周瑩

對(duì)北京市某轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，旨在了解轄區(qū)患者在醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施過(guò)程中的感受以及所關(guān)心的問(wèn)題，認(rèn)真思考，加強(qiáng)研究，不斷改進(jìn)，確保醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革的順利實(shí)施。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象基本情況患者年齡：60 歲以上占45.6%，41～60 歲占42.7%，18～40 歲占11.7%。疾病情況：高血壓占38.7%、骨關(guān)節(jié)病占24.5%、冠心病占24.3%、糖尿病占21.8%，腦血管病占15.4%、胃病占12.8%、氣管炎占8.7%、其他占17.2%等，慢性病患者占61.1%。就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：二級(jí)醫(yī)院占40.5%、三級(jí)醫(yī)院占35.6%、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占16.9%、一級(jí)醫(yī)院占7.0%等。戶籍：本地占85.3%，外地占14.7%。醫(yī)保：90.7%有，9.3%無(wú)。

1.2 調(diào)查方法采用分層隨機(jī)抽樣的方法，在轄區(qū)10 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)隨機(jī)攔截患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)訪談，其中三級(jí)醫(yī)院1 家，二級(jí)醫(yī)院3 家，一級(jí)醫(yī)院2 家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4 家。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷1 874 份，有效問(wèn)卷1 862 份。采用EPIDATA 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 慢性病就診首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患有慢性病后，就診首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，三級(jí)醫(yī)院占比最高，為41.6%，其次是二級(jí)醫(yī)院（31.4%）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（19.4%）、一級(jí)醫(yī)院（7.6%）。

2.2 醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是否等同掛號(hào)服務(wù)費(fèi)73.8%的被訪者表示醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不是掛號(hào)服務(wù)費(fèi)，16.6%表示醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是掛號(hào)服務(wù)費(fèi)，9.6%表示不知道。

2.3 醫(yī)改后藥費(fèi)變化在醫(yī)改后藥費(fèi)是否有變化方面，18.5%的被訪者表示增加，20.9%表示無(wú)變化，37.2%表示下降，23.3%表示不知道。

2.4 醫(yī)改后檢查費(fèi)變化在醫(yī)改后檢查費(fèi)是否有變化方面，16.0%的被訪者表示增加，22.1%表示無(wú)變化，24.9%表示下降，37.0%表示不知道。

2.5 醫(yī)改后得到的醫(yī)療服務(wù)是否有改善在醫(yī)改后醫(yī)療服務(wù)是否有改善方面，50.7%的被訪者表示改善，25.7%表示無(wú)變化，6.0%表示下降，17.6%表示不知道。

2.6 醫(yī)改后中醫(yī)藥服務(wù)能否滿足需求在醫(yī)改后中醫(yī)藥服務(wù)能否滿足需求方面，52.4%的被訪者表示能，13.7%表示不能，33.9%表示不清楚。

2.7 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否享受4 種慢性病2 個(gè)月長(zhǎng)處方的政策在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否享受4種慢性病2 個(gè)月長(zhǎng)處方的政策方面，22.3%的被訪者表示有，54.1%表示沒(méi)有，23.6%表示不清楚。

2.8 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診取藥能否滿足需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診取藥能否滿足需求方面，45.8%的被訪者表示能，32.6%表示不能，21.7%表示不知道。

3 討論

3.1 調(diào)查結(jié)果分析被訪問(wèn)患者中60 歲以上占45.6%，41～60 歲占42.7%，慢性病患者占61.1%，90.7%的患者有醫(yī)保，85.3%的患者為本地戶籍。73.0%的慢病患者首診選擇三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院，19.4%的患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，這可能是居民長(zhǎng)期以來(lái)形成的就醫(yī)習(xí)慣，有病到大醫(yī)院就診；也可能是患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平不夠信任。

取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是三項(xiàng)醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不是傳統(tǒng)意義的掛號(hào)費(fèi)，涉及醫(yī)療診療中的相關(guān)費(fèi)用，體現(xiàn)了對(duì)知識(shí)和技術(shù)的尊重。73.8%的患者了解醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不是掛號(hào)費(fèi)，說(shuō)明各機(jī)構(gòu)在醫(yī)改政策宣傳方面做了大量工作，但個(gè)別醫(yī)院患者醫(yī)改政策知曉率為50%，提示宣傳工作有待加強(qiáng)。

