劉 敏 劉喜德 詹魁駿 柯雅妮

經(jīng)方是指以張仲景《傷寒論》《金匱要略》為代表的280 首方劑，以“方證對應(yīng)”為特色，因方小而精、療效顯著而被后世歷代醫(yī)家所推崇，被稱為“醫(yī)方之祖”。劉喜德教授是第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，杭州市第七批市級名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，臨證以善用經(jīng)方見長。劉老師將泄瀉病具有寒熱征象者統(tǒng)稱為寒熱錯雜證，具體概括為五個證型：“表熱”里寒型、膽熱脾寒型、肝熱脾寒型、寒熱互結(jié)于心下型、上熱下寒型，并運(yùn)用經(jīng)方化裁治療，屢獲奇效。筆者有幸跟師研習(xí)，茲將劉老師運(yùn)用經(jīng)方治療寒熱錯雜型泄瀉經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 “表熱”里寒者，四逆湯主之

“表熱”里寒型泄瀉，以四肢厥逆，惡寒身倦，或不惡寒，脈沉微細(xì)為辨證要點(diǎn)。劉老師闡釋此處的“表熱”是指陰寒盛極于里，逼迫浮陽外越而形成的“虛熱”?！秱摗返?25 條記載：“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之?！贝藭r陰盛凝滯，虛熱外顯，故下利清谷，脈浮而遲。第389 條提及“既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之”，因下焦虛寒，命門火衰，不能溫煦脾陽，致脾胃運(yùn)化失司，清濁不別，表現(xiàn)為既吐且利，大汗出；時津液亡失，陽氣虛極，氣血耗傷，“脈微欲絕”，當(dāng)投四逆湯。

劉老師分析泄瀉之癥，下利不止，氣隨水脫，最易損傷陽氣；因誤用寒涼而致泄瀉反復(fù)不止，或素體陽虛正氣不足致泄瀉遷延不愈而成久瀉，刻下溫腎回陽為治療之首要任務(wù)；四逆湯可祛除久病陽虛之寒邪，調(diào)整脾腎功能，散寒止瀉。方中附子振奮陽氣，以治厥逆汗出惡寒，干姜溫中祛寒，以治中焦吐利，二藥合用，共奏溫中回陽之功，炙甘草緩和姜附之烈性，補(bǔ)益脾胃。

《傷寒論》第317 條云“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”，劉老師根據(jù)該條文指出，里寒外熱型泄瀉不伴惡寒反見面赤者，方用通脈四逆湯。此方與四逆湯藥味組成相同，只倍用姜附，則破陰散寒、回陽救逆之力更峻。五更泄者，方合四神丸，溫補(bǔ)脾腎、澀腸止泄；腹痛者，合小柴胡湯加芍藥緩急止痛；脾虛者，合四君子湯健脾止瀉。

2 膽熱脾寒者，柴胡桂枝干姜湯主之

膽熱脾寒型泄瀉，以胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩等膽熱證，兼見腹?jié)M便溏等脾寒證為辨證要點(diǎn)。柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147 條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。”

劉老師指出，此方為少陽太陰合治之方，以口苦、便溏為主證，是膽熱脾寒的典型表現(xiàn)。因少陽樞機(jī)受阻，膽火內(nèi)蘊(yùn)，邪陽上蒸，故見胸脅苦滿，但頭汗出，心煩口渴；因太陰脾虛，脾胃虛寒，又少陽膽熱，橫逆犯胃，擾亂氣機(jī)，故見腹?jié)M下利。往來寒熱為少陽病主證，兼見太陰脾虛的表現(xiàn)，故劉老師判斷此方為少陽太陰合方，臨床用于胃腸功能紊亂、慢性胃炎、慢性肝炎、胃食管反流、失眠等見少陽有余而太陰不足者，療效顯著。

劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見少陽為病影響脾胃時，需分寒熱虛實(shí)不同而治之?！眲⒗蠋熤赋觯摲街委熒訇柤胬锾摵C，由小柴胡湯變化而來。方中柴胡、黃芩和解少陽，天花粉、牡蠣逐飲散結(jié)，桂枝、干姜、炙甘草三藥合用，溫陽化飲，散寒除濕；熱盛者，合白頭翁湯清熱涼血；濕盛者，合二妙散燥濕止瀉；便溏重者，干姜加量，黃芩減量；口苦重者，干姜減量，黃芩加量。全方寒熱共施，疏肝利膽，和解表里；樞機(jī)分解，寒熱平調(diào)，則泄自當(dāng)止。

