張 磊 婁吉昌 劉治淞 傅瑞陽

頑固性肱骨外上髁炎指經(jīng)過多次封閉、保守治療6 個(gè)月以上仍未見好轉(zhuǎn)的肱骨外上髁炎[1-2]，亦稱難治性肱骨外上髁炎、反復(fù)性肱骨外上髁炎。此類肱骨外上髁炎多因正氣內(nèi)虛，筋骨失養(yǎng)，外邪六淫內(nèi)侵，導(dǎo)致肘部經(jīng)筋痹阻、氣血凝滯。氣愈滯，血愈瘀，氣血津液運(yùn)行不暢，血不榮筋，筋失所養(yǎng)，風(fēng)寒痰濕瘀搏結(jié)，筋痹骨勞，最終形成虛實(shí)夾雜、正虛邪戀、痹痿兼夾、身心俱疲之頑疾。傅瑞陽，主任中醫(yī)師，第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，全國優(yōu)秀臨床人才，浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)和江西中醫(yī)藥大學(xué)基地教授和研究生導(dǎo)師，浙江省中醫(yī)臨床人才骨干。傅老師擅長運(yùn)用浙北傷科手法、針刀、針灸、中藥治療筋骨疑難雜病，尤其在治療頑固性肱骨外上髁炎方面學(xué)驗(yàn)俱豐，療效顯著。本文就傅老師常治療肱骨外上髁炎思路及方法總結(jié)如下。

1 診斷精準(zhǔn) 中西結(jié)合

傅老師提出頑固性肱骨外上髁炎“先痹后痿，因痹致痿”的發(fā)展階段，“肘痹”與“肘勞”是該病不同階段的病名。在患病初期宜名“肘痹”，以“標(biāo)實(shí)”為主，病程一般進(jìn)展迅速，失治、誤治易導(dǎo)致病情反復(fù)、頑固；在患病后期往往會(huì)發(fā)展為“肘勞”，這與臟腑經(jīng)絡(luò)的失衡及“本虛”有關(guān)。因此，傅老師提出要結(jié)合疾病的不同階段，強(qiáng)調(diào)“有癥必有因，癥因要相關(guān)”，做到診斷精準(zhǔn)，對(duì)癥對(duì)因治療；強(qiáng)調(diào)“筋骨并重，理筋為先”，做到“手摸心會(huì)，法從手出”。

國內(nèi)外專家普遍認(rèn)同高血糖、劇烈運(yùn)動(dòng)、過度肥胖、COL5A1 基因的BstUI和DpnII 變體等是肱骨外上髁炎的危險(xiǎn)因素[3]，其發(fā)病機(jī)制主要與肱骨外上髁附著處的伸肌總腱出現(xiàn)退行性病變、局部細(xì)胞變性、血管化及膠原排列紊亂等密切相關(guān)[4-5]，臨床上主要采用體格檢查來診斷肱骨外上髁炎，例如肱骨外上髁的壓痛、伸肌腱牽拉試驗(yàn)等[6]。傅老師提出，頑固性肱骨外上髁炎若病因明確，臨證要善于利用B 超、X線、MRI、CT 及血液檢查等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，從病位、病因、病癥、病理、病性等方面，做到精確診斷，對(duì)因治療。傅老師認(rèn)為引起肱骨外上髁部位頑固性疼痛的原因多樣，如有肱骨外上髁環(huán)狀韌帶損傷、肱骨外上髁總肌腱鈣化、肱骨外上髁的前臂伸肌總腱附著點(diǎn)血管成纖維細(xì)胞退變及無菌性炎癥、橈骨小頭和肱骨小頭之間的滑膜邊緣肥厚、肘關(guān)節(jié)急性滑膜嵌頓、支配伸肌神經(jīng)源性疼痛等等[7-9]，甚至存在2 個(gè)或2個(gè)以上的病因，臨床上強(qiáng)調(diào)結(jié)合患者的癥狀體征及醫(yī)師的手感、觸感，充分發(fā)揮針灸、推拿、超聲藥物透入、紅外線、筋膜槍、B 超引導(dǎo)下的微創(chuàng)治療（微針刀、小針刀、水針刀）或者肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療等手段的優(yōu)勢，注重中西醫(yī)結(jié)合，盡量減輕患者痛苦，以保守治療為主。

2 辨證分型 圓機(jī)活法

傅老師認(rèn)為，頑固性肱骨外上髁炎本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。臨床上傅老師一般先辨虛實(shí)，再分兼夾，急則治其標(biāo)，緩則治其本，根據(jù)發(fā)病率，從高到低依次分為氣虛血瘀、風(fēng)寒濕痹、肝郁氣滯、風(fēng)濕熱蘊(yùn)等型，多用強(qiáng)筋經(jīng)驗(yàn)方（桑枝、細(xì)辛、羌活、獨(dú)活、狗脊、五加皮、川芎、赤芍、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤等）辨證加減，組方時(shí)善用對(duì)藥如羌活配獨(dú)活、狗脊配五加皮、川芎配白芍、絡(luò)石藤配海風(fēng)藤，同時(shí)根據(jù)不同證型辨證加減，如氣虛血瘀證黃芪配赤芍，風(fēng)寒濕痹證川牛膝配豨薟草，風(fēng)熱濕蘊(yùn)證臭梧桐配薏苡仁，肝郁氣滯證柴胡配枳殼等。

