黃佳蕓 王萌萌 彭貴敏 桑 杲

抽動障礙是一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，主要以肌肉不自主、突然、快速的收縮及不自主發(fā)聲為臨床表現(xiàn)[1]，中國兒童的患病率已達6.1%[2]。西藥治療主要予氟哌啶醇、硫必利等多巴胺受體阻滯劑類藥物，α2-腎上腺素能受體激動劑等抗精神病類藥物，總服藥療程約為1～2 年[1]，且僅能減少25%～50%的抽動癥狀[3]。中醫(yī)古籍中無此病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，中醫(yī)多將該病歸于“慢驚”“抽搐”“筋惕肉哨”“肝風證”等范疇。桑杲教授為中醫(yī)學博士，杭州市名中醫(yī)，第四批全國中醫(yī)優(yōu)秀人才，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，提出“和穩(wěn)論”學術(shù)思想。和，有調(diào)和、暢達之意；穩(wěn)，有平穩(wěn)、穩(wěn)態(tài)之意，“和穩(wěn)”即指調(diào)和人體臟腑、陰陽等，使得寒熱、表里等相互對立的雙方處于和諧的狀態(tài)且維持穩(wěn)態(tài)?；诖耍ｊ浇淌谔岢鰪暮头€(wěn)五臟、和暢情志、和順時節(jié)三個方面綜合論治抽動障礙，療效顯著。筆者有幸侍診，獲益良多，現(xiàn)將桑教授應(yīng)用和穩(wěn)論治療小兒抽動障礙的經(jīng)驗介紹如下。

1 和穩(wěn)五臟

桑教授認為，該病病機可以分為虛實兩端，虛者，為脾虛痰聚，陰虛風動；實者，則為外風引動，肝郁氣滯，氣郁化火，痰火擾心。病位雖在肝，但亦與其余諸臟關(guān)系密切，人體五臟通過生克制化處于動態(tài)的平衡之中[4]，一臟不和則諸臟不和，諸臟不安則一臟難安，治療上從調(diào)和肝臟與其余諸臟出發(fā)，分為和穩(wěn)肝肺、和穩(wěn)肝脾、和穩(wěn)心肝、和穩(wěn)肝腎論治。

1.1 和穩(wěn)肝肺——疏風解表，息風止痙 肺主一身之氣，肝為風木之體，主疏瀉，可調(diào)暢氣機。《素問·禁刺論》曰：“肝生于左，肺藏于右。”二者之氣一升一降，相互制約又相互為用。小兒之肺臟不足，易受外風侵襲，外風引動內(nèi)風，風邪走竄經(jīng)絡(luò)四肢發(fā)為抽動。此型之風乃因肺臟之風而起，肺受邪則虛，肝生風則實，肝木乘金，二臟失衡，故治療上在肺則疏風解表，在肝則息風止痙，佐金平木，以復(fù)肝肺平衡之態(tài)。方用銀翹散合天麻鉤藤飲加減。若患兒時有揉鼻、吸鼻，加辛夷、白芷、鵝不食草以宣通鼻竅；若以喉間發(fā)聲、清嗓為主者，加牛蒡子清熱利咽、桔梗宣肺化痰；若以頻繁眨眼、揉眼為主者，加菊花、決明子、木賊以清肝明目。桑教授對于此型患兒喜用薄荷，薄荷既可疏散風熱以祛外風，又入肝經(jīng)，可疏肝行氣以助祛除內(nèi)風，同時又有清利頭目與利咽之效，十分適用。

1.2 和穩(wěn)肝脾——健脾柔肝，行氣化痰 脾為生痰之源，主運化布精，而小兒之脾常不足，易為飲食所傷，健運失職，脾虛生痰，土虛則木橫，肝亢生風，風痰合邪，流竄人體四肢百脈，故見四肢痙攣抽動。證見脾虛肝旺，故在治療上當健脾柔肝，行氣化痰；脾氣健運，運化調(diào)暢，則助肝之疏泄，肝氣順暢，疏泄有度，則助脾之水谷運化，二臟和調(diào)，運輸相助，此動態(tài)平衡便可久久穩(wěn)固。方用四逆散合六君子湯加減。痰熱者，可加黃連、膽南星、瓜蔞以清熱化痰；若患兒胃納不佳，軀體瘦弱，平素進食后有腹痛、腹脹，可加焦六神曲、雞內(nèi)金、炒麥芽以運脾消滯。

