楊夢依 倪海祥

2 型糖尿?。═2DM）是目前臨床上最常見的慢性疾病之一，在中醫(yī)上屬于“消渴”范疇。消渴病名在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次提及，隨著后世醫(yī)家的不斷補充完善，逐漸形成了診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療大法?！夺t(yī)學(xué)心悟》中論消渴：“渴而多飲為上消；消谷善饑為中消；口渴，小水如膏者為下消?！笨梢娗叭硕x的消渴是以臨床表現(xiàn)為主，而此類患者其病機多屬陰虛內(nèi)熱，治療大法無外乎清熱潤燥，養(yǎng)陰生津之類。然而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)下的早期糖尿病患者，大部分并不表現(xiàn)為典型的消渴癥狀，僅僅是實驗室指標(biāo)的升高，以胰島素抵抗為主要表現(xiàn)。此類患者亦有“內(nèi)熱”的表現(xiàn)，但其內(nèi)熱并非是由于陰虛所致，而是濕熱內(nèi)蘊所致。據(jù)統(tǒng)計，新診斷的T2DM患者中濕熱困脾證占比36.25%[1]，王風(fēng)山等[2]發(fā)現(xiàn)初發(fā)的T2DM 其證候要素分布以痰濁、熱盛為常見。賀宏波等[3]探討了5930例T2PM患者的舌象特點，發(fā)現(xiàn)T2PM 的舌象以濕熱相關(guān)的厚膩、苔黃為主，而與陰虛相關(guān)的舌象比例較低。因此有必要探討濕熱在消渴發(fā)病中的機制及相應(yīng)治療方法。

1 中醫(yī)對濕熱證的認(rèn)識

濕熱證是最早提出并確定的中醫(yī)證候之一，在不同的時代背景下逐漸發(fā)展成熟。濕熱一詞首見于《素問·生氣通天論》：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！彼逄茣r期以前，醫(yī)家對濕熱的研究多局限于濕熱與氣候、地域、體質(zhì)的相關(guān)性，而后逐漸承襲前代醫(yī)家觀點，逐步發(fā)展成內(nèi)傷濕熱這一理念，臨床上以身熱不揚，口干不欲飲，午后潮熱，舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等為常見表現(xiàn)。隨著現(xiàn)代生活環(huán)境日趨溫室化及生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變，濕熱證成為眾多慢性疾病的常見證候之一，尤其是代謝性疾病、消化系統(tǒng)疾病[4]。焦振廉[5]以濕熱證為相關(guān)主題詞，檢索1997 年1 月至2017年8 月的信息數(shù)據(jù)庫共發(fā)現(xiàn)1795 篇核心期刊，其中臨床研究達(dá)1020 篇，病癥涉及糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性肝病、慢性腎病、慢性胃炎、痤瘡等。既往的研究指出，在T2DM患者中濕熱證發(fā)生率為29.39%[6]，慢性胃炎中濕熱證的發(fā)生率為49.3%[7]。

2 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識“濕熱”

中醫(yī)證候是對疾病發(fā)生和發(fā)展到某個階段機體所處內(nèi)、外環(huán)境本質(zhì)的反映，而這一狀態(tài)勢必存在一定的物質(zhì)基礎(chǔ)，也就是說這一物質(zhì)基礎(chǔ)的出現(xiàn)決定了機體某一證候的外在表達(dá)[8]。但由于其復(fù)雜性及調(diào)查研究的局限性，其科學(xué)內(nèi)涵難以表達(dá)。而隨著代謝組學(xué)的出現(xiàn)為這一問題的解決提供了突破口。代謝組學(xué)通過定量分析和識別生物體內(nèi)的小分子代謝物，作為人體在健康或疾病狀態(tài)下向外界傳達(dá)的信號[9]。通過探尋濕熱證患者與健康人差異代謝產(chǎn)物，篩選出具有特征性的生物標(biāo)記物，進(jìn)而從代謝層面解釋濕熱證的發(fā)病機制及有關(guān)的代謝途徑，建立濕熱證的識別模式。Wenjuan 等[10]利用代謝組學(xué)技術(shù)將T2DM患者的氣虛、氣陰兩虛、濕熱三個中醫(yī)證候進(jìn)行分離，發(fā)現(xiàn)不同證型間的差異可以通過血漿脂肪酸和血脂參數(shù)來體現(xiàn)。施旭光等[11]以慢性胃炎的典型濕熱證患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)濕熱證的代謝產(chǎn)物與正常對照組相比存在差異，如馬尿酸、氧化三甲胺、?；撬?、2-羥基丁酸，以上代謝產(chǎn)物提示濕熱證患者存在脂類代謝異常。馬琪[12]以高糖、高脂飲食，高溫濕度環(huán)境及腹腔注射大腸桿菌等復(fù)雜因素構(gòu)建濕熱泄瀉大鼠模型，運用代謝組學(xué)相關(guān)技術(shù)共發(fā)現(xiàn)7 種差異代謝產(chǎn)物，如亞油酸、褪黑素、核黃素-5-磷酸及左旋色氨酸等，主要涉及核黃素代謝、色氨酸代謝及亞油酸代謝等代謝通路。因此，從代謝層面來看濕熱證的發(fā)病機制涉及氨基酸、脂類代謝異常，然而具體的代謝通路及特征性生物標(biāo)志物仍需大量臨床及實驗研究。

