劉志娟，董立朋，李俐濤，胡 明綜述，呂佩源審校

2019年12月以來，在我國以武漢、湖北為中心出現(xiàn)了一場異常史無前例的新型冠狀病毒肺炎疫情[1，2]在危害人民健康的同時給社會造成了極大的影響。按照《中華人民共和國傳染病防治法》已將此類疾病規(guī)定為乙類傳染病，按甲類傳染病管理，人群普遍易感，從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎疾病者預后較差[3]。因此，老年人及慢性基礎疾病者應是疫情防治的重點對象，流行病學研究顯示，血管性癡呆已成為老年人群常見的疾病，患病人數(shù)眾多，隨著新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)疫情的流行，血管性癡呆患者的常規(guī)醫(yī)療受到影響，目前正值防控疫情的關鍵時期，全國多地采取了鼓勵群眾居家隔離的有效措施，考慮到當前新型冠狀病毒肺炎疫情防控形勢，筆者結(jié)合目前公布的數(shù)據(jù)，對其與血管性癡呆的關系及特殊時期此類患者的管理作一概述。

1 新型冠狀病毒與血管性癡呆

冠狀病毒是RNA病毒，可分為α、β、γ、δ四個屬，在人類和其他哺乳動物中廣泛分布。其中α和β屬的7種冠狀病毒可引起人類呼吸道、腸道和肝臟等疾病。2019年發(fā)生在武漢的新型冠狀病毒2019-nCoV屬于β屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140nm。目前發(fā)表在Lancet[4]及Nature[5]的文章推測，2019-nCoV可能來自蝙蝠。該病毒有可能通過中間宿主傳播到了人類[4]。新型冠狀病毒感染的患者是主要的傳染源，無癥狀者也可能為傳染源，其主要的傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。人群普遍易感[3]。

血管性癡呆(Vascular dementia，VaD)是由腦血管病變引起的或與腦血管病變有關的一種獲得性的慢性進行性智力損害綜合征，是血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)的重度階段，被認為是繼阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)后的第二位常見癡呆[6]，在某些亞洲國家已成為老年人癡呆的首要原因。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國腦卒中的年患病率為1.2%～1.8%萬，在60歲以上的老年人中，VaD的患病率高達3.24%[7]，給家庭和社會帶來了極大的負擔。

VaD患者由于其年齡大，抵抗力低、日常生活及社會功能低下，具有不能自理、家屬陪護較多等特點，成為本次疫情中的易感人群，又因此類患者不能準確的表達自己的主觀不適癥狀，且行動不便為我們的疫情防控帶來了巨大的難度，成為不良預后的高危人群。如何在疫情期間做好VaD患者的診治，同時做好患者、照料者和醫(yī)務工作者的防護工作，是當前工作的重點和難點。因此，重視VaD患者在新冠肺炎下的管理，對于疫情的防控具有重要的臨床意義。

2 血管性癡呆患者的易感性

VaD的發(fā)病因素很多，其中血管性因素及基礎疾病(如糖尿病、高血壓)、年齡影響比較突出。目前關于對新冠肺炎病例的研究顯示合并有心腦血管疾病、糖尿病、高血壓和癌癥患者的發(fā)病率及病死率較無合并癥者高得多[3]。因此，VaD患者也成為易感人群，推測其主要因素可能如下。

2.1 腦血管病 我國腦血管病和癡呆的疾病負擔沉重，患病率均呈上升趨勢。65歲以上老年人輕度認知障礙總體患病率為20.8%，其中腦血管病和血管危險因素所致的輕度認知障礙占所有輕度認知障礙的42.0%。65歲以上老年人群中，VaD的患病率為1.50%，是僅次于AD的常見癡呆類型[8，9]。目前基于對已患2019-nCoV的病例研究發(fā)現(xiàn)腦血管病可與2019-nCoV相互影響。已有研究證實2019-nCoV與SARS-CoV和MERS-CoV具有同源性，基因序列一致性分別約為79%和50%[3]。根據(jù)統(tǒng)計，在SARS疫情期間因感染SARS-CoV死亡患者中，老年人所占比例較大，合并其他疾病如腦血管病、高血壓病、糖尿病、心臟疾病等的患者病死率更高[10]。MERS相關報道[11]指出MERS合并心腦血管疾病危險因素的患者接近50%。而與其具有同源性的2019-nCoV是否也存在相同的結(jié)果呢？我國研究人員1月29日發(fā)表在Lancet的研究數(shù)據(jù)指出，此次COVID-19患者中，病患中大約有一半患者存在慢性基礎疾病，主要為心腦血管疾病[12]，以上數(shù)據(jù)均提示腦血管病患者易感。另外，2019-nCoV感染可能通過低氧血癥、炎癥細胞因子風暴、感染后血液成分改變等多種機制影響腦血管系統(tǒng)。此外，從病理角度出發(fā)，現(xiàn)有的尸檢報告發(fā)現(xiàn)COVID-19患者腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性。