1.3 和穩(wěn)心肝——清火滌痰，寧心安神 心五行屬火，主神明，人之生命活動、思維意識等皆為心所統(tǒng)帥；肝為剛臟，體陰而用陽，在志為怒，主疏泄；《素問·逆調(diào)論》曰“肝一陽也，心二陽也”，心肝二臟皆易生火，且相互為用，共司人體情志活動。小兒之心肝常有余，現(xiàn)代生活學習壓力大，易致情志失調(diào)，神無所主，木火相生，心火肝火互相引動，煉液成痰，上擾神明。治療上需清火滌痰，寧心安神，同瀉二臟之火，使肝清，使心明，則抽動不發(fā)。方用黃連溫膽湯合清肝達郁湯加減。心火旺盛者，可加竹葉、百合、蓮子清心養(yǎng)陰；兼見大便秘結(jié)者，可加柏子仁養(yǎng)心安神，潤腸通便，決明子清肝明目，潤腸通便；抽動癥狀嚴重者，可加龍骨、牡蠣等沉降之品重鎮(zhèn)安神。

1.4 和穩(wěn)肝腎——滋陰養(yǎng)血，柔肝息風 肝腎二臟，乙癸同源，小兒之腎常不足，加之脾易虛，后天不足不能濡養(yǎng)先天，腎虛精虧，水不涵木，致肝失濡養(yǎng)，肝陽上亢，引發(fā)內(nèi)風，出現(xiàn)肌肉筋脈拘攣等癥。治療上宜滋水涵木，予滋陰養(yǎng)血，柔肝息風，腎水制約肝風，則二臟和穩(wěn)。方用大定風珠合六味地黃丸加減。桑教授指出，此類患兒，多見于病程后期，抽動表現(xiàn)大多癥狀輕微，但易反復(fù)，遷延不愈，一則不僅腎臟虛損，其他臟腑亦可出現(xiàn)不足，治療上需循序漸進補益，二則久病易生瘀，方中可加丹參、當歸之品以既可補血養(yǎng)血又可活血化瘀。

2 和暢情志

情志是指人體對客觀外界事物和現(xiàn)象所作出的情感反應(yīng)[5]。正如《素問》所言“憂恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣”，情志可致病。小兒臟腑嬌嫩，加之現(xiàn)代社會學習壓力激增，電子產(chǎn)品廣泛普及，家長溺愛或過高要求，易致情志失節(jié)，肝失疏泄，氣機逆亂，郁而化火，肝陽上亢而發(fā)病。患兒常伴有學習困難、焦慮、抑郁、憤怒發(fā)作或情感爆發(fā)等[1]，在中醫(yī)理論中屬于憂志、思志和怒志。桑教授認為，和暢情志的關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)氣機，怒則氣上，憂則氣聚，思則氣結(jié)，三者均為有余之志[6]，下之散之順之乃為和。方用四逆散合天麻鉤藤飲，以疏肝解郁，平肝潛陽。頭暈頭痛者，加川芎行氣活血止痛；肢體抽動明顯者，加木瓜、伸筋草等舒筋活絡(luò)。

3 和順時氣

時氣指天氣、氣候?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“夫四時陰陽者，萬物之根本也。所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根?！比伺c自然是統(tǒng)一的整體，需和順自然之氣。抽動障礙病位在肝，肝屬木，旺于春，春氣主升，萬物俱生，遣方用藥時需使氣升，使氣舒，可予柴胡、防風。防風為清輕升散之品，入肝經(jīng)，可祛外風，行肝氣，舒春氣；柴胡可疏肝解郁，又可升舉陽氣，以升春生之氣。夏氣主浮，屬藩秀，此季六淫之火邪盛，通心氣，“兒之初生，如木方萌，乃少陽生長之氣，以漸而壯”[7]，故用藥不可過于寒涼而傷小兒命門之火，當以清輕之品以瀉火，可予菊花、百合。二味藥物一者入肝經(jīng)，一者入心經(jīng)，可清瀉二臟之火。長夏有暑邪，易夾濕，以祛濕為要，可予藿香、香薷、白扁豆之品，發(fā)表解暑和中，醒脾開胃。秋氣應(yīng)肺而主降，易燥而傷陰，肺陰不固，易受外風侵襲而發(fā)病，可予白芍、北沙參。白芍性味酸甘，入秋氣，酸甘化陰可滋陰，柔秋氣之肅殺；北沙參入肺經(jīng)，養(yǎng)陰清肺，防秋燥傷肺。冬氣應(yīng)腎主沉，謂閉藏，為養(yǎng)藏之道，當去寒就溫，盡量少用寒涼藥物，菟絲子可稍稍與之，菟絲子入腎經(jīng)，可補腎陽，或予桂枝，補火助陽、溫通經(jīng)脈。桑教授指出，小兒之陽為少陽，不可過補而壯陽，易使天癸早至而發(fā)為性早熟，影響其今后生長發(fā)育。

