許琳 陳永燦

《傷寒論》綜合分析了外感疾病演變過程中的各種證候群，歸納其病變部位、邪正盛衰、寒熱轉(zhuǎn)化，區(qū)分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)病。六經(jīng)辨證體系是融經(jīng)絡(luò)、臟腑、陰陽、邪正、氣化、疾病發(fā)展階段、治法、方藥、調(diào)護(hù)在內(nèi)的綜合性臨床辨證論治體系，在中醫(yī)辨證層面具有良好的概括性和廣泛的適用性[1]。因此，心衰?。ㄐ牧λソ撸┑葍?nèi)傷雜病也可按六經(jīng)辨證進(jìn)行診治。

心衰病臨床上以肺循環(huán)淤血和（或）體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足等血流動力學(xué)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)[2]，是各種心臟病的終末期，發(fā)病率高，死亡率高。屬于中醫(yī)“心悸”“喘證”“水腫”“積聚”“痰飲”“胸痹”等病癥范疇[3]。主要由外感、內(nèi)傷多種原因?qū)е職庋庩柼澨?，水飲?nèi)生，水凌心肺，病性屬于本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛、陰虛、陽虛為本，血瘀、痰濁、水飲為標(biāo)[4]。心衰病治療，西醫(yī)以強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿?yàn)橹?，中醫(yī)以益氣、活血、利水為治法[5]。本文結(jié)合心衰病臨床證候，初步形成心衰病六經(jīng)辨治體系，拓寬中醫(yī)經(jīng)典在心衰病治療中的運(yùn)用思路。

1 心衰病從太陽經(jīng)辨治

太陽病是外感的急性階段，心衰病可由外感而起，如病毒性心肌炎、感染性心包炎等。急性期熱毒侵心，證見發(fā)熱、心悸、胸悶、胸痛、脈浮等；若熱邪挾濕則影響脾胃，濕熱遏阻，氣機(jī)升降失調(diào)，表現(xiàn)為腹?jié)M、腹痛、腹瀉。感染初期需辨素體虛實(shí)。素體虛，衛(wèi)外失固，汗出，為表虛證，治以調(diào)和營衛(wèi)，可用桂枝湯加減。素體實(shí)，無汗出，開表發(fā)汗以祛邪外出，可用麻黃湯加減。

病毒性心肌炎進(jìn)一步發(fā)展，心肌細(xì)胞壞死、水腫，影響到傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌收縮力，引起心律失常及急性心力衰竭。而感染性心包炎進(jìn)一步發(fā)展，心包積液增多，引起心包壓塞和心包縮窄，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環(huán)障礙?；颊叱霈F(xiàn)心力衰竭癥狀，如胸悶氣喘，心悸，腹脹，不能平臥，浮腫，小便減少等。實(shí)為太陽病內(nèi)挾水飲，如患者無汗，心下痞滿有水氣，證見發(fā)熱惡寒無汗、喘咳干嘔者，治以小青龍湯。如患者繼發(fā)胸腔、腹腔積液，為太陽中風(fēng)而水氣僻積胸脅，癥見發(fā)熱惡寒，汗出頭痛，心下及脅部痞鞭滿痛，干嘔短氣，表證已解的，用十棗湯攻逐水飲[6]。病毒性心肌炎可并發(fā)心律失常，以室性早搏多見，《傷寒論》太陽病兼里虛不足，如陰陽兩虛心中悸而煩者，治宜小建中湯；如氣血虧乏，脈結(jié)代，心動悸者，治以炙甘草湯。

2 心衰病從陽明經(jīng)辨治

《傷寒論》第180 條：“陽明之為病，胃家實(shí)是也?！睙o論何種原因引起的心衰病，可引起消化道循環(huán)淤血、胃腸道功能下降，出現(xiàn)消化不良、脘腹脹滿、大便干結(jié)等癥狀。此外心衰病水腫時，治以利尿消腫，但是“利小便而實(shí)大便”，進(jìn)一步加重了便秘等陽明實(shí)證。所以心衰病患者可出現(xiàn)身煩潮熱、納差腹脹、大便干結(jié)的陽明經(jīng)表現(xiàn)。

心衰病在陽明經(jīng)需辨輕重緩急，如消化道淤血初起，結(jié)而未實(shí)，或利尿后津液受損，以燥熱為主，宜用瀉下緩劑調(diào)胃承氣湯；如已經(jīng)痞滿實(shí)為主，治宜小承氣湯；如腑實(shí)以痞滿燥實(shí)為主，治宜大承氣湯。心衰病常兼有血瘀和燥熱內(nèi)結(jié)，治宜桃核承氣湯；如心衰病水液循環(huán)障礙，但是尚未出現(xiàn)低灌注的表現(xiàn)，患者下焦?jié)駸幔”闵?，水腫，可以豬苓湯利水養(yǎng)陰清熱；心衰病胃瘀血而郁熱，痞滿內(nèi)熱，可予大黃黃連瀉心湯辨治；心衰病出現(xiàn)肝淤血，轉(zhuǎn)氨酶升高，如兼有濕熱，可予梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯辨治。

