遲佳，王京華

骨髓纖維化(myelofibrosis,MF)由三種費城染色體陰性的骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasms,MPNs)直接或轉(zhuǎn)化后組成，包括原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelofibrosis,PMF)、真性紅細胞增多癥后骨髓纖維化(post polycythemia vera myelofibrosis,post-PV MF)和原發(fā)性血小板增多癥后骨髓纖維化(post essential thrombocythemia myelofibrosis,post-ET MF)，三者具有相近的發(fā)病機制和治療方法[1]。MF臨床表現(xiàn)復雜,主要為進行性骨髓纖維化、血細胞計數(shù)異常、脾臟腫大、體質(zhì)性癥狀和惡病質(zhì)等,若疾病惡化還可進展為急性白血病[2]。大多數(shù)患者疾病負擔重、生活質(zhì)量低、生存期短，且對羥基脲、干擾素-α等傳統(tǒng)治療藥物反應不佳，常見的死亡原因是血細胞減少引起的感染、出血或合并心血管事件以及轉(zhuǎn)化為急性白血病等[3]。目前唯一可能治愈MF的方法是異基因造血干細胞移植[4]，但由于年齡限制、移植后合并癥和缺乏合適供體等多種原因,僅有少數(shù)患者有機會選擇移植。在有效的治療方法出現(xiàn)之前，大多數(shù)MF患者只能接受緩解癥狀的姑息性治療[5]。

在過去十余年里,通過對MF發(fā)病的分子遺傳基礎不斷研究,開啟了診療的分子時代，新型靶向藥物如Janus激酶(Janus kinase,JAK)抑制劑由此應運而生。蘆可替尼作為第一個被批準應用的JAK抑制劑，具有改善臨床癥狀、縮小脾臟和延長生存期等顯著的療效[6]。近年來開展了許多以蘆可替尼為基礎聯(lián)合治療的研究，本文現(xiàn)對JAK抑制劑蘆可替尼治療MF的研究進展進行綜述。

1 MF發(fā)病機制

MF的發(fā)病機制尚不明確，MPNs患者中存在Janus激酶-信號轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)錄激活因子(Janus kinasesignal transducers and activator of transcription,JAKSTAT)信號通路普遍激活，因此大部分觀點認為MF發(fā)病機制與JAK-STAT信號通路異?；罨把装Y細胞因子釋放等密切相關[7]。JAK-STAT信號通路由Janus激酶家族(Janus kinase,JAKs)的4種細胞內(nèi)非受體酪氨酸激酶調(diào)控，包括JAK1、JAK2、JAK3和Tyrosine激 酶2(tyrosine kinase,TYK2)。JAKs均具有7個同源結構域(JH1-JH7)，其中JAK2可與造血細胞因子(如促紅細胞生成素、血小板生成素和粒細胞集落刺激因子等)受體的細胞質(zhì)部分結合。正常的JAK-STAT信號通路參與細胞增殖和基因分化的表達調(diào)控，并在造血、免疫調(diào)節(jié)及穩(wěn)態(tài)中起著至關重要的作用[8]。當JAK2基因的14號染色體外顯子上發(fā)生JAK2 V617F突變后，形成了具有組成活性的假激酶結構域，使JAK-STAT信號通路和其他下游通路持續(xù)異常的激活，致使炎癥細胞因子水平升高、血細胞過度增殖、纖維組織取代正常造血組織等一系列反應,最終造成骨髓衰竭和骨髓外造血[9]。

除JAK2 V617F外，MF通常還伴隨其他兩種典型的驅(qū)動突變?nèi)缪“迳伤厥荏w(thrombopoietin receptor,MPL)基因突變和鈣網(wǎng)蛋白基因第9外顯子突變(calreticulin,CALR)，這3種驅(qū)動突變是相互排斥的[10]。PMF與post-PV/ET MF的分子遺傳機制有所不同，幾乎所有的post-PV MF患者均有JAK2 V617F突變，因為PV幾乎完全是由JAK2驅(qū)動。約50%～60%的PMF和post-ET MF患 者 有JAK2 V617F突變，20%～30%有CALR突變，5%～10%有MPL突變。CALR突變存在兩型，其中CALR 1型可能與原發(fā)性血小板增多癥（essential thrombocythemia,ET）向MF的轉(zhuǎn)化有關，在PMF和post-ET MF患者中發(fā)生均能提示具有良好的預后。MPL突變可能與MF患者診斷時血紅蛋白水平較低和輸血依賴風險的增加有關[11]。有少數(shù)報道MF患者中也可同時存在兩種突變，CALR基因突變是疾病發(fā)展過程中的早期事件，也可以同時繼發(fā)MPL突變[12]。

