閆 歡，郭愛(ài)紅，王 萌，賀慧芬，王丙聚，3

病毒性腦炎(Viral encephalitis)是指病毒感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性或彌漫性損害，是臨床中較為常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病之一[1]。近年來(lái)，伴隨著臨床診斷技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，對(duì)該類疾病的檢查方法逐漸增多，且診斷水平日益提高，尤其是二代測(cè)序技術(shù)的蓬勃發(fā)展為病毒性腦炎的診斷提供了新契機(jī)[2]，與傳統(tǒng)MRI、腦脊液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)和腦電圖等多項(xiàng)臨床檢查方法相比，開(kāi)拓了新思路[3]。本文將我院神經(jīng)內(nèi)科就診通過(guò)腦脊液二代測(cè)序診斷3例病例進(jìn)行報(bào)道，同時(shí)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，深入探討病毒性腦炎早期診斷方法，從而提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為臨床早期診治提供幫助。

1 病例介紹

1.1 病例1 男，29歲，未婚。間斷頭暈、頭痛2 m余，加重2 d入院。主要表現(xiàn)：體位變化及頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)中可誘發(fā)，數(shù)小時(shí)后頭暈可逐漸緩解，但隨即出現(xiàn)頭痛，脹痛可忍受，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)后可自行緩解，近日加重。近兩月來(lái)夜休差，入睡困難、易醒、早醒，偶有心慌氣短癥狀，血壓升高7 y，否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)遺傳病史。

體格檢查：生命體征示：體溫36.5 ℃，脈搏96次/min，血壓：156/93 mmHg，呼吸19次/min。心肺檢查未見(jiàn)明顯異常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神差，言語(yǔ)清晰，記憶力、理解力、判斷力、定向力均正常，腦神經(jīng)檢查未見(jiàn)明顯異常；四肢肌容積、肌張力、肌力正常，共濟(jì)實(shí)驗(yàn)陰性，四肢腱反射活躍，Babinskin征及等位征陰性，腦膜刺激征陰性，深、淺感覺(jué)、自主神經(jīng)功能正常。

輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)、甲功、肝腎功、電解質(zhì)、血脂、凝血系列、心肌酶譜、傳染病未見(jiàn)明顯異常；影像學(xué)檢查：顱腦MRI+MRA+DWI未見(jiàn)明顯異常征象。腦脊液檢查：初壓175 mmHg末壓140 mmHg，常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高(10.3×106/L)，生化：葡萄糖升高(4.71 mmol/L)微量總蛋白升高(602 mg/L)，細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞84%，單核細(xì)胞16%，病毒系列、抗酸染色、墨汁染色大致正常；病原微生物高通道基因檢測(cè)結(jié)果：人乳頭病毒2，(dsDNA病毒，置信度中，特異序列數(shù)2)考慮診斷：病毒性腦炎；治療：給予更替洛韋0.375 g 12 h/次；預(yù)后：患者出院后腦炎引起的頭痛癥狀消失，睡眠情況改善，復(fù)查腦脊液指標(biāo)基本正常。

1.2 病例2 女，24歲，已婚。間斷頭痛、頭暈1 m入院。主要表現(xiàn)：1 m前出現(xiàn)頭昏、頭悶，感頭腦欠清晰，自覺(jué)昏沉，“頭重腳輕感”，時(shí)輕時(shí)重。頭痛，呈“悶痛”，劇烈伴間斷惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。夜休差，入睡困難感疲乏無(wú)力。情緒欠穩(wěn)，感心煩、心悸，易激惹，喜安靜，環(huán)境嘈雜感心煩。感頭頸不適發(fā)僵，間斷雙手麻木，握拳不能，每次持續(xù)1 min左右可緩解。血壓升高2 y，否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)遺傳病史。

體格檢查：生命體征示：體溫37.4 ℃，脈搏120次/min，血壓：139/93 mmHg，呼吸20次/min。心肺檢查未見(jiàn)明顯異常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神差，言語(yǔ)清晰，記憶力、理解力、判斷力、定向力均正常，腦神經(jīng)雙眼外展不全露白約1 cm；四肢肌張力、肌力正常，雙側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，四肢腱反射正常，Babinskin征及等位征陰性，深、淺感覺(jué)、自主神經(jīng)功能正常。腦膜刺激征陽(yáng)性。

輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞(12.09×109/L)、中性粒細(xì)胞(8.36×109/L)升高，血流變血粘度升高，尿、糞常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血脂、凝血系列、心肌酶譜大致正常；影像學(xué)檢查：顱腦MRI示右側(cè)豆?fàn)詈水惓Ｐ盘?hào)灶，MRA+MRV未見(jiàn)明顯異常征象。腦脊液檢查：初壓215 mmHg末壓165 mmHg，常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高(110*×106/L)、淋巴細(xì)胞百分率92.0%，中性粒細(xì)胞百分率8.0%，生化：葡萄糖降低(2.06 mmol/L)微量總蛋白升高(730 mg/L)，細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞60%，單核細(xì)胞20%，嗜中性粒細(xì)胞6%，提示炎性反應(yīng)，病毒系列：人類巨細(xì)胞病毒IgG抗體5.2070S/CO，單純皰疹病毒I型IgG抗體 2.7600S/CO，EB病毒殼抗原IgG抗體1.2920S/CO，抗酸染色、墨汁染色未見(jiàn)明顯異常；病原微生物高通道基因檢測(cè)結(jié)果：人類α皰疹病毒1型，(dsDNA病毒，置信度中，特異序列數(shù)2)；人巨細(xì)胞病毒(dsDNA病毒，置信度中，特異序列數(shù)2)考慮診斷：病毒性腦炎；治療：給予更替洛韋0.33 g 12 h/次；預(yù)后：患者出院后頭昏、頭痛癥狀消失，睡眠情況正常，復(fù)查腦脊液指標(biāo)基本正常。

1.3 病例3 女，63歲，已婚。頭昏、行走不穩(wěn)4 d入院。主要表現(xiàn)：4 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏、頭暈，表現(xiàn)為感頭重腳輕，行走不穩(wěn)，行走時(shí)向右偏斜，走直線困難，扶物或閉目休息后略減輕，癥狀持續(xù)續(xù)存在，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射狀。上述癥狀進(jìn)行性加重。夜休差，入睡困難。高血壓病史8 y，否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)遺傳病史。

體格檢查：生命體征：體溫37.4 ℃，脈搏120次/min，血壓：139/93 mmHg，呼吸20次/min。心肺檢查未見(jiàn)明顯異常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神差，言語(yǔ)清晰，記憶力、理解力、判斷力、定向力均正常，腦神經(jīng)雙眼向左凝視時(shí)可見(jiàn)水平眼震，余正常；四肢肌張力、肌力正常，雙側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)，閉目難立征難以配合，四肢腱反射正常，Babinskin征及其等位征雙側(cè)陰性，深、淺感覺(jué)、自主神經(jīng)功能正常。腦膜刺激征陰性。入院2 d后出現(xiàn)右側(cè)周圍性面癱，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。

輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、甲功、血脂、凝血系列、心肌酶譜未見(jiàn)明顯異常；影像學(xué)檢查：顱腦MRI示多發(fā)缺血灶，腦白質(zhì)脫髓鞘改變，MRA+DWI未見(jiàn)明顯異常征象。腦脊液檢查：初壓160 mmHg末壓100 mmHg，常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病毒系列、抗酸染色、墨汁染色未見(jiàn)明顯異常；病原微生物高通道基因檢測(cè)結(jié)果：水痘帶狀皰疹病毒(dsDNA病毒，置信度高，特異序列數(shù)140)；考慮診斷：病毒性腦炎；治療：給予更替洛韋0.33 g 12 h/次；預(yù)后：患者出院后頭昏、行走不穩(wěn)癥狀消失，睡眠情況正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體眼震、周圍性面癱、病理征等陽(yáng)性體征完全消失，復(fù)查腦脊液各項(xiàng)檢查基本正常。

2 討 論

病毒性腦炎作為臨床中較為常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，常因起病隱匿、具有自限性、臨床醫(yī)生診斷能力良莠不齊而被誤診漏診。臨床醫(yī)生在病毒性腦炎的臨床診斷中常出現(xiàn)腦脊液異常但無(wú)法明確感染病毒類型，腦脊液正常卻無(wú)法確定是否可以排除感染的存在，以及感染明確但治療效果不佳等問(wèn)題。對(duì)于頭痛等常見(jiàn)臨床癥狀，病因復(fù)雜[4]，感染、代謝、中毒、變性、血管病、腫瘤、外傷及免疫性疾病等均可能成為鑒別診斷的對(duì)象，但確定其性質(zhì)，仍多需進(jìn)行手術(shù)或活檢[5]，但對(duì)患者具有創(chuàng)傷性而可行性不高。二代測(cè)序技術(shù)，能夠在僅進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)對(duì)腦脊液進(jìn)行檢測(cè)，方便快速的明確致病菌，早期診斷，精準(zhǔn)治療。

