié)果治療組復(fù)發(fā)率2.9%，總有效率為97.14%，組間比較差異明顯（P< 0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義。

魯楠楠[22]將61例變應(yīng)性血管炎患者分為5型，其中血熱妄行型，治宜犀角地黃湯；濕熱火毒型，治宜黃連解毒湯輔以二妙丸；氣郁濕熱型，治宜柴胡疏肝散；氣滯血瘀型，治宜奪命丹；濕熱下注型，治宜五淋散。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證療法和西醫(yī)療法療效相當(dāng)，但安全性和遠(yuǎn)期療效比西醫(yī)療法有優(yōu)勢，值得進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

韓立新[23]分析66例中醫(yī)辨證治療變應(yīng)性血管炎的療效和對復(fù)發(fā)的影響，在治療過程中將本病分為3型，瘀濕阻絡(luò)、陽虛寒凝證應(yīng)用方劑為：熟地黃30 g，白芥子6 g，鹿角膠9 g，肉桂3 g，麻黃2 g，姜炭2 g，生甘草3 g；氣虛血瘀證應(yīng)用方劑為：生黃芪20 g，玄參10 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，丹參10 g，皂角刺10 g，連翹10 g，白術(shù)15 g，生甘草6 g，雞血藤15 g，川芎10 g，牛膝10 g；濕熱火毒證應(yīng)用方劑為：黃柏9 g，天花粉15 g，生地黃20 g，當(dāng)歸10 g，牛膝10 g，金銀花10 g，紫草15 g，生薏苡仁20 g，赤芍15 g，連翹10 g，牡丹皮10 g，蒼術(shù)15 g，白茅根15 g，丹參15 g，生甘草6 g。研究表明中醫(yī)辨證治療變應(yīng)性血管炎療效顯著，且能有效降低該疾病的復(fù)發(fā)概率。

王朋軍等[24]應(yīng)用萆薢滲濕湯治療濕熱瘀阻型變應(yīng)性血管炎38例，治療組予萆薢滲濕湯加味以清熱利濕、活血化瘀散結(jié)，藥物組成為：黃柏、云苓、丹皮、澤瀉、白術(shù)、當(dāng)歸各10 g，萆薢、滑石、生地炭、地榆炭、丹參各15 g，通草6 g，車前草、薏苡仁、白茅根炭30 g，甘草3 g?，F(xiàn)代研究表明，澤瀉有抑制結(jié)核桿菌的作用；黃柏具有殺菌消炎的作用；丹參有抗凝血，促進(jìn)纖溶，抑制血小板凝聚，抑制血栓形成的作用[25]。

黃新靈等[26]治療濕熱阻絡(luò)型變應(yīng)性皮膚血管炎潰瘍患者30例，在抗凝、抗感染、創(chuàng)面換藥等基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，治療組患者給予茵陳蒿湯加減口服，方藥組成：茵陳15 g，炒梔子15 g，生地黃20 g，垂盆草20 g，豨簽草20 g，牡丹皮10 g，赤芍藥10 g，生石膏30 g，甘草6 g，治療后，治療組的臨床總有效率為96.67%，對照組為86.67%，研究證明，在基礎(chǔ)治療的同時聯(lián)合應(yīng)用茵陳蒿湯加減治療濕熱阻絡(luò)型變應(yīng)性皮膚血管炎潰瘍，具有較好的臨床療效和安全性，可明顯減輕患者的疼痛癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

王斗訓(xùn)[27]治療瘀熱證變應(yīng)性血管炎36例，在常規(guī)激素治療基礎(chǔ)上，治療組加用脈管Ⅱ號膠囊（院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號：閩藥制字Z06106040），每次4粒，每天3次，連續(xù)服用4周。還有研究結(jié)果證明，脈管Ⅱ號膠囊具有涼血通脈、化瘀止痛作用[28]，療效確切。