約有10%的MF患者缺乏以上任一種典型驅(qū)動突變，稱為三陰性骨髓增殖性腫瘤(triple negative myeloproliferative neoplasms,TN-MPNs)，具有生存期更短、向急性白血病轉(zhuǎn)化風險更大的特點[13]。TNMPNs患者中可檢測出其他非驅(qū)動突變，主要影響編碼表觀遺傳修飾子或剪接體成分的基因，完善這些基因的檢測，對治療和預后等均有意義。如LNK、TET2、TP53、IDH1/2和EZH2突變可能與疾病進展、急性白血病轉(zhuǎn)化等預后不良情況相關，SRSF2、ASXL1和U2AF1-Q157突變可作為MF低生存率的獨立風險預測指標[14]。

2 蘆可替尼作用機制

對分子遺傳機制的研究為JAK抑制劑的開發(fā)和廣泛應用奠定了基礎，JAK抑制劑將MF治療推向了一個嶄新的靶向治療水平。

蘆可替尼是第一代JAK抑制劑,具有選擇性的JAK1和JAK2抑制作用，結構類似三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)，可在JAK1/2結構域與催化位點上的ATP競爭性結合，從而抑制JAK的活性，阻止JAK-STAT信號通路的下傳，減輕其激活和由此引發(fā)的炎癥狀態(tài)。蘆可替尼可使JAK1介導的炎癥細胞因子水平下調(diào)，也可減輕JAK2介導的促紅細胞生成及免疫細胞活化，對野生型及突變型的JAK 2均有很好的抑制作用[15]。

近年來國際上相繼開展的一系列試驗研究,比如兩項由多個國家組織的大型3期隨機雙盲的COMFORT-I和COMFORT-II試驗結果顯示,無論是與安慰劑組還是與最佳治療組對照，接受蘆可替尼治療的MF患者均得到了癥狀改善、脾臟縮小等顯著療效，在部分試驗中展示了其可延長總生存期的療效[16-17]。在一項全球范圍內(nèi)3期單臂開放標簽的JUMP研究中也肯定了蘆可替尼以上療效，并闡明了其在改善癥狀和縮小脾臟等方面具有持久性和安全性[18]。

3 蘆可替尼治療MF的療效

3.1 改善癥狀MF常見的體質(zhì)性癥狀有疲勞、腹痛、體重減輕、瘙癢和骨痛等，可能是由脾臟腫大和炎癥細胞因子水平升高的綜合作用引起的，嚴重時可影響生活質(zhì)量、功能狀態(tài)和日常活動。這些癥狀被作為重要的治療指征和評估預后的積分指標，目前大多數(shù)傳統(tǒng)治療方法均無法有效緩解[19]。

蘆可替尼可明顯改善中高危組MF患者的癥狀，Harinder Gill等[20]對MF患者進行的一項為期36個月的前瞻性研究,蘆可替尼組患者所有臨床癥狀的改善均優(yōu)于常規(guī)藥物治療組，且在治療3個月后，大多數(shù)蘆可替尼組患者生活質(zhì)量可得到持久的改善(P＜0.001)。蘆可替尼還能迅速改善患者的臨床癥狀，Renato Tavares等[21]發(fā)表對JUMP研究數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)最早在治療開始后第4周就出現(xiàn)了有意義的癥狀改變，并且有64.5%的MF患者體質(zhì)性癥狀得到了有效緩解。蘆可替尼也可作為具有脾臟腫大和明顯癥狀的低危組MF患者的治療方法,雖然在前瞻性臨床試驗中甚少評估蘆可替尼治療低危組MF的療效，但一項對108名患者進行的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),低危組患者中度或重度疲勞的比例從診斷時的90%下降到研究結束時的37%，與在中高危組觀察到的結果類似[22]。

3.2 縮小脾臟脾臟腫大是MF患者最常見的臨床表現(xiàn)之一，會造成其早飽、腹痛，尤其是對高危及晚期的患者，由于脾功能亢進等原因可導致其對紅細胞等血液制品的無效輸注，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生存。既往治療MF脾臟腫大的傳統(tǒng)方法有羥基脲、脾區(qū)照射、脾切除術等，有效率低，不良反應大[23]。