3 T2DM 濕熱病機

3.1 內(nèi)傷脾胃 百病由生“濕熱之邪從表傷者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明太陰受病。”人生濕熱，首責(zé)于脾。脾主中焦，屬土，“濕土之氣，同類相召”，現(xiàn)代人生活條件好，多嗜食肥甘厚味辛辣或善飲酒品，久而損傷中焦脾胃，脾虛水停，日久生濕化熱。是故“濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃”。另外“脾在志為思，過思則傷脾”，“五志過極則為火”，現(xiàn)代人多思慮，生活壓力大，情緒不能得到及時宣泄，久思傷脾，脾虛氣機運行受限，氣結(jié)化火，終成濕熱蘊脾之象。

3.2 嗜食肥甘 中滿內(nèi)熱 《素問·奇病論》在論述消渴病發(fā)病中提到“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”?！毒霸廊珪芬嘣疲骸跋什。錇椴≈囟?，皆膏梁肥甘之變，酒色勞傷之過?！笨梢娫诎l(fā)病初期，“內(nèi)熱”與“肥、過食甘味、厚味”相關(guān)。血糖乃水谷精微之所化，肥甘滋膩攝入過多及久坐少動的作息習(xí)性，使人生膏生脂，引起肥胖中滿之象，日久脾氣受損，影響脾土的正常運化功能，以致血糖等精微物質(zhì)不能正常布散，血糖蓄積以致消渴，濕邪郁久而生內(nèi)熱[13]。

3.3 濕熱中阻 升降失衡 中醫(yī)認(rèn)為人體處于一個動態(tài)平衡的能量系統(tǒng)中，而氣機的升降運動是維持機體物質(zhì)代謝穩(wěn)定的具體表現(xiàn)形式[14]。前人曾言“死生之機，升降而已”“非升降，則無以生、長、化、收、藏”，可見氣的升降相宜在維持正常的生理機能上起著關(guān)鍵的作用?！毒霸廊珪吩疲骸皻庵疄橛?，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病?！睔鈾C升降失衡，則機體能量代謝失常，精微物質(zhì)布散不均。人因嗜食肥甘，而中滿內(nèi)熱，導(dǎo)致中焦樞機運轉(zhuǎn)不利，糖脂精微物質(zhì)代謝紊亂，誘發(fā)消渴[15]。

3.4 濕熱困脾 日久生變 千寒易除，一濕難去，濕性黏滯，阻滯氣機，與熱邪相合，陽熱因受水濕困阻而難以正常運行，水濕受陽熱熏蒸而使陽氣更受損傷困脾，兩者膠著，纏綿難愈。濕熱困阻中焦脾土，清陽不升，水谷精微難以布達(dá)全身，以致四肢肌膚失養(yǎng)，出現(xiàn)麻木刺痛；脾輸精氣上貫于目，脾受濕熱之邪困阻，運轉(zhuǎn)精微不利，眼目失其所養(yǎng)，則表現(xiàn)為視物模糊；濕熱之邪膠著，沉積入血，耗血傷津，終成瘀血內(nèi)阻之勢，可表現(xiàn)為肌膚甲錯，舌色紫暗，舌下絡(luò)脈曲張等瘀血內(nèi)阻之象。

4 基于濕熱病機探討T2DM 初期的診治思路

4.1 健脾化濕法 消渴病初期的患者雖正氣未虛，但通過健脾可改善脾的運化輸布功能，使水谷精微正常輸布濡潤周身，治療上臨床多選用黃芪、黨參、白術(shù)、黃精、茯苓等，同時兼顧清熱祛濕，使中焦健運，濕去熱清，血脈得利?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、山藥、人參等健脾類藥物中所含的多種活性成分可調(diào)節(jié)血糖水平，促進(jìn)胰島素分泌[16-18]。魏燕等[19]發(fā)現(xiàn)，黃芪、山藥、茯苓等健脾化濕藥物可明顯改善糖脂代謝，增加胰島素敏感性。蔡淦教授基于從“脾”論治消渴的理念，首創(chuàng)健脾清化飲，以補氣健脾為本，輔以清熱、祛濕、滋陰，清補兼施，標(biāo)本兼顧，臨床效果顯著。且該方在后續(xù)的實驗研究中得以證明可降低空腹血糖，改善糖耐量異常，提高胰島素敏感性[20]。