以上3例病毒性腦炎均經(jīng)過(guò)二代基因測(cè)序技術(shù)診斷，并且通過(guò)進(jìn)行抗病毒治療后均表現(xiàn)為臨床癥狀好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步驗(yàn)證腦炎診斷。在臨床實(shí)踐中對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病的完整性診斷應(yīng)包括臨床診斷、腦脊液細(xì)胞學(xué)診斷、病原學(xué)診斷、藥物敏感性診斷4部分[1]，但臨床中大量存在臨床表現(xiàn)不明顯，腦脊液細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)無(wú)明顯異常的潛伏狀態(tài)和持續(xù)感染狀態(tài)患者，如果不能夠進(jìn)一步檢查就會(huì)存在漏診、誤診[6～10]。本文3例病毒性腦炎患者中，2例癥狀與體征缺乏特異性，影像學(xué)檢查、血清和腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，以及病毒系列相關(guān)檢測(cè)均呈陰性，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，葡萄糖、微量總蛋白略升高，葡萄糖輕度降低或正常，為明確病因，于是進(jìn)行了病原微生物高通道基因檢測(cè)，確診為病毒性腦炎；1例出現(xiàn)腦膜刺激征、腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病毒系列提示腦炎，通過(guò)二代測(cè)序明確病原菌，進(jìn)行準(zhǔn)確藥物治療；本研究通過(guò)腦脊液第二代測(cè)序分析，1 例檢出人乳頭病毒2，(dsDNA病毒，置信度中，特異序列數(shù)2)，1例檢出人類α皰疹病毒1型，(dsDNA病毒，置信度中，特異序列數(shù)2)、人巨細(xì)胞病毒(dsDNA病毒，置信度中，特異序列數(shù)2)以及 1 例檢出水痘帶狀皰疹病毒(dsDNA病毒，置信度高，特異序列數(shù)140)；其中水痘帶狀皰疹病毒會(huì)表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、驚厥或其他進(jìn)行性感覺(jué)障礙，或伴有共濟(jì)失調(diào)及其他小腦癥狀等[11，12]。

二代基因測(cè)序?qū)Σ《拘阅X炎的診斷2015年已有報(bào)道，北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)鴻志教授對(duì) 4 例病毒性腦炎確診患者腦脊液標(biāo)本進(jìn)行二代測(cè)序，明確了感染病毒[13]；國(guó)外Xing 等[14]也應(yīng)用腦脊液二代測(cè)序技術(shù)確診了10例人類皰疹病毒腦炎，并明確分型；2019 年，Wilson 等[15]在一項(xiàng)大樣本臨床試驗(yàn)報(bào)告中，204 例特發(fā)性腦膜炎、腦炎或脊髓炎住院患者，腦脊液二代測(cè)序共檢出 13 例常規(guī)檢查方法無(wú)法確診的病例，其中 8 例在行腦脊液第二代測(cè)序之前并未被考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。上述研究表明，腦脊液二代測(cè)序檢測(cè)在病毒性腦炎早期診斷中有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

腦脊液二代測(cè)序技術(shù)利用其高通量、短片段測(cè)序優(yōu)勢(shì)，加快了測(cè)序速度，增加了樣本病原學(xué)陽(yáng)性檢出的可能，改善了傳統(tǒng)病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率較低的不足，協(xié)助臨床對(duì)病毒病原學(xué)的診斷，二代測(cè)序技術(shù)不僅能夠鑒定病毒種類，同時(shí)也可以提供病毒的相對(duì)載量、基因分型、耐藥性等相關(guān)信息，大大減少了病毒性腦炎的誤診、漏診，使更多患者獲益。同時(shí)，由于目前缺乏行業(yè)判讀標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)結(jié)果還需生物學(xué)家、生物信息學(xué)分析專家、臨床醫(yī)師的意見(jiàn)進(jìn)行綜合判讀[16～18]。

綜上所述，二代測(cè)序技術(shù)作為一種新型分子診斷技術(shù)，對(duì)于輔助臨床對(duì)病毒性腦炎進(jìn)行早期診斷有積極作用，并可對(duì)病毒進(jìn)行準(zhǔn)確分型，大大提高臨床醫(yī)師對(duì)感染患者診斷效率和準(zhǔn)確性，值得在臨床推廣應(yīng)用。