3 旋后牽伸 守正創(chuàng)新

旋后牽伸法是傅師根據(jù)浙北傷科手法之“道法自然、陰陽互易、動(dòng)靜相間、剛?cè)嵯酀?jì)、筋骨并重、練治皆備”的二十四字原則[10]，并結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論而首創(chuàng)，在治療肱骨外上髁炎方面臨床功效顯著，并作為中醫(yī)藥適宜技術(shù)在浙北地區(qū)推廣，獲得浙江中醫(yī)藥科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。該手法糅合西方的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)與中醫(yī)傳統(tǒng)指針、束悗、整骨及太極推手，巧妙地將單一而分散的手法有機(jī)連貫成一套復(fù)式推拿手法[11]。傅老師認(rèn)為，該手法牽張剝離肘外側(cè)伸肌時(shí)，不僅破壞肌筋膜的扳機(jī)點(diǎn)和軟組織張力帶，還通過刺激脊髓反射弧，改變或破壞了脊髓中樞的運(yùn)動(dòng)和感覺支配區(qū)，從外周和中樞兩個(gè)方面起到放松張力帶和止痛的目的[12]。該手法直中頑固性肱骨外上髁炎病機(jī)，融合主、被動(dòng)鍛煉，符合中醫(yī)“傳承精華，守正創(chuàng)新”的理念。

4 康復(fù)鍛煉 動(dòng)靜結(jié)合

傅老師主張“練治兼?zhèn)?，防治并重，防重于治”的十二字原則，強(qiáng)調(diào)“治未病”理念，治療的同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，達(dá)到練治兼?zhèn)涞男Ч?。具體方法即指導(dǎo)患者運(yùn)用健側(cè)中指易醫(yī)者拇指，進(jìn)行主動(dòng)的牽張鍛煉，同時(shí)要循序漸進(jìn)地進(jìn)行患側(cè)肢體的肌力鍛煉，每日重復(fù)數(shù)次[8]。這種獨(dú)創(chuàng)的鍛煉方法可保持肌肉的松弛和有氧狀態(tài)，是“未病先防，已病防變，病后防復(fù)”的關(guān)鍵。

5 調(diào)神止痛 調(diào)氣養(yǎng)神 調(diào)身固本

傅老師在治療頑固性肱骨外上髁炎的過程中，主張“調(diào)神止痛，調(diào)氣養(yǎng)神，調(diào)身固本”，要身心同調(diào)，這也符合中醫(yī)的整體觀念，法以“以知為數(shù)，以痛為輸”，指針按壓肱骨外上髁之痛點(diǎn)，可同時(shí)刺激人體的愉悅和疼痛回路，疼痛-按-喜，亦有治神之意?！胺泊讨妫叵戎紊瘛?，“治神”不僅包括治“治療時(shí)之神”還包括治“治療后之神”。