在醫(yī)藥費(fèi)用是否有變化方面，37.2%的被訪者表示下降，20.9%表示無(wú)變化，18.5%表示增加。在檢查費(fèi)是否有變化方面，24.9%的被訪者表示下降，22.1%表示無(wú)變化，16.0%表示增加。本次改革是按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的要求，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。

醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革后50.7%的患者認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)有改善，31.7%認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)無(wú)變化或下降，提示我們要進(jìn)一步改善并提供更好的醫(yī)療服務(wù)[1，2]，讓人民群眾切實(shí)感受到醫(yī)改帶來(lái)的變化。

在醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革中，中醫(yī)類(lèi)服務(wù)價(jià)格有96 項(xiàng)進(jìn)行調(diào)整，中醫(yī)管理局加大對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的管理，尤其加強(qiáng)對(duì)非藥物療法臨床應(yīng)用的嚴(yán)格管理，52.4%的患者表示中醫(yī)藥服務(wù)能滿足診療需要，13.7%表示不能，現(xiàn)場(chǎng)訪談反映的主要問(wèn)題為中醫(yī)治療費(fèi)的增加，提示我們要進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)的監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行“三控四限”，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

有22.3%的患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受4種慢性病長(zhǎng)處方政策。45.8%的患者表示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品能滿足病情需要，32.6%表示不能。此次醫(yī)改對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類(lèi)進(jìn)行擴(kuò)充，主要是4 種慢性疾病藥品與大醫(yī)院進(jìn)行銜接，但其他藥品供給與患者需求尚有差距。

3.2 建議

3.2.1 加強(qiáng)分級(jí)診療制度落實(shí) 調(diào)查顯示，慢性病患者首選二、三級(jí)醫(yī)院診治的比例占73.0%，首選社區(qū)醫(yī)院的比例僅占19.4%。說(shuō)明居民看病的固有習(xí)慣還是選擇大醫(yī)院。建議要大力推進(jìn)分級(jí)診療制度的落實(shí)，多部門(mén)積極參與，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，正確引導(dǎo)，轉(zhuǎn)變百姓傳統(tǒng)的就醫(yī)理念，引導(dǎo)患者自覺(jué)下沉就醫(yī)。要加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”的目標(biāo)，打造“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局[3，4]。

3.2.2 加強(qiáng)醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革的宣傳力度 26.2%的患者對(duì)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)理解有誤。建議應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革政策的宣傳力度，特別是對(duì)外地患者及非醫(yī)?；颊叩戎攸c(diǎn)人群，可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診放置改革宣傳展板、張貼海報(bào)，在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放宣傳折頁(yè)等。通過(guò)社區(qū)宣講、宣傳欄、電子屏幕、多媒體等形式對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革相關(guān)政策進(jìn)行廣泛宣傳，使居民能夠進(jìn)一步了解改革內(nèi)容，增加對(duì)改革的認(rèn)知度。

3.2.3 進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng) 醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施后，50.7%的患者感受到醫(yī)療服務(wù)有所改善。在現(xiàn)場(chǎng)訪談中，主要集中在醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度改善和患者就診等候時(shí)間縮短。三項(xiàng)醫(yī)改體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，調(diào)動(dòng)了廣大醫(yī)務(wù)人員積極性，從而能夠更好地服務(wù)于患者。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立使部分患者主動(dòng)分流至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，一定程度上減輕了患者的就診壓力。隨著醫(yī)藥分開(kāi)改革的推進(jìn)，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)，讓人民群眾切實(shí)感受到醫(yī)改成效，對(duì)提高社會(huì)滿意度、和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。

3.2.4 加強(qiáng)醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革的督導(dǎo) 為保證醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革順利實(shí)施，轄區(qū)成立區(qū)級(jí)聯(lián)合檢查組，由區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委、區(qū)發(fā)改委、人力社保局、食藥監(jiān)局組成，圍繞醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)保障、價(jià)格與收費(fèi)、宣傳培訓(xùn)、醫(yī)院管理等重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對(duì)合理診斷、合理檢查、合理治療、合理用藥的檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，針對(duì)整改情況進(jìn)行“回頭看”，確保醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

由于醫(yī)改實(shí)施時(shí)間較短，慢性病患者就醫(yī)需求和診療行為仍在調(diào)整變化中，需要時(shí)間觀察，部分患者（尤其是年輕患者）臨時(shí)就醫(yī)，對(duì)醫(yī)改變化體會(huì)不深，部分?jǐn)?shù)據(jù)有一定局限性，有待進(jìn)一步觀察和完善。