4 驗案一則

王某，10 歲，因“反復(fù)眨眼1 年余，再發(fā)20 天”于2021 年6 月7 日就診于杭州市兒童醫(yī)院門診?；純? 年前出現(xiàn)反復(fù)眨眼，頻率不高，口服羚羊角膠囊、珍珠粉等后停止，20 天前再次出現(xiàn)眨眼，于外院口服中藥，無改善而有加重，開始出現(xiàn)軀體扭動，伴有清嗓子、吸鼻等動作，流膿涕，無入眠后發(fā)作，無發(fā)熱，無頭暈頭痛，無嘔吐等，胃納一般，二便無殊，睡眠尚可。既往有過敏性鼻炎病史。查體：神志清，精神可，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常，舌偏紅，苔薄黃，脈弦。診斷：抽動障礙（痰火擾神證）。予黃連溫膽湯合天麻鉤藤飲加減：天麻、生地、防風、菊花、膽南星、白芍、陳皮、辛夷（包煎）、木賊、鵝不食草、炒僵蠶、木賊、川芎、炙甘草各6g，龍齒（先煎）、烏梅、石決明各10g，蟬蛻5g，鉤藤7g，茯苓9g，牡蠣（先煎）15g。共7劑，水煎服，分早晚溫服。2021 年6 月14 日二診：患兒反復(fù)清嗓子、吸鼻動作已止，流膿涕已除，眨眼、軀體扭轉(zhuǎn)動作減少，四診見舌偏紅，苔薄黃，脈浮，前方去茯苓、川芎、菊花、陳皮，加山藥6g、黃芩5g、白芷6g、藿香5g，再7 劑，煎服同前。2021 年6 月21 日三診：患兒反復(fù)眨眼頻次減少，偶有清嗓，出汗較多，安靜時明顯，四診見舌偏紅，苔薄白，脈滑，前方去辛夷、鵝不食草、廣藿香，加青蒿梗、桔梗各5g，糯稻根10g，共14 劑，煎服同上。2021 年7 月5 日四診：患兒軀體扭動、吸鼻、眨眼、清嗓子動作未再發(fā)作，因咳嗽就診。

按：本例患兒于小升初期末考試前期就診，學習壓力增大，情志失調(diào)，致肝氣郁滯，故抽動發(fā)作，證見眨眼頻繁，外院治療后效果不佳，加之眨眼動作頻繁恐他人嘲笑，加重其焦慮情緒，郁而化火，引動心火亢盛，故抽動部位增加，見軀體扭動，清嗓子、吸鼻等動作，結(jié)合其舌脈，故辨證為痰火擾神證，擬黃連溫膽湯合天麻鉤藤飲加減。方中黃連清心降火化痰，天麻、鉤藤清熱平肝，息風止痙，三藥共為君藥；膽南星清熱化痰，息風定驚，防風祛風化痰，二者為臣藥；僵蠶、蟬蛻、龍齒、牡蠣為臣藥，四藥連用具平肝潛陽息風，鎮(zhèn)驚安神之效，生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津，可佐上藥平肝潛陽；陳皮理氣和胃，茯苓健脾，寧心定志，燥濕化痰，杜生痰之源，“見肝之病，知肝傳脾”，二藥合用使脾氣健運，土不虛則木無以乘；患兒眨眼頻繁，佐以石決明、木賊清肝明目；有吸鼻動作，伴流膿涕，予辛夷、鵝不食草宣通鼻竅，烏梅收斂肺氣，清涼生津，配合防風一散一斂，抗過敏效佳[8]，川芎行氣活血，可助上藥宣通之力；患兒乃由情志不遂發(fā)病，為和情志，加白芍酸甘之品，可柔肝息風；發(fā)病時節(jié)為六月，正值初夏，火邪雖起而未旺，故予菊花瀉火清肝，以免火邪生風，再入炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏平肝息風止痙、健脾益氣滋陰之功。二診時流膿涕以除，可見氣道痰邪已除，故去茯苓、陳皮、川芎，但仍需顧護脾胃，加用山藥以健益脾氣；患兒清嗓、吸鼻動作已止，查體見脈浮，恐風邪外襲引動內(nèi)風，予薄荷、白芷疏散外風以預(yù)防；眨眼及軀體扭轉(zhuǎn)動作減少，加用黃芩清熱瀉火，余藥同前；三診時患兒偶有清嗓子，加用桔梗宣通肺氣，出汗較多，安靜時明顯，為虛汗，予青蒿梗清虛熱，糯稻根斂汗固表以止汗。四診時患兒抽動諸癥均除，因咳嗽而來，抽動已痊愈。