王春林 蔣麗瓊 朱建芳 梁黎

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓一直是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，經(jīng)過近20 年的探索，為了規(guī)范住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理，盡可能達到同質(zhì)化的目標，2014 年起我國實行全國性住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地試點，并從2015 年開始在全國范圍內(nèi)推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓[1]。浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院為首批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，并為中國住院醫(yī)師培訓精英教學醫(yī)院聯(lián)盟單位，擁有內(nèi)科、外科、兒科等23 個住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專業(yè)基地，實行分層分級、全程導師制的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式，獲得了較好的效果。

我國兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地以綜合性醫(yī)院或婦幼醫(yī)院為多，綜合性醫(yī)院多為醫(yī)學院附屬醫(yī)院、教學醫(yī)院，在教學方法、體系、科研方法、人文修養(yǎng)等培養(yǎng)方面更系統(tǒng)化，且各科室設置、專業(yè)設備、多學科協(xié)作、臨床思維培養(yǎng)等方面較兒童?？漆t(yī)院更具優(yōu)勢，但也存在規(guī)模小、床位小、亞?？品挚撇痪⒄猩蛔悖▽W員少）等問題[2]。浙江大學醫(yī)學附屬第一醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地也面臨著同樣的問題，在本院教學部的支持下，自2014 年開展了全程導師制的探索和實踐，取得了較好的成績?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年9 月至2020 年8 月期間浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地學員，主要來源于本單位、基層醫(yī)院、邊疆地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)以及浙大醫(yī)學院專業(yè)型碩士研究生（專碩）。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員有來自985、211 醫(yī)學院校的研究生學員，也有來自“二級學院”、“三級學院”的大學本科畢業(yè)的，學員的臨床專業(yè)知識、臨床技能、臨床思維能力等各方面均參差不齊?；孛磕陮嶋H招收住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員1～3 名（計劃招生7 名）。兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地有帶教師資15 名，根據(jù)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地教學工作小組的選拔，由浙江大學醫(yī)學院研究生導師、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專業(yè)基地主任、教學主任、教學秘書，以及富有教學經(jīng)驗的骨干師資聘任為全程導師，每位導師每屆負責1～3名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)。

1.2 實施辦法 兒科住培基地協(xié)同兒童醫(yī)院?？谱∨嗷芈?lián)合培養(yǎng)，在全程導師制的基礎上采用“分層分級”、“崗位勝任力”的教學培養(yǎng)方法。

1.2.1 導師的管理 按本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地管理辦法，對全程導師進行導師職責、專業(yè)能力、教學方法、教學理念等進行培訓；導師除參加師資常規(guī)培訓外，尚需要參加浙江大學醫(yī)學院組織的高級師資的系統(tǒng)性培訓。根據(jù)醫(yī)院相關制度對導師進行考核和績效獎勵。導師貫穿住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)規(guī)培全過程，通過訪談、電話、短信、微信等方式隨時掌握規(guī)培期間住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的學習和生活動態(tài)，每季度舉行一次導師學員面對面交流。

1.2.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的管理 學員進入基地后，與全程導師進行雙向選擇，確認后全程由導師負責，向?qū)焻R報，內(nèi)容包括臨床科室輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)情況、生活狀態(tài)以及思想變化等。按照基地管理制度、輪轉(zhuǎn)方案、培訓細則、考核細則等規(guī)章制度執(zhí)行。在協(xié)同基地輪轉(zhuǎn)時按照協(xié)同基地管理制度執(zhí)行。學員按照規(guī)培計劃、輪轉(zhuǎn)大綱進行輪訓，進入亞?？戚嗈D(zhuǎn)后主要由亞?？茙Ы汤蠋熦撠熅唧w教學任務。

1.2.3 以分層分級、崗位勝任力為核心目標的教學方法 兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓時長3 年，第1 年在本基地輪轉(zhuǎn)，以病歷書寫、體格檢查、兒科常見病規(guī)范化處理、檢驗檢查單的判讀等為核心，以達到學員同質(zhì)化的目標。第2 年赴協(xié)同基地-浙大附屬兒童醫(yī)院內(nèi)科基地輪轉(zhuǎn)，主要進行心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學科、兒童保健科等亞?？戚嗈D(zhuǎn)，以彌補亞?？撇蛔恪⒉±龜?shù)相對少的短板。第3 年回到本基地輪轉(zhuǎn)，擔任住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員小組長，負責本醫(yī)療小組的病歷質(zhì)量初步質(zhì)控、指導一年級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的基本醫(yī)療工作、完成讀書報告，撰寫臨床研究論文等，進一步培養(yǎng)臨床、教學、科研等綜合能力。專碩或者研究生畢業(yè)的學員在第2 年進入科研和教學培養(yǎng)。所有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員除例行出科考核外，還參加每季度進行的臨床技能操作、病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通、臨床思維、醫(yī)學人文等臨床綜合考核。

2 結果

近6 年來，兒科病歷書寫質(zhì)量在歷年醫(yī)院質(zhì)量管理科抽查中位居首位。近3 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員結業(yè)14 名，首次參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)理論考核通過率100%，并獲得各大榮譽：2017 年1 名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員獲得中國醫(yī)師協(xié)會頒發(fā)的“全國優(yōu)秀規(guī)培住院醫(yī)生”稱號；2019 年1 名專碩學員獲得浙江大學優(yōu)秀畢業(yè)生稱號。2019 年兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地被浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓兒科專業(yè)質(zhì)控中心評為“浙江省兒科專業(yè)優(yōu)秀基地”稱號。在綜合性醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，全程導師制的實行能更好地促進住院醫(yī)師的培養(yǎng)。

