潘慶兵 孫里楊

張山雷（1873—1934），名壽頤，江蘇嘉定人，中醫(yī)教育家、著作家、中醫(yī)藥學(xué)家，與諸城張錫純、慈溪張生甫并稱為海內(nèi)“名醫(yī)三張”，弱冠后棄儒習(xí)醫(yī)，開業(yè)講學(xué)，1920 年受邀執(zhí)教蘭溪中醫(yī)專門學(xué)校，是中醫(yī)現(xiàn)代教育的奠基者。其博學(xué)多才，融洽中西，尤精樸學(xué)訓(xùn)詁，勤于著述，一生編注教材及著作30 余種逾250 萬字，淺近釋奧義，對經(jīng)典醫(yī)著多有創(chuàng)見?！丁磦摗り柮髅}證篇〉太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明解》（以下簡稱“解文”）收錄于張山雷晚年論文匯編《談醫(yī)考證集》，明確提出三陽明證實為區(qū)分陽熱之微甚，頗有見地，茲予略述管見。

1 闡論歷代注釋牽強難通

《傷寒論》陽明病開篇第179 條與其他五經(jīng)病明顯有別，不是論述提綱，而是將陽明病分三種，“太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥煩實，大便難是也?！睂Υ藯l文理解，歷來名賢都著眼于來路或證型，但解釋都過于牽強，張氏存疑有年，以為不可信。

最早注釋三陽明的宋代龐安時認為，由太陽轉(zhuǎn)屬而來，為太陽陽明，由少陽誤治傳變而來，為少陽陽明，直中陽明腑為正陽陽明。金人成無己也肯定此為邪傳陽明的來路，因成注本對后世影響極大，幾成定論，此后歷代醫(yī)家多從此說?！秱摗窏l文并不是孤立的，前后文緊密關(guān)聯(lián)，應(yīng)互參印證?！敖馕摹碧岬剑肮缙湔f，已于‘正陽陽明’，不甚可解”。180 條陽明病提綱明確提出“陽明之為病，胃家實是也”。若胃家實才是陽明病，那181、185、188 條均有從太陽“轉(zhuǎn)屬”“轉(zhuǎn)系”字語，應(yīng)歸屬太陽陽明（脾約），不在陽明病范疇，前后文相互矛盾，顯然不是仲景本意，葛氏也有此異議[1]。張氏感嘆“竊謂以傳經(jīng)為說者，先自墜于十里霧中，全為悟出古人立言之真旨者也”。

清代尤在涇、汪苓友、張令韶等醫(yī)家認為太陽陽明、少陽陽明為兩經(jīng)同病，陳亦人《傷寒論譯釋》[2]也贊同此論，若不兼太陽、少陽證候，兩者名稱就毫無意義。同病論不外合病或并病，“解文”以為“仲師所謂‘合病并病’者，必兼兩經(jīng)兼見之證，而此三條，所列病證，絕無太、少兩陽見證”。此說太絕對，實際上《傷寒論》原文有合病只列一經(jīng)病證的，如33 條“太陽與陽明合病，不下利但嘔者……”，就省略了太陽病證。但同病論仍經(jīng)不起推敲[3]，如均屬太陽、陽明合病，32、33、36 條為外邪入里以解表為治法，247 條為胃強脾弱以潤腸通便為治法，差異甚大；若以并病解，則247 條治法與48 條“太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明……若太陽病證不罷者，不可下”的先汗后下治法又不一致，實難自圓其說。

2 評議陳規(guī)固論 較早闡發(fā)新義

“解文”批判了成無己“目光太淺，創(chuàng)為臆說”，限定讀者知覺，而后學(xué)以盲引盲，使經(jīng)文弄得迷離撲朔，評價柯韻伯“不悟自己識力未到，莫名真相，敢于所著之《傷寒來蘇集》刪除此節(jié)，……是為非圣無法之尤甚者”，并嘆歷代注家“若其點金成鐵，反以疑誤后學(xué)者，且比比而是”，可謂自恃甚高。