2.2 高血壓 高血壓是導致細小動脈內(nèi)膜玻璃樣變、纖維化的主要因素，大腦皮質(zhì)血運豐富，因此大腦皮質(zhì)易發(fā)生彌漫性的小動脈硬化改變，從而導致腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)損傷以及腦萎縮，并最終促使腦白質(zhì)發(fā)生疏松性的改變，促使智力衰退、記憶力下降以及認知功能障礙等問題的發(fā)生[13]。在早期發(fā)布的41例新冠肺炎中，合并高血壓的患者占15%，而大量的數(shù)據(jù)也顯示罹患高血壓的患者是2019-nCoV的易感人群[14]。2019-nCoV主要通過Spike蛋白(S蛋白)與宿主細胞血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)受體結(jié)合來介導病毒的入侵[15]，而ACE2蛋白的主要生理功能是擴展血管，調(diào)節(jié)血壓，與高血壓、糖尿病等代謝病密切相關，從而解釋了高血壓患者的易感性。因2019-nCoV病毒與ACE2受體結(jié)合，部分高血壓病患者患新冠肺炎后，可能會出現(xiàn)血壓異常升高，易出現(xiàn)急性腦血管事件，進而加重認識功能的損傷。

2.3 糖尿病 糖尿病亦會促使顱內(nèi)的小動脈內(nèi)膜發(fā)生纖維化、微血管玻璃樣變，造成大動脈的粥樣硬化促使顱內(nèi)血管狹窄，導致腦組織發(fā)生缺氧、缺血，進而損傷神經(jīng)元，形成腦部神經(jīng)元的退行性變化，最終發(fā)展成為癡呆[16]。糖尿病可造成免疫系統(tǒng)異常，多數(shù)患者存在CD3+T細胞減少，CD4+/CD8+T細胞比例失調(diào)、自然殺傷T細胞活性下降等免疫功能異常情況，導致機體免疫應答能力下降，易發(fā)生感染。此外，高血糖又可刺激產(chǎn)生自由基及炎癥因子導致肺微血管內(nèi)皮損壞、血管通透性增加、肺組織膠原降解、肺彈性降低，影響肺通氣及彌散功能，因此糖尿病患者罹患新冠肺炎的風險顯著增加，成為病毒感染的高危人群。

2.4 年齡 年齡是血管性癡呆患者的不可控因素，在 2016 年一項西方國家關于癡呆流行病學研究顯示，65 歲以上人群中癡呆患者占5%～10%[17]。因此老年人是VaD患者的好發(fā)人群，同時也是新型冠狀病毒肺炎的易感人群，是疫情中危重癥及死亡病例的高發(fā)人群，其易感因素可與老年人機械屏障作用減弱，對氣體濾過、加溫、濕化功能減弱，易遭受冷、熱、干燥氣體的刺激，對病原體的物理防御力降低。此外血管性癡呆患者咳嗽反射、噴嚏反射及吞咽功能下降，導致誤吸的風險增高，增加了肺部感染的機會。另外，老年人隨年齡增長，營養(yǎng)狀況差、多臟器器官功能下降，免疫功能減退，更易遭受病毒的侵害。

3 血管性癡呆患者早期識別新冠肺炎

新型冠狀病毒感染的患者以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、咽痛、流涕、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥感染患者多在發(fā)病1 w后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱[3]。

VaD患者由于認知功能及神經(jīng)系統(tǒng)功能的損害，對于疾病的反應能力、感染的應答能力減退，可無明顯的發(fā)熱癥狀，臨床表現(xiàn)不典型。有些患者尤其是吞咽功能減退常伴誤吸、咳嗽能力減退、免疫力低下的患者可間斷出現(xiàn)低熱，出現(xiàn)乏力、淡漠等非特異性感染表現(xiàn)，容易造成誤診及漏診。因此早期正確的識別新冠肺炎尤為重要。