6 醫(yī)案舉隅

患者，女性，54 歲，2018 年12 月8 日初診。主訴：左肘外側(cè)疼痛5 個(gè)月，加重1 周?，F(xiàn)病史：患者5個(gè)月前工作勞累后出現(xiàn)左肘外側(cè)疼痛，以酸脹痛為主，勞累后加重，休息后緩解，期間曾在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州市中醫(yī)院骨科行局部封閉治療2 次，癥狀反復(fù)?？滔掳Y見：患者左側(cè)肘部酸脹疼痛再發(fā)，時(shí)有刺痛向前臂發(fā)散，用力握拳及前臂旋轉(zhuǎn)、提拿重物時(shí)癥狀加重，乏力，氣短，疼痛遇寒加重，得溫痛減，肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及屈伸活動(dòng)受限。查體：肱骨外上髁伸肌群附著處壓痛，稍腫，腕背伸抗阻力試驗(yàn)陽性，Mill 征陽性，前臂肌力3 級(jí)，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)淡苔薄白，舌下絡(luò)脈紫暗，脈弦細(xì)。左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 片示：無明顯異常。西醫(yī)診斷：左側(cè)頑固性肱骨外上髁炎；中醫(yī)診斷：肘痹；辨證：寒濕痹阻，氣虛血瘀。治療原則：溫陽化濕，兼補(bǔ)氣活血。方用自擬強(qiáng)筋經(jīng)驗(yàn)方加減：獨(dú)活15g，細(xì)辛6g，川芎10g，黃芪15g，白術(shù)10g，羌活9g，桑枝12g，狗脊15g，五加皮、人參各10g，絡(luò)石藤、海風(fēng)藤各20g，川牛膝、豨薟草各10g，炙甘草6g。上方10 劑，每天1 劑，水煎200mL，于飯后30min 早晚溫服。針灸治療：取阿是穴傍刺溫針灸，患側(cè)溫溜、偏歷、合谷針刺平補(bǔ)平瀉，留針30min，隔日1 次。推拿治療：使用旋后牽伸手法治療，患者取坐位或仰臥位，術(shù)者位于患者左前方，右手托拿患者左肘，拇指置于患者左肱骨外上髁部伸肌總腱附著處后下緣（痛點(diǎn)遠(yuǎn)端），余4 指放于患肘內(nèi)側(cè)；左手持患者左腕部，左拇指按住橈骨莖突背面，余4 指放于患者前臂掌面。旋前屈肘90°，沿逆時(shí)針方向（即與引起肱骨外上髁部疼痛相反的方向）后旋前臂，在患肘即將伸直時(shí)用右手托患者左肘向前，同時(shí)拇指向前發(fā)力彈撥伸肌總腱，左手向前外側(cè)牽拉患者左前臂，并將其固定在旋后外展過伸位保持60～90s，然后在外展伸直位至旋后屈肘位屈伸數(shù)次[11]。隔日1 次，手法治療的重點(diǎn)主要在肱骨外上髁的壓痛點(diǎn)；治療結(jié)束后指導(dǎo)患者以健側(cè)中指向前發(fā)力彈撥患側(cè)痛點(diǎn)（肱骨外上髁部伸肌總腱附著處后下緣）處；同時(shí)自主進(jìn)行牽張康復(fù)鍛煉，并囑患者暢情志、避風(fēng)寒、免勞累。2018 年12 月24 日二診。患者訴左側(cè)肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)輕度受限。中藥守上方。針灸治療：阿是穴與患側(cè)溫溜、偏歷穴輪流溫針灸，合谷與三間交替針刺，隔日1次。推拿治療：繼續(xù)配合旋后牽伸手法，隔日1 次，手法治療的重點(diǎn)可偏向前臂伸肌肌群的起止點(diǎn)及肌腹。治療結(jié)束后，囑托患者在自主牽張康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上適度增加患肢肌力訓(xùn)練，并囑患者暢情志、避風(fēng)寒、免勞累。2019 年1 月4 日三診?；颊咧髟V已痊愈，不影響日常生活。隨訪6 個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按語：該病屬于中醫(yī)“肘痹”“肘勞”范疇，以肝腎虧虛、氣血不足為本，風(fēng)寒濕痹外襲為標(biāo)，治宜溫陽化濕，兼補(bǔ)氣活血。傅老師自擬強(qiáng)筋經(jīng)驗(yàn)方加減，本方由獨(dú)活寄生湯化裁而來，以獨(dú)活為君，可搜筋骨間風(fēng)寒濕痹之邪以外出；重用細(xì)辛以增溫陽散寒之力，合川芎入里搜風(fēng)活血止痛，共為臣藥；桑枝代秦艽以舒肘筋，羌活代防風(fēng)止肘痛，二者皆可助獨(dú)活專祛上肢風(fēng)寒濕痹，亦為臣藥，上五味配伍著重祛邪；五加皮合狗脊代桑寄生以溫補(bǔ)肝腎之陽，海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、豨薟草由川牛膝引經(jīng)以祛筋骨風(fēng)濕頑痹，六藥配伍既可針對(duì)肝腎不足、筋骨痿軟之病機(jī)，又可祛風(fēng)寒濕痹以治病因，為佐藥；黃芪、人參補(bǔ)氣，白術(shù)健脾養(yǎng)胃固后天之本，亦同為佐藥；甘草調(diào)和藥性兼有使藥之用。全方經(jīng)名方化裁后溫陽化濕之力更宏，祛上肢風(fēng)寒濕痹之效更專，同時(shí)兼顧補(bǔ)后天之脾土，暗合“壯水之主以消陰翳”及“治痿獨(dú)取陽明”之醫(yī)理。同時(shí)發(fā)揮旋后牽伸手法“松通以治痛”及針灸“溫通以止痛”，治療后指導(dǎo)康復(fù)鍛煉及調(diào)和情志，做到“練治兼?zhèn)洹薄吧硇耐{(diào)”，故治療后患側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限大為改善，但因患者工作強(qiáng)度持續(xù)不減，故治療停止后復(fù)發(fā)，仍需繼續(xù)配合治療。二診時(shí)患者左側(cè)肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，但屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)仍然輕度受限。中藥繼續(xù)守原方，旋后牽伸手法不完全局限于肱骨外上髁痛點(diǎn)，兼顧前臂的伸肌肌群的肌腹及起止點(diǎn)；溫針灸的穴位不局限阿是穴，同時(shí)兼顧陽明經(jīng)絡(luò)穴偏歷及郗穴溫溜，康復(fù)鍛煉也不局限于前臂伸肌肌群，逐步指導(dǎo)患者做前臂屈肌和伸肌肌群的康復(fù)鍛煉，治療與康復(fù)更加側(cè)重于整體，故臨床上?？扇〉幂^好療效。