3 心衰病從少陽經(jīng)辨治

少陽病為合并外感病之亞急性階段，是正氣不足、正邪雙方衰竭之勢的階段，病位在半表半里，既胸腹腔間不能入里，也不能出表[7]，也包括所在的心和肺。心衰病常心肺證候同見，互相影響。如慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺源性心臟病，病程遷延，肺氣虧虛，腠理開，一旦感受外邪，引起急性發(fā)作，出現(xiàn)發(fā)熱、汗出或不汗出等太陽表證，若沒有腹?jié)M下利、四肢厥逆的三陰病證，則外邪容易內(nèi)傳少陽。邪衰與正氣同虛，見《傷寒論》96 條少陽病“胸脅苦滿”“咳”“心下悸”“胸中煩”的胸證，亦現(xiàn)“嘿嘿不欲飲食”“脅下痞鞕”“小便不利”的腹證[8]，為心衰病從少陽經(jīng)的表現(xiàn)。

治少陽病禁汗、禁下、禁吐，以和解表里為主，小柴胡湯為正治方。然而少陽病多有兼表兼里，可在和解的基礎(chǔ)上隨證施治。如心衰病診見發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩痛，心下痞結(jié)，微嘔，是少陽兼太陽病，可用柴胡桂枝湯。如腹?jié)M痛，郁郁微煩，心以下急，大便不通，舌苔干黃等，是少陽兼陽明里實(shí)證，用大柴胡湯。心衰病證見胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩等，是邪熱陷于少陽，水飲不化，當(dāng)宜柴胡桂枝干姜湯和解宣飲。臨床上慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭，胸滿氣促；繼發(fā)肺性腦病，出現(xiàn)神昏譫語；繼發(fā)肺源性心臟病，胸悶心悸，全身浮腫，一身盡重，尿量減少，大便干結(jié)，是邪入少陽正虛神浮，可用柴胡加龍骨牡蠣湯辨治。如原文《傷寒論》107 條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。

4 心衰病從太陰經(jīng)辨治

太陰經(jīng)涉及肺脾二臟，患者除出現(xiàn)脾胃功能下降癥狀外，還因氣虛、氣滯、血虛、血瘀、水停等，誘發(fā)或加重心衰病。因?yàn)榉沃鳉?，朝百脈，助心行血；脾為氣血生化之源，脾虛氣血生化不足，氣虛無以推動血液運(yùn)行，血虛則心脈失養(yǎng)。同時脾陽虧虛，無以運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停引起水腫，進(jìn)一步阻遏氣機(jī)，則氣滯血瘀，心脈痹阻，引起心衰。臨床見于心衰終末期，患者乏力氣促、尿少肢腫、惡液質(zhì)等?！皩?shí)則陽明，虛則太陰”，心衰病入太陰經(jīng)提示預(yù)后差。

太陰病屬里虛寒證，治以溫中散寒為重點(diǎn)。如表證偏重，先行解表；里證為急，先治其里。如慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺源性心臟病，右心衰竭，繼發(fā)胃腸道淤血，出現(xiàn)氣虛下陷或痰阻氣滯腹脹的證候，可投以厚樸生姜半夏甘草人參湯加減，既能行氣散結(jié)、化痰導(dǎo)滯，又能升補(bǔ)脾氣而助水濕運(yùn)化。心衰病肢腫，納差胃寒，辨脾虛水停，予苓桂術(shù)甘湯加減溫陽化飲，健脾利濕；心衰病水腫不甚，如貧血性心衰或營養(yǎng)不良引起心功能下降，伴神疲乏力、面色無華、虛怯少氣、心中悸動者，屬氣血虧虛，用小建中湯加減，溫中補(bǔ)虛。

5 心衰病從少陰經(jīng)辨治

慢性心衰病以少陰為主，涉及太陰厥陰。三陰為病深及五臟，五臟機(jī)能不足，經(jīng)氣不能通達(dá)內(nèi)外，則調(diào)治困難[9]。

《傷寒論》281 條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！薄吧訇幉?，惡寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。”少陰涉及心腎兩臟，所以少陰病是心腎虛衰的階段。心腎關(guān)系密切，心衰病可伴有腎功能異常；腎衰也可誘發(fā)或加重心衰，臨床為“心腎綜合征”。腎主水，慢性心衰多伴水腫，心衰患者不但要重視心臟本身，而且要重視腎。

心衰病治本以調(diào)動心腎循環(huán)為要。病在少陰腎為主，腎陽虛以真武湯主之，另有茯苓四逆湯、附子干姜湯、四逆湯、通脈四逆湯。病在少陰心為主，苓桂術(shù)甘湯主之；如心陽虛，治以桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝加桂湯。少陰虛勞，心、腎兩臟虛衰，有八味腎氣丸、酸棗仁湯、炙甘草湯[10]。