一項研究[18]顯示COVID-19患者常以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，部分患者表現(xiàn)為咽部疼痛、腹痛、腹瀉、結(jié)膜炎等，因此，出現(xiàn)以上癥狀即使是癥狀輕微，也必須高度重視。VaD患者由于認知及神經(jīng)功能障礙，臨床表現(xiàn)隱匿，因此要密切注意評估咳嗽或呼吸困難等癥狀。在非主要疫區(qū)，無接觸史患者，如出現(xiàn)咳嗽、低熱等情況，應積極就診。但也有可能為普通感冒、流感或肺部細菌感染，但此類患者可有著涼等誘因且早期可能有明顯的卡他癥狀，比如鼻塞、流涕，如伴有上呼吸道感染，可有咳嗽、咳痰、咽痛和扁桃體腫大等，不一定出現(xiàn)發(fā)熱，而新冠肺炎患者通常早期就有發(fā)熱，卡他癥狀缺如或輕微?？紤]到VaD患者社會及生活能力低下的特點，迫切需要照料者在疫情期間注意患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、頭痛、乏力、氣促、結(jié)膜充血或消化道癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時就診，在就診過程中如實向醫(yī)務人員報告，這將有助于醫(yī)務人員采取措施，以免其他人受到感染。對于就診的VaD患者定要進行詳細的體格檢查，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時經(jīng)發(fā)熱門診或相關科室仔細排查。鑒于VaD患者臨床表現(xiàn)多不典型，對于無發(fā)熱患者建議行肺CT或血液分析檢查。

4 血管性癡呆患者在疫情防控下的管理

VaD患者是此次新冠肺炎的易感人群，因此做好防控避免感染十分重要。在疫情期間對于VaD患者管理需要結(jié)合當前疫情情況對患者進行預防和治療。前者主要包括對高危人群及輕度血管性認知功能障礙者進行生活方式的干預與血管危險因素的控制，后者主要包括改善VaD患者認知功能和對癥治療。

4.1 生活方式及血管危險因素的控制

4.1.1 生活方式的改善 在2019年中國血管性認知障礙診治指南[19]中提出健康飲食、鍛煉、戒煙可能降低VCI的風險?，F(xiàn)在提倡的健康飲食主要是指地中海飲食，研究顯示地中海飲食結(jié)構(gòu)與阿爾茨海默病和認知衰退的風險降低有關，結(jié)合當下疫情，患者更應注意合理的飲食攝入，在以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的基礎上，保證充分熱量，注意水、電解質(zhì)平衡，避免長期居家飲食過量，同時也應避免在此階段為控制體重所采取的極低能量。

體育鍛煉對突觸和神經(jīng)發(fā)生及血管健康有益，繼而可能降低認知障礙的風險?；谌巳褐械挠^察性研究顯示，體育鍛煉可降低阿爾茨海默病、VaD和其他類型癡呆的風險。但在疫情期間不建議外出至公共場合或公共健身房等進行運動。居住小區(qū)如無確診和疑似新型冠狀病毒感染患者，可以在小區(qū)內(nèi)鍛煉，但是需要避免小團體聚眾鍛煉。有條件的患者可居家進行跑步機慢跑、打太極拳、瑜伽和健身操等，同時應注意開窗通風，室內(nèi)運動時不應佩戴口罩等，避免缺氧。對于行動及其不便的患者，長期臥床患者，可增加其被動活動，減少臥床時間，建議每天進行日曬10～30 min，推薦日曬時間為上午9～10點和下午4～5點。

目前已有許多學者證實吸煙可以增加卒中的發(fā)病率，停止吸煙是否降低認知衰退的風險尚不明確，但是戒煙者的認知衰退風險比目前仍吸煙者要低，建議患者戒煙。

4.1.2 血管危險因素的控制 一些大數(shù)據(jù)和計算機模型分析估計，控制好7個重要危險因素(肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、抽煙、低教育水平和心血管病)，有望減少全球1/3的癡呆發(fā)生，尤其是VaD[20]。因此，目前VaD的主要治療策略包括對高血壓、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、血管動脈硬化、心臟疾病等引起認知功能減退的危險因素進行積極控制。