3 肝熱脾寒者，烏梅丸主之

肝熱脾寒型泄瀉，以大便不暢，溏結(jié)不調(diào)，脘腹痞滿，腹痛隱隱，遇冷尤甚，口苦吞酸，饑不欲食為辨證要點(diǎn)。烏梅丸證見于《傷寒論》厥陰病篇第338 條：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜而復(fù)時煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。”

劉老師認(rèn)為，邪入少陽，擾亂氣機(jī)，肝失疏泄，升降失衡，則見“躁無安時”“靜而復(fù)煩”，而烏梅丸所主“臟寒”對應(yīng)病機(jī)當(dāng)為“脾寒”，因木旺乘土，脾陽虛衰，中土不培，運(yùn)化受挫，故見“得食而嘔”“常自吐蛔”。劉老師指道，此方證臨床所用甚廣，涵蓋各個學(xué)科，療效出奇卻也容易誤用。黃元御曾云：“乙木雖為風(fēng)熱，而己土則是濕寒，宜清潤其肝而溫燥其脾。仲景烏梅丸方……最善之方也[1]?！币虼?，只需把握本方病機(jī)特點(diǎn)、辨證要點(diǎn)，見肝熱脾寒型厥陰病，即可加減化裁，循法而達(dá)。

劉老師認(rèn)為，臨床見肝熱脾寒型泄瀉者，不可單純使用下法清肝熱，使脾陽更虛而利不止；亦不可一味固澀止瀉，使肝失疏泄而便不通。烏梅丸可清潤肝木，溫燥脾土。方中烏梅酸澀固腸，補(bǔ)肝家亡失之津液，參、歸益氣溫中，養(yǎng)肝中虧損之陰血，桂枝條達(dá)肝中之氣，附、姜、辛、椒溫通脾陽、散寒濕、助止瀉，黃連、黃柏清化肝熱[2]。先結(jié)后溏熱重濕輕者，加蒲公英、夏枯草等清泄肝熱；瀉下如水或夾有黏液濕重?zé)彷p者，加藿香、砂仁等行氣化濕；肝氣郁結(jié)者，加百合、郁金等疏肝解郁。劉老師分析烏梅丸之配伍，重用溫陽之桂附椒姜，祛陳寒痼冷，溫腸散寒，輔以柏連苦寒燥濕，收斂止瀉，全方溫清并用，清上溫下，攻補(bǔ)兼施，實(shí)為“最善之方也”。

4 寒熱互結(jié)于心下者，半夏瀉心湯主之

寒熱互結(jié)于心下型泄瀉，以大便溏結(jié)，脘腹脹滿，納谷不馨為辨證要點(diǎn)。《金匱要略》有云：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！逼?，滿而不痛也。劉老師臨證運(yùn)用此方甚多，因中焦阻滯不運(yùn)者甚，或失治誤治，或后天失養(yǎng)，或中氣不足，感受外邪，邪滯胃脘，濕濁內(nèi)生，致“心下痞”。脾胃升降失常，濁瘀阻滯，犯上則噯氣嘔惡，下行則腸鳴泄瀉。

劉老師好用此方，每每療效顯著。劉老師指出，半夏瀉心湯為治療“嘔利痞”經(jīng)典名方，臨證可不拘于“痞”證，泄瀉亦能收效，但同樣需緊抓病機(jī)，見證屬脾虛濕阻，寒熱互結(jié)，表現(xiàn)為下利者，可擬半夏瀉心湯，辛開苦降，化濁止瀉。方中半夏辛溫為君，降逆下氣，燥濕止瀉，干姜辛熱為臣，溫中散寒，芩連苦寒，清泄里熱，輔以參、棗、草，甘溫益氣，健脾補(bǔ)虛和中，標(biāo)本同治。完谷不化者，加雞內(nèi)金、麥芽等消食導(dǎo)助運(yùn)；熱盛者，芩連加量；寒盛者，姜夏加量。全方升降有序，虛實(shí)兼顧，寒熱得解，陰陽調(diào)和，則下利自止。

5 上熱下寒者，干姜芩連人參湯主之

上熱下寒型泄瀉，以大便稀溏，甚如水樣，食入即吐，胸悶口苦，小便頻多為辨證要點(diǎn)?！秱摗返?59 條：“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連湯主之。”劉老師分析，時人多素體陽虛，中氣不足，下焦虛寒，復(fù)感外邪，又經(jīng)誤吐、誤下，致外邪內(nèi)陷，入里化熱，使得胃腑熱盛，痞滿嘈雜，表現(xiàn)為上熱下寒的寒熱格拒之證，具體為上焦熱盛，食入即吐，下焦虛寒，且泄且利，中焦受阻，陰陽不通，小腹脹滿。治以交通上下，清降胃熱，散寒止瀉，干姜芩連人參湯主之。