2.3 辨病論治 張力等[29]在現(xiàn)代名老中醫(yī)趙炳南的涼血五根湯基礎(chǔ)上加牡丹皮組成五根一皮湯，用于治療變應(yīng)性血管炎46例，結(jié)果臨床治愈38例（82.6%），總有效率為97.8%。秦萬章教授[30]應(yīng)用三藤糖漿為主治療變應(yīng)性血管炎，方中以雷公藤為君，紅藤、雞血藤為臣，具有活血、涼血、養(yǎng)血的功效。其中，紅藤清熱解毒、活血化瘀，也可增強抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用[31]；雞血藤活血通經(jīng)，具有行而不傷、補而不滯的特點，主要起輔助作用，增效減毒[32]。王洋等[33]應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷片聯(lián)合綜合療法治療變應(yīng)性皮膚血管炎100例，患者在口服復(fù)方蘆丁、維生素C、雙嘧達(dá)莫等藥物進(jìn)行綜合治療的基礎(chǔ)上，口服復(fù)方甘草酸苷片，每次2片，每日3次，研究證明，復(fù)方甘草酸苷片具有抗炎，抗過敏等功效。彭希亮等[34]予以口服雷公藤多甙，配合靜脈滴注丹參注射液治療變應(yīng)性血管炎73例，研究過程中應(yīng)用患者外周血β2微球蛋白（β2-MG）水平可以作為評價早期腎損害的靈敏指標(biāo)，研究表明雷公藤多甙具有活血通絡(luò)、抗炎等作用，丹參具有活血化瘀、改善微循環(huán)作用[35]，兩者聯(lián)合應(yīng)用，能有效改善變應(yīng)性血管炎患者的皮膚及腎臟病變。侯慧霞等[36]應(yīng)用清熱利濕飲治療變應(yīng)性皮膚血管炎32例，藥物組成有金銀花、土茯苓各30 g，黃芩、龍膽草、當(dāng)歸、柴胡、梔子、澤瀉各9 g，牡丹皮、車前子（包）、生地黃各15 g，甘草6 g，整方祛邪而不傷正，清中有養(yǎng)，瀉中有補，降中有升，邪正兼顧。

3 中醫(yī)外治療法

中醫(yī)外治療法是中醫(yī)外科學(xué)的特色療法之一，根據(jù)病情可選用熏洗療法、箍圍療法、溻漬療法、熱熨療法等。孫光榮教授[9]使用大黃粉外敷緩解變應(yīng)性血管炎各期局部癥狀，初期可活血消腫，局部紅腫情況顯著改善；后期可托毒排化腐生肌、排膿脫毒。張建強教授[10]認(rèn)為外治法在本病的治療中起到了決定性作用，急性期局部應(yīng)用銀翹三黃膏、新癀片或馬黃酊等，以促進(jìn)創(chuàng)面收斂，防止傷口炎癥擴(kuò)散[5]。王見賓等[37]認(rèn)為本病的皮膚表現(xiàn)為紅斑、風(fēng)團(tuán)、丘疫、紫癜者用三黃洗劑（黃茶、黃柏、大黃）外搽；清潔創(chuàng)面可外用生肌玉紅膏或生肌白玉膏；結(jié)節(jié)用紫色消腫膏（紫草、升麻、貫眾、紫荊皮、白芍、紅花、兒茶等）或黑布藥膏（五倍子、蜈蚣、蜂蜜、陳醋）敷患處。

4 西醫(yī)治療

西醫(yī)在對變應(yīng)性皮膚血管炎進(jìn)行治療的過程中，常應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血管擴(kuò)張劑等藥物[38]。

4.1 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素可有效改善癥狀。治療上常應(yīng)用波尼松（每日1 mg/kg），通常以血沉和C反應(yīng)蛋白下降趨于正常為減量的指標(biāo)[39]，危重者可大劑量甲潑尼龍靜脈沖擊治療。初期多數(shù)患者炎癥能夠有效控制，但減藥的過程中常復(fù)發(fā)[40]。

4.2 免疫抑制劑 現(xiàn)代研究表明，多數(shù)患者需要糖皮質(zhì)激素配合免疫抑制劑誘導(dǎo)和維持炎癥的緩解，最常用的免疫抑制劑為環(huán)磷酰胺等[41]。但臨床不良反應(yīng)多，病情易反復(fù)發(fā)作。

4.3 血管擴(kuò)張及抗血小板聚集類藥物 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，變應(yīng)性血管炎患者存在高凝狀態(tài)，由于血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板黏附力顯著增高，導(dǎo)致血栓形成，可能是形成潰瘍等皮損的重要原因[42]。因此，在炎癥控制的基礎(chǔ)上，可適量應(yīng)用血管擴(kuò)張及抗血小板聚集類藥物來改善缺血癥狀，如前列地爾注射液、阿司匹林等。

總之，變應(yīng)性血管炎病因尚未明確，發(fā)病機制有待進(jìn)一步的研究，雖然糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物能夠有效地控制變應(yīng)性血管炎的臨床癥狀和病變進(jìn)展，但不良反應(yīng)明顯，長期應(yīng)用時會對患者的生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療能有效控制病情，提高療效，調(diào)節(jié)患者的免疫狀態(tài)，能夠獲得較理想的遠(yuǎn)期療效，提高患者的生存質(zhì)量。