而蘆可替尼可迅速、顯著且持久地縮小脾臟,解決了MF患者長期以來的困擾。COMFORT-Ⅰ研究結果表明，96.8%的蘆可替尼組患者脾臟都在治療過程中得到了不同程度縮小，且有41.9%的患者在觀察第24周時脾臟體積較基線時縮小超過35%，而安慰劑組僅有0.7%的患者。COMFORT-II研究中對比了蘆可替尼治療組與最佳治療組，觀察可得知蘆可替尼組患者脾臟體積減小超過35%的中位時間為12周，明顯優(yōu)于最佳治療組。在3年的隨訪報告中，患者脾臟體積也能持續(xù)地縮小，且無論是否有JAK2突變，蘆可替尼都能取得縮小脾臟的療效[16-17]。蘆可替尼縮小脾臟療效的確切作用機制尚不清楚，可能與其減少炎癥細胞因子、改善營養(yǎng)代謝指標和減輕部分患者的骨髓纖維化有關。

3.3 延長生存期MF患者的生存期和預后風險評分類別有關，與PV、ET相比較為短暫，蘆可替尼應用于臨床之后，接受治療的患者總生存率有所提高。英國的ROBUST試驗納入了包括中危-1組患者在內(nèi)的48例MF患者，觀察發(fā)現(xiàn)應用蘆可替尼可降低33%患者的死亡風險[24]。Passamonti F等[25]的一項比較研究中，對比評估了COMFORT-II試驗中接受蘆可替尼治療的100例MF患者和參與動態(tài)國際預后積分系統(tǒng)研究中接受常規(guī)治療的350名MF患者,觀察到應用蘆可替尼治療可降低40%～50%的患者死亡風險。但是綜合目前試驗結果分析都沒有得到蘆可替尼可減少分子負荷的確切證據(jù)，推測蘆可替尼提高MF生存率，可能是和脾臟縮小、癥狀負擔減輕、工作狀態(tài)改善以及部分患者惡病質(zhì)逆轉(zhuǎn)有關。

4 蘆可替尼治療MF的不良反應

蘆可替尼最常見的血液學不良反應是貧血和血小板減少，貧血是MF診斷標準之一，也是已知的不良預后因素之一。在首次應用蘆可替尼治療后,前幾周可出現(xiàn)血紅蛋白水平迅速下降，在8～12周達到最低點，隨著時間的推移而升高，第24周，血紅蛋白水平逐漸恢復到接近基線值。首次治療三個月內(nèi)需進行密切隨訪,最長間隔兩周，直到血紅蛋白水平保持不變。血小板減少是調(diào)整蘆可替尼劑量的最常見原因，血小板水平在開始蘆可替尼治療后迅速下降，但隨后可保持穩(wěn)定。蘆可替尼所致貧血或血小板減少通常可以通過密切監(jiān)測血細胞計數(shù)及調(diào)整藥物劑量來控制,極少數(shù)會導致治療中斷。還有其他非血液學不良反應包括感染、腹瀉、頭暈和頭痛等，最常見的感染為帶狀皰疹病毒感染(8%)、支氣管炎(6.1%)、尿路感染(6%)。此外，蘆可替尼可能會增加第二腫瘤的風險，包括非黑色素瘤皮膚癌和淋巴瘤[26]。

5 蘆可替尼聯(lián)合治療MF的新策略

在MF中,JAK-STAT信號通路是最常發(fā)生失調(diào)的信號通路之一，而蘆可替尼是目前治療MF有效的主要靶向藥物，并有利于中高危組MF的生存，因此JAK抑制劑蘆可替尼被認為是一種基礎治療策略。最近的研究正在積極探討靶向其他信號通路或蛋白的藥物與JAK抑制劑蘆可替尼聯(lián)合治療MF的可能，以取得更好的治療策略[27]。

5.1 聯(lián)合聚乙二醇化干擾素干擾素-α(interferonalpha,INF-α)過去一直單獨應用于治療MPNs,具有抗增殖和免疫調(diào)節(jié)作用。因INF-α能夠誘導MPNs的分子緩解,提示具有疾病修飾的潛力。但患者經(jīng)常因不能耐受INF-α的流感樣不良反應而中斷治療，聚乙二醇化IFN-α的這一不良反應相對較輕，患者耐受性和依從性高。聚乙二醇化IFN-α與蘆可替尼的聯(lián)合治療MF是一種很有前途的方法，蘆可替尼不僅可抑制JAK1/JAK2，有效地降低炎癥細胞因子水平和抑制成纖維細胞的增生，還可減輕IFN-α帶來的不良反應，兩者聯(lián)合應用可達到更好的療效和疾病修飾作用[28]。在一項蘆可替尼和小劑量聚乙二醇化INF-α聯(lián)合治療18例MF和32例PV患者的II期試驗中可觀察到,部分MF患者有不同程度的骨髓纖維化、JAK2 V617F基因負荷或癥狀的減輕，有41%的MF患者獲得了分子應答，44%的MF患者病情得到緩解,其中有28%可達到完全緩解，同時具有良好的安全性[29]。目前正在進行的一項RUXOPeg研究顯示,聯(lián)合治療6個月后，JAK2 V617F等位基因負荷仍可持續(xù)性降低[30]。