4.2 運脾升清法 濕性黏滯，與熱相交，彌漫三焦，阻礙氣機，氣之樞紐在脾胃，濕熱之邪困阻中焦，脾清不升，治療上當(dāng)以恢復(fù)中焦氣機升降為要，如半夏、蒼術(shù)、黃芩、黃連、玄參等，方可選用辛開苦降之半夏瀉心湯，甘能補益，辛苦散精，復(fù)脾胃之升降，宣通中焦氣機，升清降濁，助脾散精[21]。施今墨先生在治療血糖升高患者亦著眼于恢復(fù)中焦脾胃升降[22]，如蒼術(shù)與玄參這一對藥，蒼術(shù)化脾濕，斂脾精，升脾氣，玄參治胃熱，降濁氣，兩者相配可恢復(fù)脾胃升降之功。方朝暉教授在治療新診斷的T2DM患者中多以佩蘭醒脾化濕[23]，加黃芩、黃連、玄參、葛根取清熱之中鼓舞脾陽清氣上升之意。

4.3 清熱祛濕法“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”，濕、熱二邪膠著纏綿，對于此類患者常選用清熱祛濕方藥如黃連、黃芩、梔子、天花粉、蒼術(shù)、玄參之品，其中黃連在《名醫(yī)別錄》中記載道“微寒，無毒……止消渴”，《新修本草》中亦云“味極濃苦,療渴為最”。藥理研究提示，黃連中的活性成分有很好的降糖作用，實驗發(fā)現(xiàn)黃連多糖可恢復(fù)糖尿病小鼠的胰島大小，還可以增加周圍組織攝取葡萄糖從而達(dá)到調(diào)節(jié)血糖的目的[24]。巫海龍等[25]在治療T2DM 初發(fā)患者時發(fā)現(xiàn)加味黃連解毒湯可有效減輕患者體質(zhì)量，改善血糖血脂水平。仝小林教授[26]喜用善用黃連，其臨床降糖常用劑量15～30g，最大可用至120g，他指出T2DM 初期核心病機為“中滿內(nèi)熱”，針對此類患者臨床上多選用大黃黃連瀉心湯或葛根芩連湯加減，療效顯著[27]。

其次濕性趨下，濕熱往往盤踞下焦，若累及肝膽，除常見濕熱癥候表現(xiàn)外，還可見口黏口苦，胸脅脹滿，走竄疼痛等，治療以瀉肝利膽，清化濕熱為主，方可選用瀉肝化濕湯、茵陳蒿湯之類。若濕熱侵襲膀胱，可見尿頻、尿濁、尿急等癥狀，在臨床治療中可通過通利小便之法，充分利用因勢利導(dǎo)的優(yōu)勢，使?jié)駸釓男”愣ィ畿嚽安?、滑石、玉米須、茵陳、澤瀉、豬苓等，方擬八正散、五苓散等。蔡小蓉等[28]選用茵陳五苓散治療早期糖尿病患者療效明顯，不僅可以改善臨床癥狀，還可以有效降低血糖。若見濕熱之邪彌漫三焦，頭暈身重，胸悶，洞泄，四肢憊懶之象，臨床配伍組方當(dāng)宣上焦，暢中焦，滲下焦，即“分消走泄”法，可選用三仁湯化裁加減。另外臨證需分清濕熱偏重，酌情配伍清熱、化濕藥物比例。

4.4 芳香化濁法 消渴病初期，體內(nèi)代謝失衡而產(chǎn)生過多的血糖、血脂蓄積脈道，沉積于血分之中，與濕熱之邪相交，日久化濁[29]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》在治療消渴病時提出“治之以蘭，除陳氣也”，選用芳香化濁一類的藥物如藿香、佩蘭、厚樸、蒼術(shù)、砂仁等。此類藥物芳香醒脾，辛香走竄，化濕行氣，使?jié)駶嶂爸匦罗D(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，布散周身。朱玲等[30]認(rèn)為佩蘭既能化解痰濕濁邪，又能推動氣血運行，疏通阻塞的脈絡(luò)，使機體能量輸布，加速血糖消耗排出。何百川等[31]進(jìn)行的一項動物實驗中發(fā)現(xiàn)，佩蘭可改善T2DM 大鼠的脂代謝紊亂，且可增加胰島素敏感性。同時，郭勝男等[32]也得出相似的結(jié)論，研究發(fā)現(xiàn)，僵蠶、半夏、佩蘭等化濁藥物可改善胰島素抵抗。唐奇志教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗自擬化濁祛毒涼血通絡(luò)湯[33]，解中焦脾胃濕困，化血分沉積之瘀，已達(dá)脈絡(luò)通暢，化濕降糖的目的。

5 結(jié)語

關(guān)于糖尿病的基本病機，歷代醫(yī)家認(rèn)為其屬于陰虛為本，燥熱為標(biāo)，在治法上強調(diào)滋陰清熱。然而隨著時間推移、時代變遷、地理環(huán)境的改變，人的體質(zhì)也發(fā)生相應(yīng)的改變，對此采取相適應(yīng)的治療方法，這是中醫(yī)“活”的靈魂。本文從濕熱角度闡述T2DM的發(fā)病機制及相應(yīng)的治療方法，以期豐富病機，拓寬臨床思維，發(fā)揮中醫(yī)藥在消渴病治療上的優(yōu)勢。