3 討論

目前，綜合性醫(yī)院兒科規(guī)模由于各種原因有所縮小[3]，綜合性醫(yī)院兒科的醫(yī)療人員配置、門診總量、住院兒童數(shù)量、床位設置等與兒科?？漆t(yī)院存在一定差距[4]。這些實際情況也導致了綜合性醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的諸多先天不足，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的招生計劃也往往不能全額完成。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓采用全程導師制可以有效彌補差距，能更好地促進住院醫(yī)師的培養(yǎng)，吸引更多的學員加入基地。

導師制是一種由老師對學生的生活和學習品德等多方面進行個別指導、師生關系密切的教學制度，在建立良好師承關系的基礎上更有利于保障臨床教學質(zhì)量。文獻研究發(fā)現(xiàn)，自2008 年開始，國內(nèi)關于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓全程導師制的研究、探索逐漸增多，在我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用獲得一定成效[5]。導師和學員成為“利益共同體”，導師作為帶教責任人，必須承擔對學員的監(jiān)督工作，導師的全方位帶教有助于提高學員整體素質(zhì)和培訓質(zhì)量，有利于培訓計劃的貫徹落實，提高培訓質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高了醫(yī)院整體醫(yī)療水平。目前部分住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員為委托培養(yǎng)、社會人和并軌研究生，全程導師制有利于導師和學員建立深厚的師生情誼，將為培訓醫(yī)院與就業(yè)醫(yī)院之間架起一座橋梁，為日后醫(yī)院之間的交流與合作創(chuàng)造條件[5]。

近6 年的全程導師制住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的探索與實踐，總結了以下主要經(jīng)驗。①導師的資質(zhì)、遴選、培養(yǎng)及考核問題。導師的能力、素養(yǎng)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓全程導師制的核心，導師的資質(zhì)和遴選是至關重要的。導師的職稱理論上只要有教學經(jīng)驗的高年資帶教老師即可，可以是高年資主治醫(yī)師，也可以是副主任及以上醫(yī)師。對醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，研究生導師是首選的全程導師，研究生導師具有豐富的帶教經(jīng)驗，臨床、教學、科研，三者兼顧，有利于住院醫(yī)師得到全方位培養(yǎng)。綜合性醫(yī)院兒科研究生導師不同于其它專業(yè)組，往往是“研究生少，導師多”的局面，故研究生導師有時間有能力完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓導師工作。導師除參加師資常規(guī)培訓外，尚需要參加浙江大學醫(yī)學院組織的高級師資的系統(tǒng)性培訓，提高教學能力。院級及科級設置師資激勵及獎懲制度，并將教學任務與晉升掛鉤，提高帶教積極性，助力師資成長。②全程導師制能充分調(diào)動學員的學習能動性。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中尤其是學歷層次低、學校期間臨床專業(yè)知識不扎實的第1 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員，在第1 年“同質(zhì)化”培養(yǎng)中因來自陌生環(huán)境、專業(yè)知識差距大、以及可能出現(xiàn)的自我認同障礙，均容易發(fā)生各種問題。導師制與學員間有良好的師承關系，導師能例行談話、交流中直接掌握學員的思想變化，學習情況，而學員亦可直接向?qū)煂で髱椭?，及時調(diào)整策略，進一步提高培養(yǎng)效率。③導師擔任季度考官是全程導師制住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要手段?？荚囀菣z驗學員知識水平的有效手段。我院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地學員除常規(guī)的出科考外，還有模擬住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考的每季度綜合考試。主要由病史采集、體格檢查、臨床技能操作、醫(yī)患溝通、臨床思維能力以及醫(yī)學人文，采用分站式、分層分級考核。筆者基地的經(jīng)驗顯示，導師擔任每季度綜合能力考試考官，可以有效的掌握學員的培訓效果，可以有針對性的提出下一步改進方案，能使問題得到及時解決。④全程導師制是提高協(xié)同基地培養(yǎng)質(zhì)量的橋梁。協(xié)同兒童?？漆t(yī)院培養(yǎng)雖然可以彌補綜合性醫(yī)院兒科的先天不足，但是，按目前現(xiàn)狀兒童?？漆t(yī)院學員多，培養(yǎng)類型多，因此，學員在協(xié)同基地輪轉(zhuǎn)期間可能出現(xiàn)“被放養(yǎng)”現(xiàn)象，松于管理。全程導師制的管理使得導師與學員需要定時交流溝通，故導師能及時有效的發(fā)現(xiàn)問題，從而通過基地與協(xié)同基地反饋，進而加強學員在協(xié)同基地的管理，保證學員的培訓質(zhì)量。

住院醫(yī)生規(guī)范化培訓已經(jīng)成為醫(yī)學生涯的必由之路，國家非常重視導師制的建設，把其納入住院醫(yī)生規(guī)范化培訓基地百分制內(nèi)的評估指標。實踐證明全程導師制能彌補綜合性醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的“短板”，加強和落實“全程導師制”能增強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的歸屬感，充分調(diào)動其主觀能動性和創(chuàng)造性，可以營造良好的學習環(huán)境和氛圍、更好地保障專業(yè)知識和技能的學習、培養(yǎng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的科研創(chuàng)新能力、實現(xiàn)教書與育人的結合、幫助學會處理復雜醫(yī)患關系等優(yōu)勢[6]。當然，如何確保全程導師制的保障、有效運行、落實，尤其是導師與帶教老師、導師與協(xié)同培養(yǎng)基地的有效溝通等問題，仍值得深入探索研究。