5.2 聯(lián)合末端外結構域蛋抑制劑CPI-0610 CPI-0610是一種新型溴代結構域和末端外結構域蛋白抑制劑，在MPNs的臨床前模型中，可減少炎癥細胞因子的產(chǎn)生和骨髓纖維化。CPI-0610作為單藥應用僅顯示出有限的活性，但與蘆可替聯(lián)合應用時活性更高[31]。在一項Ⅰ/Ⅱ期試驗中，此聯(lián)合治療方案可有效地誘導成纖維細胞凋亡，可在一定程度上抑制MF向急性白血病轉(zhuǎn)化的進程。輸血依賴的患者對聯(lián)合治療方案也有較高的脾臟、癥狀、貧血等方面的應答率，一項試驗早期結果顯示，在15例可評價脾臟體積的MF患者中有10名(66.7%)在第24周時縮小超過35%，14例可評價總癥狀評分的MF患者中有11例(78.6%)在24周時減少超過50%[32]。從臨床角度來看，蘆可替尼與CPI-0610聯(lián)合有希望在將來成為一線治療MF的方法之一。

5.3 聯(lián)合去甲基化藥物阿扎胞苷阿扎胞苷是一種DNA去甲基化藥物，作為單藥治療MF的療效有限,但與蘆可替尼具有協(xié)同作用。Masarova等[33]應用阿扎胞苷和蘆可替尼聯(lián)合治療研究的中期結果可獲得與COMFORT系列試驗相當?shù)寞熜?，且?1%的患者出現(xiàn)骨髓纖維化減少，20%的患者在12個月聯(lián)合治療結束時獲得了細胞遺傳學應答，且聯(lián)合用藥時耐受性相對較好，僅有短暫的3/4級骨髓抑制。這種聯(lián)合治療可為晚期或高風險向急性白血病轉(zhuǎn)化的MF患者提供一種強化方案，但在獲得長期臨床數(shù)據(jù)之前，仍需有更多的隨機試驗進行探索。

5.4 與組蛋白去乙?；敢种苿┞?lián)合Panobinostat是一種新型的泛組蛋白脫乙酰酶抑制劑，可利用多種機制殺死MF腫瘤細胞，并能破壞JAK2和熱休克蛋白90(heat shock protein 90,HSP90)之間的相互作用，特異地增強組蛋白H3、H4和HSP90的乙?；?。在一項應用單藥Panobinostat治療22例MF患者的Ⅰ/Ⅱ期試驗中，大約有1/3的患者有效[34]。在臨床前MF模型中，Panobinostat可抑制JAK2 V617基因的表達，在縮小脾臟和改善骨髓纖維化等方面具有優(yōu)勢，與蘆可替尼聯(lián)合應用具有協(xié)同作用，在15例MF患者的I期試驗中，應用聯(lián)合治療的大多數(shù)患者保持了病情穩(wěn)定，40%的患者可獲得臨床改善,且具有安全性和可耐受性[35]。

6 小結

2005年發(fā)現(xiàn)JAK2 V617F基因突變這一事件開啟了MF分子層面診斷和治療的新紀元，促進了JAK抑制劑的發(fā)展和應用。第一代JAK抑制劑蘆可替尼已被證明能有效緩解體質(zhì)性癥狀和縮小脾臟等，但目前單藥治療仍無法達到分子生物學上的緩解。與此同時，蘆可替尼聯(lián)合其他藥物治療MF的研究不斷增多，為了提供更好的臨床指導，還應與蘆可替尼單藥治療進行更深入的比較觀察。就目前來看，在過去乃至未來的十年里，我們都將處于對新治療策略的探索中，且重點應更多地放在基于蘆可替尼的聯(lián)合治療和新型靶向藥物的研發(fā)等方面。