劉老師強(qiáng)調(diào)，該方證應(yīng)與半夏瀉心湯之寒熱互結(jié)加以甄別，雖皆有“嘔”“利”，但后者以“嘔、利、痞”為病機(jī)特點(diǎn)，前者以“食入為吐、下利”為特點(diǎn)，沒有“痞”證表現(xiàn)，可根據(jù)臨床癥狀不同互為鑒別。干姜芩連人參湯，以干姜之熱，配以芩連之寒，寒熱相伍，清上溫下，通其陰陽，人參補(bǔ)虛開格，“中宮和而吐利可也”。劉老師倡用此方，因其苦寒之品倍于辛熱之品，配伍精妙，能交通寒熱格拒之泄瀉，開格止吐，平調(diào)胃腸寒熱，只投一方而兼可治之，而藥味精煉，實(shí)為可嘆。

6 驗(yàn)案舉隅

患者，男，54 歲，2019 年6 月19 日初診。主訴：大便溏結(jié)不調(diào)2 年，大便稀溏1 周。患者2 年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便溏結(jié)不調(diào)，伴小腹隱痛，時有心煩，無發(fā)熱畏寒，未予重視。1 周前因過食生冷再次出現(xiàn)大便稀溏，1 天2～4 次，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查“大便常規(guī)+隱血示：紅細(xì)胞1～2/HP，白細(xì)胞10～15/HP，隱血試驗(yàn)陽性，血常規(guī)示：白細(xì)胞4.7×109/L，超敏C 反應(yīng)蛋白23.84mg/L”?？滔掳Y見：大便溏薄，1 天2 次，夾有黏液，腸鳴腹脹，腹痛隱隱，心煩易怒，口干口苦，夜寐尚安，小便通利，舌質(zhì)淡暗，舌底絡(luò)瘀，舌體胖大，邊有齒痕，中有裂紋，舌苔黃膩，脈象細(xì)數(shù)。查體：體溫37.4℃，小腹輕壓痛。西醫(yī)診斷：慢性腸炎，直腸惡性腫瘤術(shù)后；中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證屬肝熱脾寒證。施以寒熱平調(diào)，收斂止泄之法，方用烏梅丸合葛根芩連湯合桃花湯加減，擬方：烏梅12g，黃連、黃芩、干姜各6g，制附子（先煎）、細(xì)辛、花椒各3g，當(dāng)歸、赤石脂各10g，炒黨參、煨葛根各30g，炙甘草6g。7 劑，水煎服，1 天1 劑，分2 次飯后服用。囑禁食生冷刺激，注意休息，調(diào)暢情志。6 月26 日復(fù)診，大便較前成形，便質(zhì)稍軟，1 日1 行，腹脹腹痛減輕，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄黃膩，脈細(xì)略數(shù)。辨證準(zhǔn)確，方藥對證，二診在前方基礎(chǔ)上將赤石脂加量至20g，黃芩加量至10g，繼服14 劑，服法同前。7 月12 日三診：患者大便已成形，1 天1 次，未見黏液，無腹痛腹脹，心煩明顯好轉(zhuǎn)，納食及夜寐可，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄膩，脈象細(xì)滑。復(fù)查血象已正常，大便常規(guī)未見白細(xì)胞，隱血陰性。以前方去細(xì)辛，改干姜3g，再投14 劑鞏固治療。

按：患者直腸惡性腫瘤術(shù)后，或因情志抑郁，或因飲食不節(jié)，或因外邪入侵，致肝脾失和，氣逆橫胃，肝失疏泄，脾陽不足，致寒濕內(nèi)生，浸淫腸道，見便溏黏液，腹脹腹痛，心煩易怒，口干口苦；舌脈皆為寒熱錯雜之象。方用烏梅丸合葛根芩連湯合桃花湯加減。劉老師分析，此案中肝熱脾寒相對明確，重在辨肝熱幾分、脾寒幾分，臟腑虛實(shí)如何，考慮患者主訴為大便溏結(jié)不調(diào)，結(jié)合個人病史及臨床表現(xiàn)，大便溏薄，腸鳴腹脹，腹痛隱隱，心煩易怒，口干口苦，舌苔黃膩，脈象細(xì)數(shù)，可知熱多寒少，故加用葛根芩連湯清化濕熱。又患者泄瀉日久，考慮脾腎虛寒存在，故加用桃花湯溫中澀腸。劉老師辨病必求于本，觀其脈證，知犯何逆，臨證不忘仲景之法，緊抓病機(jī)特點(diǎn)，明辨寒熱程度、臟腑虛實(shí)，用藥如用兵，知其脾性，取其藥性，諸藥合用，祛寒疴益脾陽，疏肝木實(shí)腸腑，苦燥濕澀久瀉，藥證一致，共收良效。