高血壓是 VaD發(fā)生及發(fā)展的重要危險因素，將血壓控制在正常范圍，有助于降低腦血管事件的發(fā)生風險，避免認知功能減退，從而預防 VaD。在目前疫情防控形勢嚴峻的情況下，有以下建議供參考，首先切忌暴飲暴食、高鹽高脂飲食，在控制體重的同時戒煙戒酒、規(guī)律作息，保證充足睡眠，定時監(jiān)測血壓；其次，按時規(guī)律服藥，切不可因取藥困難自行減藥或停藥；最后要注意盡量減少醫(yī)院就診頻率。若出現(xiàn)血壓過低或難以控制的高血壓(收縮壓≥180 mmHg 和/或舒張壓≥120 mmHg時)，可于醫(yī)院急診就醫(yī)。糖尿病是腦血管病的獨立危險因素，可增加認知功能減退的風險，因此積極控制血糖顯得尤為重要。在疫情防控下，要注意合理膳食，以低升糖指數(shù)食物為主，例如全麥面包、粗糧、雜糧代替部分米面，適當進食新鮮水果；保證每日有足夠運動，密切監(jiān)測血糖，堅持按醫(yī)囑規(guī)范用藥，可就近于社區(qū)衛(wèi)生服用中心配藥，切勿隨便停藥。

4.2 對于照料者進行網(wǎng)絡培訓 VaD患者的認知功能及生活能力低下，主要依賴于照料者生活，在疫情防控期間加強對照料者的管理可以有效降低VaD感染2019-nCoV的風險。目前我國正處于疫情防治的關鍵時期，為減少人群流動及聚集，此時對于照料者的培訓應采取個體教育和遠程教育，利用手機或互聯(lián)網(wǎng)傳播對照料者進行健康教育及防止新型冠狀病毒傳播的相關資訊。確保照料者可幫助患者遵循醫(yī)務人員的藥物和治療指示。確保能協(xié)助患者進行一般生活方式的改善。確保幫助患者獲得居家基本需求。應限制沒有必要的客人到家里來。避免患者與免疫系統(tǒng)受損或有慢性健康疾病的人員接近。這些人員包括患慢性心臟病、肺病或腎臟疾病、及糖尿病的患者。確保家里的間通風良好，在天氣允許的情況下，打開窗戶。對于觸摸或接觸患者的體液和/或分泌物(如汗液、唾液、痰液、鼻粘液、嘔吐物、尿液或腹瀉物)時，應佩戴一次性手套，用肥皂和流動水徹底清洗雙手至少15 s。監(jiān)測患者的癥狀，注意有無咳嗽、呼吸短促或呼吸困難、畏寒、腹瀉、惡心/嘔吐和流鼻涕，應每日定時行體溫監(jiān)測2次。

4.3 改善認知功能障礙相關藥物的管理 藥物治療的主要目的是預防認知功能減退，改善認知和行為癥狀，提高日常生活能力。但目前對于VaD尚無有效的藥物治療，現(xiàn)已有一些臨床試驗顯示了膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊)和NMDA受體拮抗劑(美金剛)對VaD的認知功能可能有改善作用。對伴有VaD的新冠肺炎或疑似患者，由于患者基礎用藥多，需注意藥物間的相互作用，警惕藥物的毒副作用及不良反應，定期檢查肝腎功能情況，評估藥物治療的獲益，選擇合理的抗病毒方案，不建議同時使用3 種以上抗病毒藥物[3]。

4.4 VaD的精神癥狀治療 部分VaD患者存在精神行為癥狀，可出現(xiàn)焦慮、悲傷、絕望、安全感下降等情緒。由于目前新型冠狀病毒傳播能力強，速度快，范圍廣，尚無特效抗病毒藥物，正常社會生活受影響等等現(xiàn)狀，造成了患者及照料者的恐懼，加重了精神行為癥狀，影響自身免疫更易感染病毒。甚至產(chǎn)生無助盲從等心態(tài)而被不科學的言論誘導，不能配合正常醫(yī)療，危害自身安全或產(chǎn)生過激行為危害社會安全，為疫情防控工作增加難度。因此，在新冠肺炎蔓延的快速時期，應更加注重此類患者的精神問題?？咕癫∷幙赡茉黾哟x綜合征和死亡的風險，盡量采取非藥物治療，給予適當?shù)男睦碇委?，鼓勵家庭成員和社區(qū)周圍人員多關心患者的生活狀況，提供緩解焦慮和恐慌的方法、應對長時間居家和孤獨感的策略，讓患者適應當下的生活方式，讓患者感受到家庭及社會的關懷與認同。另外，對于極為嚴重的癡呆患者，建議組織包括護理、神經(jīng)科、精神科和物理治療等專業(yè)醫(yī)師在內(nèi)的多學科團隊開展網(wǎng)絡綜合管理。

目前我國正值新冠肺炎防控的關鍵時期，要充分認清當前形勢，提高對此病的認識，加強對VaD患者的防治，減少VaD患者的感染率，使患者最大限度地得以恢復，重建功能，減輕家庭和社會的負擔，為防止疫情的傳播發(fā)揮應有的作用。