心衰病少陰也可寒化或熱化。心腎水火不濟(jì)，病邪從水化寒，陰寒內(nèi)盛，出現(xiàn)惡寒、脈微細(xì)、但欲寐、四肢厥冷等寒化癥狀，宜四逆湯溫補(bǔ)扶陽、回陽救逆。若病邪從火化，熱傷陰而陰虛陽亢，出現(xiàn)心煩心悸、口燥咽干、舌尖紅、脈細(xì)數(shù)等熱化癥狀，宜黃連阿膠湯清熱育陰。

6 心衰病從厥陰經(jīng)辨治

從少陰向厥陰傳變，則肝木失調(diào)，邪犯心包，相火上炎為熱，寒邪郁遏，心火不能下達(dá)為寒，上熱下寒。心衰病至厥陰，繼發(fā)各種心律失常，胸中煩熱，消化道淤血胃脘脹滿，似“氣上撞心，心中疼熱”；因利水利尿，常覺口干口渴，但是心下有水氣阻滯，所以口干不欲飲，“饑而不欲食”?；颊唠m然胸中煩熱，但是四肢卻不溫，是外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，既為上熱下寒或寒熱錯雜的厥陰經(jīng)病表現(xiàn)。治厥陰病寒熱錯雜證的主方為烏梅丸，辛開苦降，清上溫下，清心衰病上焦之郁熱，溫補(bǔ)中下二焦，使氣機(jī)暢達(dá)。心衰病“心下悸”多為水飲中阻，“傷寒厥而心下悸，宜先治水”，可服茯苓甘草湯。

臨床上感染性心內(nèi)膜炎繼發(fā)于膿毒血癥，發(fā)病起于太陽經(jīng)，患者出現(xiàn)高熱神昏，心臟瓣膜細(xì)菌性贅生物，瓣膜損傷出現(xiàn)心力衰竭。因陽盛生火而耗陰，灼傷津液和脈絡(luò)，皮膚栓塞出現(xiàn)皮下瘀斑，指趾屈面出現(xiàn)紫紅色結(jié)節(jié)，內(nèi)臟栓塞出現(xiàn)腹痛血尿等，并見口干舌燥、煩渴引飲、小便黃赤，舌紅絳，脈細(xì)數(shù)?；颊吒邿幔鞘肿阖世?，即膿毒血癥引起感染性休克，實(shí)屬熱厥證，為太陽直中厥陰，熱邪內(nèi)伏，陽氣內(nèi)郁而不能外達(dá)所致，先見發(fā)熱，后見手足厥冷，熱邪越深重，手足厥冷愈甚。

心衰病進(jìn)一步惡化，到心源性休克，少陰命門火衰，則陰盛陽微，陰陽不能順接，陽氣外脫，此時四肢厥冷，輕者不過腕踝，重者可越過肘膝，脈細(xì)欲絕，為寒厥證，急當(dāng)扶陽抑陰，用四逆湯或通脈四逆湯。如在少陰心腎真陽虛衰的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)厥陰肝和心包相火的衰竭，五臟六腑陽氣虧竭，不僅手足厥冷，而且全身肌膚發(fā)涼為臟厥，臟厥是六經(jīng)病發(fā)展的終末期，此時陰寒盛至極，真陽衰至極，乃厥陰死證，為心衰病引起全身多臟器功能衰竭而死。

7 結(jié)語

心衰病，病邪可從外侵入，逐漸向里傳播，由這一經(jīng)的證候轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪唤?jīng)的證候，既為傳經(jīng)。傳經(jīng)與否取決于受邪的輕重、病體的強(qiáng)弱和治療得當(dāng)與否。心衰病在太陽經(jīng)感受外邪，入陽明經(jīng)出現(xiàn)便秘、胃腸道淤血等陽明熱證；外邪未盡，正氣已衰，發(fā)展為少陽??；如少陽病不治則入里，太陰脾肺受損，水和津液運(yùn)化疏布失調(diào)，水濕內(nèi)停，出現(xiàn)肺水腫及外周水腫，心衰病典型的“喘”“腫”“悸”在次階段皆可見；如不治，進(jìn)一步發(fā)展到少陰經(jīng)，心腎綜合征顯現(xiàn)，病危重，在心衰終末期辨證為心腎陽衰、水飲泛濫[11]；“喘”“腫”“悸”進(jìn)一步加重，如再不治，出現(xiàn)“手足厥冷”“脈微欲絕，陰盛陽微，陽氣外脫”等危象，此時如陽氣不升，則陰陽離絕，五臟六腑陽氣虧竭，至臟厥死證。但是心衰病并非必須經(jīng)過從太陽到厥陰的所有階段，太陽經(jīng)病癥如治療及時不一定傳變，也可先在少陰或厥陰起病，說明病情危重。所以臨證中多觀察思考，熟悉六經(jīng)經(jīng)氣運(yùn)行特點(diǎn)，結(jié)合八綱辨證、衛(wèi)氣營血辨證等，盡可能獲取心衰病本源和診治，選擇合適方藥。