張山雷從條文少陽陽明句入手，反是以思，“若本未大發(fā)其汗利其小便者，其人胃中必不當燥實，大便必不當難可知，豈非其人陽明未嘗大熱之明證?！币秲?nèi)經(jīng)》《易經(jīng)》少陽、太陽之意為佐證，“以陽之已甚，未甚之辯”來釋三陽明“其所謂少陽陽明者，則陽明本經(jīng)本府之陽熱，元非甚盛，故少陽”，津未傷，因其發(fā)汗、利小便，故胃中燥，大便實；“陽明本府自為熱實，則是熱入陽明應(yīng)有之常態(tài)，故曰正陽陽明”；“其所謂太陽陽明者，則其人陽明之熱本是甚盛，故曰太陽陽明……不僅胃腸干燥，且并脾藏之氣化亦自約束不利，不能助胃行其津液?！币源酸屃x頗為允當，以上矛盾也油然而解。此太陽、陽明、少陽體現(xiàn)的是陽氣之多少[4]，陽明病胃腸實熱，大便不快無甚等差，而陽熱之微甚則有明確區(qū)分，故以此作為三陽明劃分畛域。

《素問·天元紀大論》曰：“陰陽之氣，各有多少，故曰三陰三陽也?！薄峨y經(jīng)·七難》云：“冬至之后，得甲子，少陽王，復(fù)得甲子陽明王，復(fù)得甲子太陽王?！睆纳訇柕教柺顷枤鉂u長的過程。但《素問·至真要大論》謂“兩陽合明”，合明意為陽氣聚合，不是太陽與少陽陽氣簡單相加。筆者認同彭氏等[5]觀點，陽氣歷經(jīng)少陽的升發(fā)生長，太陽的敷陳散布，在陽明開始下降，陽氣由彌漫轉(zhuǎn)為聚集會合，逐漸內(nèi)斂于腸胃，在熱量能效上不如太陽，但熱由氣態(tài)轉(zhuǎn)化為實態(tài)，是一個質(zhì)的改變，表現(xiàn)出陽明病中熱實最盛，病情最重的證候，故正陽陽明“胃家實”。

3 治學(xué)嚴謹 見解雖有偏頗 卻大開覺路

《傷寒論》成書年代久遠，言簡意賅，輾轉(zhuǎn)傳抄流傳于今，或有訛誤，現(xiàn)存最早古傳本《玉函經(jīng)》及《千金翼方》都將“少陽陽明”作“微陽陽明”。張氏在“解文”后另有補充，“偶檢《千金翼方》第九卷，則此節(jié)固做太陽陽明、正陽陽明、微陽陽明三句”更得一確據(jù)，恐坊刻版錯勘，“又購得東瀛仿元大德刊本”，才“確然無疑”，可見其治學(xué)之嚴謹。

張氏三陽明陽盛陽微論關(guān)鍵在于梳理并明確了三陽的劃分方法，按照陽氣盛衰分為太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明，并初步分析了三陽明的病機與形成機制，但未對發(fā)展演變過程進行闡述。其認為太陽陽明乃“陽明病中之最為燥熱者”的論述失之偏頗，不符合臨床實際，亦非條文真意。

三陽明條文歷來醫(yī)家眾說紛紜，來路說、證型論都于理不通。張山雷深研醫(yī)籍，崇古而不泥古，不附和眾議，較早從陽氣微甚角度，重新認識條文奧義，走出了千百年來的固有觀點。其新解有側(cè)證支撐，理順了前后條文邏輯關(guān)系，消除了矛盾，有較大的理論創(chuàng)新，與陸九芝主張“太陽為巨陽，少陽為微陽，非三陽經(jīng)之太陽、少陽”的論述不謀而合。在其年代，古籍資料查閱，考證校箋遠沒有今時便捷，非博覽群書、學(xué)識淵博者不可為。張氏三陽明認識雖仍存有錯誤概念，有一定的局限性，但其內(nèi)涵承古開新，發(fā)蒙啟迪，杏林后輩頗受教益，在當今深入研究《傷寒論》仍有借鑒意義。